TÓM TẮT
Sinh bệnh học và dịch tễ học – Viêm túi mật không sỏi là một bệnh lý viêm hoại tử cấp tính của túi mật với cơ chế bệnh sinh đa yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu cục bộ và ứ mật. Bệnh chiếm khoảng 10% tổng số các trường hợp viêm túi mật cấp, thường đi kèm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao. Viêm túi mật không sỏi điển hình gặp ở những bệnh nhân nặng trong tình trạng nguy kịch, nhưng cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân ngoại trú có các yếu tố nguy cơ (bảng 1). (Xem ‘Sinh bệnh học’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng bao gồm sốt, đau hạ sườn phải, buồn nôn và nôn. Dấu hiệu thực thể ghi nhận ấn đau hạ sườn phải, dấu hiệu Murphy dương tính hoặc vàng da. Kết quả xét nghiệm cho thấy tăng bạch cầu, tăng men gan (aminotransferase), tăng phosphatase kiềm và tăng bilirubin trực tiếp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Nghi ngờ lâm sàng – Cần nghi ngờ viêm túi mật không sỏi ở những bệnh nhân nặng có tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc vàng da không rõ nguyên nhân, và ở những bệnh nhân vàng da sau phẫu thuật không giải thích được. Bệnh cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng đau hạ sườn phải hoặc sốt mà không có bệnh lý liên quan đến sỏi mật hoặc các chẩn đoán giải thích khác. (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)
Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh – Chúng tôi lựa chọn siêu âm bụng là xét nghiệm đầu tay cho những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi mật không sỏi. Trong trường hợp chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau siêu âm hoặc lo ngại về các bệnh lý vùng bụng chậu khác trong bối cảnh bệnh lý cấp tính, chúng tôi sẽ chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng/chậu có tiêm thuốc cản quang. Đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định nhưng vẫn nghi ngờ cao viêm túi mật không sỏi sau khi siêu âm và CT bụng không cho kết quả chẩn đoán, chúng tôi sẽ thực hiện xạ hình HIDA (hepatic iminodiacetic acid). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Chẩn đoán viêm túi mật không sỏi cấp dựa trên tổ hợp các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, kết hợp với các phát hiện hình ảnh hỗ trợ và loại trừ các chẩn đoán thay thế. Chẩn đoán thường được xác lập khi bệnh nhân hội đủ các điều kiện sau (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):
- Sốt, đau bụng, tăng bạch cầu và/hoặc tăng men gan
- Có các yếu tố nguy cơ của viêm túi mật không sỏi cấp (bảng 1)
- Đặc điểm hình ảnh học gợi ý viêm túi mật không sỏi
- Không có bằng chứng về các bệnh lý khác có thể giải thích cho các phát hiện lâm sàng và hình ảnh học
Điều trị – Quản lý viêm túi mật không sỏi cấp bắt đầu bằng hồi sức, điều trị hỗ trợ (do bệnh nhân thường có nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm) và sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân có viêm túi mật biến chứng hoặc viêm túi mật không biến chứng kháng trị với kháng sinh sẽ cần can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật (sơ đồ 2).
Điều trị hỗ trợ – Bệnh nhân viêm túi mật không sỏi cần được hỗ trợ bằng dịch truyền tĩnh mạch, điều chỉnh rối loạn điện giải, cho hệ tiêu hóa nghỉ ngơi và kiểm soát đau. (Xem ‘Điều trị hỗ trợ’ ở dưới.)
Kháng sinh – Đối với hầu hết bệnh nhân viêm túi mật không sỏi cấp, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh (Khuyến cáo 1B). Nhiễm trùng thứ phát thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng. Liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu ngay sau khi cấy máu, và việc lựa chọn thuốc cần cân nhắc giữa nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế hay nhiễm trùng mắc phải từ cộng đồng, các yếu tố nguy cơ cá nhân đối với vi khuẩn kháng thuốc và nguy cơ xảy ra các kết cục bất lợi (xem ‘Kháng sinh’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp liên quan đến chăm sóc y tế (bảng 4).
- Đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp do cộng đồng có nguy cơ cao (bảng 5).
- Đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp do cộng đồng có nguy cơ thấp (bảng 6).
Can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật – Điều trị túi mật bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật bao gồm dẫn lưu túi mật (qua da hoặc nội soi) hoặc phẫu thuật cắt túi mật (mở hoặc nội soi). Một trong hai phương pháp này là bắt buộc đối với bệnh nhân viêm túi mật có biến chứng hoặc viêm túi mật không biến chứng kháng trị với kháng sinh (xem ‘Can thiệp thủ thuật/phẫu thuật’ ở dưới):
- Bệnh nhân viêm túi mật có biến chứng – Những bệnh nhân viêm túi mật có biến chứng (ví dụ: hoại tử túi mật, viêm túi mật sinh hơi, thủng túi mật), khi mà tính toàn vẹn của túi mật bị tổn thương hoặc bị đe dọa, chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật.
- Bệnh nhân viêm túi mật không biến chứng – Bệnh nhân viêm túi mật không sỏi không biến chứng không cải thiện lâm sàng sau 24 đến 48 giờ điều trị hỗ trợ và dùng kháng sinh sẽ cần can thiệp thủ thuật/phẫu thuật. Những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật (ví dụ: bệnh nhân nặng) nên được điều trị bằng dẫn lưu túi mật, trong khi những bệnh nhân có thể phẫu thuật có thể lựa chọn giữa dẫn lưu túi mật hoặc phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
Chăm sóc theo dõi sau dẫn lưu túi mật – Khi đợt viêm túi mật không sỏi đã ổn định, những bệnh nhân được điều trị bằng dẫn lưu túi mật nên được chụp kiểm túi mật (tube study) để đánh giá độ thông thoáng của ống túi mật. Nếu ống túi mật bị tắc, nên thực hiện phẫu thuật cắt túi mật chương trình cho những bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật. Nếu ống túi mật thông suốt, thông thường không cần phẫu thuật cắt túi mật giai đoạn sau, và ống dẫn lưu túi mật có thể được rút ra khi lượng dịch dẫn lưu còn rất ít. (Xem ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)
Tiên lượng – Viêm túi mật không sỏi có tỷ lệ tử vong cao do nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào các bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa đi kèm và tốc độ chẩn đoán. Nguy cơ tái phát viêm túi mật dường như thấp ở những bệnh nhân được điều trị dẫn lưu túi mật. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
