Hướng dẫn lâm sàng

Tìm theo chuyên khoa

Gây mê trong phẫu thuật hở động mạch chủ ngực xuống

Cập nhật lần cuối vào

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Đánh giá tiền mê

  • Đánh giá nguy cơ
    • Các nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và đặc thù thủ thuật bao gồm thiếu máu cục bộ tủy sống gây liệt hoặc yếu nửa dưới chi, các biến cố tim mạch (ví dụ: đột quỵ, nhồi máu cơ tim, tử vong) và rối loạn chức năng thận. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ’ ở dưới.)
  • Xem xét kế hoạch phẫu thuật
    • Các biện pháp can thiệp dự kiến nhằm bảo vệ tủy sống và các cơ quan khác (ví dụ: sử dụng kỹ thuật chuyển máu qua máy tim phổi nhân tạo một phần bên trái, hạ thân nhiệt toàn thân, hoặc đặt catheter trong khoang dưới nhện để theo dõi áp lực dịch não tủy [DNT] kết hợp dẫn lưu DNT để hạ áp lực này) sẽ được thảo luận với nhóm phẫu thuật. (Xem ‘Xem xét kế hoạch phẫu thuật’ ở dưới.)
  • Xem xét các xét nghiệm tiền phẫu
    • Thông thường, cần thực hiện định nhóm và hòa hợp máu cho 6 đơn vị hồng cầu (RBC), 6 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh và 1 đơn vị tiểu cầu; các chế phẩm máu này cần phải sẵn sàng trước khi rạch da phẫu thuật. (Xem ‘Xem xét các xét nghiệm tiền phẫu’ ở dưới.)

Theo dõi

  • Theo dõi tiêu chuẩn và nhiệt độ
    • Ngoài các thiết bị theo dõi tiêu chuẩn, nhiệt độ qua đầu dò hầu miệng và catheter bàng quang cần được theo dõi liên tục để xác định nhiệt độ phần trên và phần dưới cơ thể. (Xem ‘Theo dõi tiêu chuẩn’ và ‘Theo dõi nhiệt độ’ ở dưới.)
  • Theo dõi tim mạch
    • Các thiết bị này thường bao gồm (xem ‘Theo dõi tim mạch’ ở dưới):
      • Theo dõi liên tục huyết áp động mạch trung bình (MAP) qua đường động mạch: Catheter được đặt ở động mạch quay phải để theo dõi MAP đoạn gần vị trí phẫu thuật động mạch chủ ngực, và ở động mạch đùi để theo dõi MAP đoạn xa vị trí phẫu thuật.
      • Catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC): Việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm bằng catheter lòng lớn là cần thiết để truyền dịch và máu, truyền thuốc vận mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
      • Siêu âm tim qua thực quản (TEE): Chúng tôi sử dụng TEE để theo dõi chức năng tim và tình trạng thể tích nội mạch, cũng như xác định nguyên nhân gây mất ổn định huyết động nghiêm trọng (ví dụ: trong giai đoạn kẹp và tháo kẹp động mạch chủ), như đã thảo luận riêng biệt. (Xem “Siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật không tim” và “Gây mê trong phẫu thuật động mạch chủ bụng hở”, mục ‘Quản lý huyết động’.)
      • Catheter động mạch phổi (PAC): Một PAC được đặt ở những bệnh nhân có suy tim có triệu chứng hoặc tăng áp phổi.
  • Theo dõi thần kinh để phát hiện thiếu máu cục bộ tủy sống
  • Áp lực DNT
    • Một catheter đặt trong khoang dưới nhện có thể được chèn ở mức thắt lưng, với kế hoạch dẫn lưu DNT để hạ áp lực DNT khi xuất hiện dấu hiệu thiếu máu cục bộ tủy sống. (Xem ‘Theo dõi áp lực dịch não tủy’ ở dưới.)
  • Đo độ bão hòa oxy não

Kỹ thuật gây mê (Xem ‘Kỹ thuật gây mê’ ở dưới.)

