TÓM TẮT
- Cơ chế bệnh sinh: Nhiễm trùng ổ bụng thường phát sinh sau khi hàng rào bảo vệ niêm mạc bình thường bị tổn thương, tạo điều kiện cho hệ vi khuẩn đường ruột xâm nhập vào khoang bụng.
- Vi sinh học: Các vi khuẩn chủ yếu liên quan bao gồm vi khuẩn coliform (ví dụ: Escherichia, các loài Klebsiella, các loài Proteus, các loài Enterobacter), liên cầu khuẩn và vi khuẩn kỵ khí. Mặc dù enterococcus thường được phân lập, nhưng ý nghĩa lâm sàng của chúng thường chỉ giới hạn trong các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế. (Xem ‘Vi sinh học’ ở dưới.)
- Tầm quan trọng của can thiệp ngoại khoa hoặc dẫn lưu qua da: Các thủ thuật này thường đóng vai trò then chốt trong xử trí nhiễm trùng ổ bụng (ngoại trừ viêm phúc mạc tự phát), do hầu hết các thất bại trong điều trị lâm sàng đều do không kiểm soát được nguồn nhiễm. Cần lấy bệnh phẩm trong quá trình thực hiện thủ thuật để làm nhuộm soi và nuôi cấy vi sinh. (Xem ‘Kiểm soát nguồn nhiễm và dẫn lưu’ ở dưới.)
Việc xử trí ngoại khoa các tình trạng trong ổ bụng được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Xử trí viêm ruột thừa cấp ở người lớn”, “Viêm đường mật cấp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”, phần ‘Dẫn lưu đường mật’, “Điều trị viêm túi mật do sỏi cấp tính”, “Viêm túi mật không do sỏi”, phần ‘Xử trí’, “Viêm túi thừa đại tràng cấp: Xử trí ngoại khoa”, và “Tổng quan về thủng đường tiêu hóa”, phần ‘Xử trí triệt để’.)
Liệu pháp kháng sinh
Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
– Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch cần được điều trị kháng sinh kinh nghiệm càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là sau khi đã lấy mẫu cấy máu và nước tiểu. Đối với bệnh nhân không trong tình trạng nguy kịch, việc điều trị kháng sinh nên được trì hoãn cho đến sau khi lấy được mẫu nuôi cấy từ vị trí nhiễm trùng.
Nhiễm trùng cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình, không có yếu tố nguy cơ kháng thuốc hoặc tiên lượng xấu (bảng 2) – Kháng sinh cho các nhiễm trùng này cần bao phủ liên cầu khuẩn đường ruột, các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae không kháng thuốc và vi khuẩn kỵ khí (bảng 3). Ví dụ về các tình trạng nhiễm trùng thuộc nhóm này bao gồm thủng ruột thừa hoặc áp xe ruột thừa. (Xem ‘Nhiễm trùng cộng đồng nguy cơ thấp’ ở dưới.)
Nhiễm trùng cộng đồng mức độ nặng hoặc nhiễm trùng ở bệnh nhân có nguy cơ cao kháng thuốc hoặc tiên lượng xấu (bảng 2) – Đối với các nhiễm trùng này, chúng tôi thường chỉ định kháng sinh bao phủ Pseudomonas aeruginosa, họ Enterobacteriaceae, liên cầu khuẩn đường ruột và vi khuẩn kỵ khí (bảng 4). Việc bao phủ bằng kháng nấm kinh nghiệm thường không bắt buộc, nhưng có thể cân nhắc cho một số bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân nguy kịch có nguồn nhiễm từ đường tiêu hóa trên). (Xem ‘Nhiễm trùng cộng đồng nguy cơ cao’ ở dưới.)
Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế – Đối với các nhiễm trùng này, chúng tôi thường chỉ định kháng sinh bao phủ P. aeruginosa, các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae kháng thuốc, liên cầu khuẩn, enterococcus và vi khuẩn kỵ khí (bảng 5). Việc sử dụng kháng nấm kinh nghiệm là hợp lý đối với bệnh nhân thủng đường tiêu hóa trên, thủng ruột tái diễn, viêm tụy đã được xử trí ngoại khoa, nhiễm Candida spp mức độ nặng, hoặc có bằng chứng vi sinh về nấm men trong bệnh phẩm ổ bụng. (Xem ‘Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế’ ở dưới.)
Lựa chọn kháng sinh trúng đích – Tùy thuộc vào kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, có thể cần điều chỉnh kháng sinh. Bất kể kết quả nuôi cấy như thế nào, việc bao phủ các vi khuẩn họ Enterobacteriaceae và vi khuẩn kỵ khí thường được duy trì trong suốt thời gian điều trị, ngay cả khi không tìm thấy chúng trong kết quả nuôi cấy. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh trúng đích’ ở dưới.)
Các mẫu cấy từ ống dẫn lưu đặt lâu ngày thường phản ánh sự cư trú của vi khuẩn hơn là các tác nhân gây bệnh có ý nghĩa lâm sàng. (Xem ‘Các nguyên tắc chung trong lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
Thời gian điều trị kháng sinh – Đối với bệnh nhân đã kiểm soát được nguồn nhiễm đầy đủ, chúng tôi đề nghị giới hạn thời gian điều trị kháng sinh từ bốn đến năm ngày (Khuyến cáo 2B). Thời gian điều trị dài hơn thường phù hợp nếu việc kiểm soát nguồn nhiễm chưa triệt để hoặc chưa chắc chắn. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
