TÓM TẮT
Phân tầng nguy cơ và lựa chọn điều trị
Giai đoạn lâm sàng dựa trên thăm khám trực tràng bằng tay bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm, nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) huyết thanh, điểm Gleason/nhóm độ trên sinh thiết ban đầu, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và mức độ tổn thương ung thư trong các lõi sinh thiết cho phép phân loại nam giới mắc bệnh thành các nhóm nguy cơ lâm sàng dựa trên khối u nguyên phát, theo định nghĩa của Mạng lưới Ung thư Toàn quốc Hoa Kỳ (NCCN) (bảng 1). (Xem ‘Phân tầng nguy cơ và lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu’ ở dưới).
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (xạ hình xương bằng đồng vị phóng xạ, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và tiểu khung, chụp cộng hưởng từ tuyến tiền liệt) và chụp cắt lớp phát xạ positron được sử dụng có chọn lọc nhằm đánh giá tình trạng xâm lấn vỏ bao tuyến tiền liệt, di căn hạch vùng hoặc di căn xa, tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng ban đầu và ước lượng mức độ nguy cơ.
Nhìn chung, theo dõi sát (active surveillance) là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ rất thấp hoặc nguy cơ thấp và có kỳ vọng sống còn hợp lý, mặc dù các phương pháp điều trị triệt căn có thể được cân nhắc cho một số ít bệnh nhân có nguy cơ thấp nhưng có xác suất tiến triển cao khi theo dõi sát. Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hơn và có kỳ vọng sống còn hợp lý, điều trị triệt căn bằng xạ trị ngoài (EBRT), có hoặc không kết hợp xạ trị áp sát (brachytherapy), hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn là những lựa chọn thích hợp.
Việc lựa chọn EBRT phần lớn phụ thuộc vào sở thích của bệnh nhân. Kết quả dài hạn với các kỹ thuật EBRT hiện đại sử dụng liều bức xạ cao và lập kế hoạch điều trị hình học phù hợp (conformal), kết hợp với liệu pháp ức chế Androgen (ADT) đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, cho thấy sự tương đồng với phương pháp cắt tuyến tiền liệt triệt căn. (Xem “Ung thư tiền liệt tuyến khu trú: Phân tầng nguy cơ và lựa chọn điều trị ban đầu”).
Nguyên tắc chung của xạ trị ngoài (EBRT)
Đối với tất cả bệnh nhân lựa chọn EBRT, việc điều trị nên được thực hiện bằng các kỹ thuật hình học phù hợp hiện đại (xem ‘Kỹ thuật xạ trị ngoài’ ở dưới):
- Chúng tôi đề xuất sử dụng xạ trị điều biến thể tích/liều (IMRT) nếu khả dụng, đặc biệt khi cân nhắc chiếu xạ hạch vùng chậu và ở những bệnh nhân đang điều trị xạ trị phân liều cao rút gọn (hypofractionated) hoặc siêu rút gọn (ultrahypofractionated) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Xạ trị điều biến thể tích’ ở dưới).
- Khi khả dụng, chúng tôi đề xuất sử dụng xạ trị có hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT) để xác định vị trí tuyến tiền liệt hàng ngày trước mỗi lần điều trị (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Lợi ích của xạ trị có hướng dẫn hình ảnh’ ở dưới).
- Đối với bệnh nhân lựa chọn xạ trị phân liều quy chuẩn, liều lượng nên từ 76 Gy trở lên, chia thành các phân liều hàng ngày từ 1,8 đến 2 Gy. (Xem ‘Liều lượng’ ở dưới).
- Đối với phần lớn bệnh nhân không cần xạ trị toàn bộ khung chậu để điều trị các hạch bạch huyết vùng chậu, chúng tôi đề xuất xạ trị phân liều trung bình rút gọn hơn là xạ trị phân liều quy chuẩn (Khuyến cáo 2B). Do nguy cơ độc tính có thể cao hơn khi áp dụng xạ trị phân liều rút gọn trong trường hợp vùng chiếu xạ bao gồm các hạch bạch huyết vùng chậu, chúng tôi ưu tiên sử dụng xạ trị phân liều quy chuẩn cho những bệnh nhân này. Một lựa chọn khác là sử dụng phân liều trung bình rút gọn để điều trị tuyến tiền liệt và phân liều quy chuẩn để điều trị các hạch bạch huyết vùng chậu. Cả hai cách tiếp cận này đều có thể chấp nhận được.
- Những bệnh nhân cân nhắc phương pháp xạ trị phân liều trung bình rút gọn nên được tư vấn về nguy cơ nhỏ có thể gia tăng về độc tính cấp tính trên đường tiêu hóa liên quan đến phương pháp này, cũng như dữ liệu sẵn có còn hạn chế vượt quá 5 năm từ hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên. Một số bệnh nhân đặt ưu tiên cao hơn cho việc giảm thiểu độc tính liên quan đến điều trị và không phiền lòng vì sự bất tiện của thời gian điều trị kéo dài có thể lựa chọn hợp lý phương pháp phân liều quy chuẩn thay vì xạ trị phân liều rút gọn.
- Phác đồ tối ưu cho điều trị phân liều rút gọn tuyến tiền liệt vẫn chưa được thiết lập hoàn toàn; một số phác đồ đã được công nhận, bao gồm 60 Gy trong 20 phân liều và 70 Gy trong 28 phân liều. (Xem ‘Phân chia liều trung bình’ ở dưới).
- Xạ trị định vị thân (SBRT; xạ trị siêu rút gọn – ultrahypofractionated RT) là một lựa chọn thay thế thích hợp cho xạ trị phân liều quy chuẩn đối với những bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp hoặc trung gian được lựa chọn kỹ lưỡng, không cần chiếu xạ hạch. Bệnh nhân có thể lựa chọn phương án này nếu họ coi trọng thời gian điều trị ngắn hơn và sẵn sàng chấp nhận mức độ độc tính có thể cao hơn, đặc biệt là trong ngắn hạn. Ngoài bối cảnh của một thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi không áp dụng SBRT cho bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ cao. (Xem ‘Xạ trị định vị thân (chia liều cực nhỏ)’ ở dưới).
- Vai trò của xạ trị chùm hạt (particle irradiation) như một phương pháp thay thế cho xạ trị ngoài vẫn chưa được thiết lập, và chúng tôi đề xuất không theo đuổi chiến lược này ngoài bối cảnh thử nghiệm lâm sàng (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chiếu xạ hạt’ ở dưới).
Các tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả của EBRT được đánh giá bằng tiêu chuẩn Phoenix, trong đó định nghĩa tái phát sinh hóa là sự gia tăng nồng độ PSA huyết thanh từ 2 ng/mL trở lên so với mức nồng độ đáy (nadir), bất kể bệnh nhân có hay không nhận liệu pháp ADT. Thời điểm thất bại điều trị được xác định là thời điểm ghi nhận mức tăng PSA từ 2 ng/mL trở lên. (Xem ‘Định nghĩa tái phát sinh hóa’ ở dưới).
Sinh thiết lại chỉ có chỉ định khi nồng độ PSA huyết thanh đang tăng dần và phương pháp điều trị tại chỗ tiếp theo đang được cân nhắc.
Biến chứng
- Các biến chứng thường gặp nhất do EBRT bao gồm biến chứng đường tiêu hóa (viêm trực tràng và viêm ruột do xạ trị), biến chứng đường tiết niệu (tiểu lắt nhắt, tiểu buốt và/hoặc tiểu gấp do viêm bàng quang, viêm niệu đạo hoặc cả hai), và rối loạn chức năng tình dục. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới).
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