Quản lý huyết động

  • Duy trì MAP đoạn gần
    • Chúng tôi đề nghị duy trì MAP từ 80 đến 100 mmHg trong thời gian kẹp động mạch chủ như một chiến lược để dự phòng và xử trí thiếu máu cục bộ tủy sống (Khuyến cáo 2C) (phác đồ 1). Nếu CVP $\ge$ áp lực DNT, nên ưu tiên sử dụng liệu pháp thuốc vận mạch thay vì bù dịch. Việc tăng thêm huyết áp theo từng bước 5 mmHg lên đến 110 mmHg có thể là cần thiết để điều trị tình trạng thiếu máu cục bộ tủy sống dai dẳng. (Xem ‘Kiểm soát huyết áp động mạch chủ’ ở dưới.)
  • Quản lý kẹp và tháo kẹp động mạch chủ (xem ‘Quản lý kẹp và tháo kẹp động mạch chủ’ ở dưới):
    • Việc kẹp động mạch chủ gây ra sự gia tăng đột ngột và lớn của hậu gánh tâm thu thất trái (LV), có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim và/hoặc suy thất trái kèm theo mất ổn định huyết động (hình 9).
    • Việc tháo kẹp động mạch chủ dẫn đến giảm đột ngột sức cản mạch hệ thống (SVR), giảm tiền gánh và gây hạ huyết áp (hình 10) 64. Ngoài ra, tình trạng toan chuyển hóa và hiện tượng rửa trôi các mô cơ bị thiếu máu có thể dẫn đến tăng kali máu, loạn nhịp ác tính và ngừng tim.
  • Dẫn lưu áp lực DNT

Chiến lược dự phòng thiếu máu thận

Quản lý kháng đông, chảy máu và cầm máu (xem ‘Quản lý kháng đông, chảy máu và cầm máu’ ở dưới):

  • Heparin không phân đoạn được sử dụng để kháng đông toàn thân trước khi kẹp động mạch chủ. Phác đồ tiêu chuẩn của chúng tôi đối với kỹ thuật chuyển máu qua máy tim phổi nhân tạo một phần bên trái bao gồm liều heparin nhằm đạt mục tiêu thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) khoảng 250 giây. Sau khi hoàn tất sửa chữa, tác dụng của heparin được đảo ngược bằng protamine để đạt được sự cầm máu.
  • Liệu pháp chống sợi huyết dự phòng có thể được lựa chọn dựa trên phác đồ của từng cơ sở, như đã thảo luận trong chủ đề riêng biệt. (Xem “Sử dụng các thuốc chống sợi huyết trong phẫu thuật”.)
  • Hồng cầu tự thân (đã thu hồi) hoặc hồng cầu đồng loài được truyền khi cần thiết để duy trì nồng độ hemoglobin $\ge$ 8 g/dL. Chúng tôi sử dụng các xét nghiệm độ nhớt đàn hồi tại chỗ để hướng dẫn quyết định truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu hoặc cô đặc fibrinogen. Chi tiết được thảo luận riêng biệt. (Xem “Truyền máu và sử dụng các yếu tố đông máu trong phẫu thuật”.)

Quản lý hậu phẫu (xem ‘Quản lý hậu phẫu sớm’ ở dưới):

  • Theo dõi và quản lý liệt nửa dưới muộn
    • Việc theo dõi hậu phẫu và xử trí khẩn cấp tình trạng thiếu máu cục bộ tủy sống (SCI) biểu hiện dưới dạng liệt hoặc yếu nửa dưới muộn được thảo luận trong một chủ đề riêng biệt (phác đồ 2).
  • Quản lý đau hậu phẫu
    • Các liệu pháp giảm đau đa phương thức bao gồm giảm đau vùng (ví dụ: phong bế cạnh sống hai bên, hoặc phong bế cơ răng trước (hình 1), phong bế cơ dựng sống (hình 11), phong bế thần kinh ngực (hình 1), hoặc phong bế thần kinh liên sườn (hình 12, hình 13 và hình 2)), giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển qua đường tĩnh mạch (PCA) bằng opioid, và các thuốc giảm đau không thuộc nhóm opioid (ví dụ: acetaminophen, dexmedetomidine, ketamine).

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Gói truy cập
Đăng nhập
Đăng ký
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa