Thông khí một phổi trong phẫu thuật

TÓM TẮT

Chỉ định OLV

Thông khí một phổi (OLV) là kỹ thuật thông khí một lá phổi trong khi để lá phổi còn lại xẹp xuống. Các chỉ định của OLV bao gồm (xem ‘Chỉ định’ ở dưới):

• Bộc lộ phẫu trường trong phẫu thuật lồng ngực
• Cách ly một lá phổi để điều trị các bệnh lý phổi

Chống chỉ định của OLV

Chống chỉ định bao gồm việc bệnh nhân đang phụ thuộc vào thông khí cơ học hai phổi, hoặc có các khối u trong lòng đường thở gây cản trở tiếp cận cây phế quản. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Sinh lý học của OLV

Các thay đổi sinh lý do thông khí không đồng đều giữa hai lá phổi bao gồm mất cân xứng thông khí/tưới máu (V/Q) và co mạch phổi do thiếu oxy. (Xem ‘Sinh lý học’ ở dưới.)

Làm xẹp phổi không thông khí

Sau khi đặt thiết bị cách ly phổi, có thể thực hiện một hoặc nhiều thủ thuật để làm xẹp nhanh lá phổi không thông khí nhằm cải thiện khả năng bộc lộ phẫu trường (bảng 1). (Xem ‘Cải thiện việc làm xẹp phổi không thông khí’ ở dưới.)

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Trong quá trình OLV, thông khí bảo vệ giúp giảm thiểu tổn thương phổi trong khi vẫn duy trì được oxy hóa máu. Chúng tôi đề xuất sử dụng phối hợp các chiến lược thông khí sau cho lá phổi được thông khí (Khuyến cáo 2C) (xem ‘Các chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong OLV’ ở dưới):

• Thông khí thể tích lưu thông (TV) thấp (4 đến 6 mL/kg)
• Tăng CO2 máu cho phép (permissive hypercapnia) thường được dung nạp tốt ở hầu hết bệnh nhân và có thể có lợi trong OLV. Tuy nhiên, bệnh nhân có bệnh lý phổi sẵn có mức độ nặng có thể xuất hiện khoảng chênh lệch lớn giữa áp suất riêng phần oxy động mạch (PaO₂) và nồng độ CO₂ cuối kỳ thở ra (ETCO₂) trong quá trình OLV. Cần thực hiện khí máu động mạch ngay khi bắt đầu OLV.
• Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP; 5 đến 10 cmH₂O), ngoại trừ bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn nặng
• Giới hạn áp lực đường thở (áp lực plateau < 30 cmH₂O), hoặc sử dụng thông khí kiểm soát áp lực
• Giảm phân suất oxy hít vào (FiO₂), điều chỉnh theo nhu cầu để duy trì độ bão hòa oxy > 90%

Xử trí giảm oxy máu trong OLV

Tăng FiO₂ lên 100%. Nếu không hiệu quả, tạm thời chuyển sang thông khí hai phổi để đưa độ bão hòa oxy lên > 90%, sau đó thực hiện các thủ thuật được mô tả trong bảng (bảng 2). (Xem ‘Điều trị giảm oxy máu’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc mê

Quyết định sử dụng thuốc mê đường hô hấp và/hoặc thuốc mê đường tĩnh mạch nên dựa trên các cân nhắc tiêu chuẩn không liên quan đến OLV. (Xem ‘Lựa chọn thuốc mê’ ở dưới.)

Làm nở lại phổi không thông khí

Việc làm nở lại là cần thiết để tái trương nở các vùng phổi bị xẹp và phát hiện rò rỉ khí phế quản. Điều này được thực hiện bằng cách duy trì mức áp lực đường thở dương thấp (ví dụ: 20 đến 30 cmH₂O trong 10 đến 15 giây), có thể lặp lại để tối ưu hóa việc huy động mô phổi. Cần tránh các mức áp lực cao (> 30 cmH₂O) do nguy cơ làm trầm trọng thêm tổn thương phổi cấp hoặc tạo ra các lỗ rò khí mới sau phẫu thuật cắt phổi. (Xem ‘Làm nở lại phổi không thông khí’ ở dưới.)