TÓM TẮT
Hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu hiện
Cơ chế bệnh sinh – Sự thiếu hụt isoenzyme 11-beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2 (11-beta-HSD2) do bẩm sinh (hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu hiện [AME]) hoặc mắc phải (do tiêu thụ cam thảo mạn tính hoặc điều trị bằng thuốc kháng nấm nhóm triazole) dẫn đến việc không chuyển hóa được cortisol thành cortisone tại các vị trí gắn aldosterone, chẳng hạn như ở các ống góp vỏ thận. Cortisol gắn kết mạnh với thụ thể mineralocorticoid tại thận; nếu không có sự chuyển hóa bình thường sang cortisone, nồng độ cortisol bình thường cũng có thể gây ra tình trạng dư thừa mineralocorticoid. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Cortisol cũng có thể góp phần gây dư thừa mineralocorticoid trong hội chứng Cushing thông qua nhiều cơ chế khác nhau do giải phóng ACTH lạc chỗ. (Xem ‘Hội chứng ACTH lạc chỗ’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Tình trạng dư thừa hoạt tính mineralocorticoid dẫn đến trực tiếp việc giữ natri, tăng huyết áp, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa, hoạt độ renin huyết tương thấp và nồng độ aldosterone huyết tương thấp (ngược lại với cường aldosterone nguyên phát). Ngoài ra, hội chứng AME là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, đặc trưng bởi trọng lượng khi sinh thấp, chậm lớn, yếu cơ và tăng huyết áp nghiêm trọng ở trẻ nhỏ, thường kèm theo tăng calci niệu, vôi hóa thận, đa niệu do kháng arginine vasopressin liên quan đến hạ kali máu (trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận) và suy thận. (Xem ‘Hội chứng dư thừa mineralocorticoid biểu hiện’ ở dưới.)
Chẩn đoán
- Chẩn đoán các rối loạn này chủ yếu dựa vào tiền sử, đặc điểm lâm sàng và các bất thường sinh hóa liên quan, bao gồm hoạt độ renin huyết tương và nồng độ aldosterone thấp. Nếu không có tiền sử tiêu thụ cam thảo mạn tính hoặc điều trị bằng thuốc kháng nấm nhóm triazole, chúng tôi đề xuất thu thập nước tiểu 24 giờ để đo cortisol tự do và cortisone tự do trong nước tiểu, sau đó xác định tỷ lệ giữa hai chất này (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới). Chẩn đoán ACTH lạc chỗ được đặc trưng bởi sự tăng vọt lượng cortisol tự do bài tiết trong nước tiểu 24 giờ và nồng độ ACTH huyết thanh tăng cao.
Điều trị
- Đối với trường hợp do tiêu thụ cam thảo, liệu pháp đơn giản là ngừng sử dụng cam thảo (hoặc các nguồn chứa acid glycyrrhetinic khác). Đối với trường hợp điều trị bằng thuốc kháng nấm nhóm triazole, việc thay thế bằng fluconazole, isavuconazole hoặc voriconazole sẽ giúp các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng biến mất. Việc điều trị hội chứng Cushing được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về điều trị hội chứng Cushing”.)
- Hiện chưa xác định được liệu pháp tối ưu cho hội chứng AME. Chúng tôi đề xuất tiếp cận theo hướng sau (xem ‘Điều trị’ ở dưới):
- Bù kali nếu cần thiết cho tình trạng hạ kali máu. Có thể ngừng bù kali sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc đối kháng mineralocorticoid. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và điều trị hạ kali máu ở người lớn”.)
- Chúng tôi đề xuất đối kháng tác dụng của mineralocorticoid bằng amiloride hoặc eplerenone (Khuyến cáo 2B).
- Đối với bệnh nhân có tình trạng tăng calci niệu hoặc vôi hóa thận, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide (Khuyến cáo 2B).
- Chúng tôi đề xuất sử dụng dexamethasone để ức chế ACTH và giảm sản xuất cortisol nội sinh chỉ khi việc đối kháng mineralocorticoid không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp được (Khuyến cáo 2B).
- Mục tiêu cuối cùng của điều trị vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng bình thường hóa nồng độ kali huyết tương và bình thường hóa hoạt độ renin huyết tương (ví dụ: >1 ng/mL/giờ) là các mục tiêu điều trị hợp lý. Các mục tiêu tương tự cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân cường aldosterone nguyên phát đang được điều trị nội khoa. (Xem “Điều trị cường aldosterone nguyên phát”.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
