Ung thư tuyến tiền liệt khu trú: Phân tầng nguy cơ và lựa chọn điều trị ban đầu

TÓM TẮT

Phân tầng nguy cơ

Nhằm mục đích lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt sẽ được phân tầng nguy cơ dựa trên thăm khám trực tràng bằng tay (DRE), nồng độ PSA huyết thanh, sinh thiết tuyến tiền liệt và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Trong một số trường hợp, việc đánh giá các đột biến dòng mầm (germline alterations) ở các gen sửa chữa tái tổ hợp tương đồng của DNA và các bộ phân loại biểu hiện gen dựa trên mô bệnh học cũng đóng góp hỗ trợ thêm.

Dựa trên các thông tin này, bệnh nhân có thể được chia thành nhiều nhóm khác nhau, đây là cơ sở để đưa ra các quyết định điều trị. Hiện có rất nhiều công cụ phân loại nguy cơ trước điều trị dành cho ung thư tuyến tiền liệt; chúng tôi áp dụng hệ thống phân tầng của Mạng lưới Ung thư Toàn quốc Hoa Kỳ (NCCN), được tóm tắt trong bảng ( bảng 1 ). (Xem ‘Phân tầng nguy cơ’ phía trên).

Cách tiếp cận điều trị theo phân tầng nguy cơ

• Quyết định điều trị dựa trên sự thống nhất giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng có thể giúp lựa chọn phương pháp phù hợp nhất với các giá trị cá nhân của người bệnh, và điều này được khuyến nghị trong các hướng dẫn của các hội chuyên khoa. (Xem ‘Tầm quan trọng của việc ra quyết định chung’ phía trên).

Ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, nguy cơ rất thấp

• Theo dõi chủ động là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết nam giới mắc bệnh ở mức độ nguy cơ rất thấp, với điều kiện không có một số đặc điểm mô bệnh học nhất định (các vùng ung thư sàng hoặc ung thư trong ống tuyến) và bệnh nhân cảm thấy thoải mái với phương pháp theo dõi chủ động. Liệu pháp điều trị triệt căn tại chỗ (liệu pháp bức xạ [RT], cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn) có thể được cân nhắc chỉ định cho một số ít bệnh nhân có khả năng tiến triển cao khi theo dõi chủ động, và cho những người ưu tiên điều trị triệt căn ngay cả khi bệnh ở mức nguy cơ rất thấp. (Xem ‘Khu trú trên lâm sàng, nguy cơ rất thấp theo NCCN’ phía trên và “Tổng quan về ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng có nguy cơ thấp và rất thấp”, phần ‘Nguy cơ thấp’ ).

Ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, nguy cơ thấp

• Đối với nam giới mắc ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp và có kỳ vọng sống trên 10 năm, liệu pháp triệt căn (cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn, xạ trị áp sát, hoặc xạ trị ngoài) hay theo dõi chủ động đều là những lựa chọn thích hợp. Việc lựa chọn phương pháp cụ thể đòi hỏi phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp, sở thích cá nhân và các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân, cũng như đặc điểm mô học và hồ sơ biểu hiện gen của khối u. (Xem ‘Khu trú trên lâm sàng, nguy cơ thấp theo NCCN’ phía trên và “Tổng quan về ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng có nguy cơ thấp và rất thấp”, phần ‘Nguy cơ thấp’ ).

Ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, nguy cơ trung gian

• Bệnh nhân mắc bệnh ở mức độ nguy cơ trung gian được chia thành nhóm có tiên lượng thuận lợi và không thuận lợi dựa trên tỷ lệ phần trăm lõi sinh thiết dương tính và điểm Gleason hoặc nhóm độ mô học cụ thể ( bảng 1 ). (Xem ‘Bệnh nguy cơ trung bình thuận lợi so với không thuận lợi’ phía trên).
• Xạ trị (có hoặc không kết hợp với liệu pháp triệt tiêu androgen [ADT]) và cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn đều là những lựa chọn thích hợp cho nam giới mắc bệnh ở nhóm nguy cơ trung gian. Theo dõi chủ động là một lựa chọn cho những người có nhóm nguy cơ trung gian thuận lợi, nhưng bệnh nhân cần được thông báo rằng phương pháp này đi kèm với nguy cơ di căn cao hơn so với điều trị triệt căn. Các hồ sơ phân tử dựa trên mô có thể giúp cải thiện việc phân tầng nguy cơ. (Xem ‘Khu trú trên lâm sàng, nguy cơ trung bình theo NCCN’ phía trên và ‘Xét nghiệm sinh học phân tử trên mô’ phía trên).

Ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, nguy cơ cao

• Các lựa chọn điều trị chuẩn cho ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng, nguy cơ cao bao gồm xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị áp sát và liệu pháp ADT, hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn. Việc lựa chọn một phương pháp cụ thể đòi hỏi phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp, sở thích cá nhân, các bệnh lý đi kèm và kỳ vọng sống ước tính của người bệnh. (Xem ‘Khu trú trên lâm sàng, nguy cơ cao theo NCCN’ phía trên và “Xử trí ban đầu đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú tại chỗ có nguy cơ trung bình, cao và rất cao và những trường hợp có di căn hạch bạch huyết trên lâm sàng”, phần ‘Các lựa chọn đối với bệnh có nguy cơ cao và rất cao’ ).

Ung thư tuyến tiền liệt lan tại chỗ và nguy cơ rất cao

• Các khối u có xâm lấn túi tinh (T3b), u cố định (T4), hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận (T4), cũng như ung thư tuyến tiền liệt có mẫu Gleason nguyên phát là 5 hoặc có từ 4 lõi sinh thiết trở lên đạt nhóm độ 4 và 5 (điểm Gleason từ 8 đến 10) được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao.
• Các lựa chọn điều trị bao gồm xạ trị ngoài, có hoặc không kèm theo xạ trị áp sát, kết hợp liệu pháp ADT dài hạn, hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn. Đối với bệnh nhân thuộc nhóm độ mô học sinh thiết 5, chúng tôi ưu tiên chỉ định xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát và ADT hơn là phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn. (Xem ‘Tiến triển tại chỗ trên lâm sàng hoặc nguy cơ rất cao theo NCCN’ phía trên và “Xử trí ban đầu đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú tại chỗ có nguy cơ trung bình, cao và rất cao và những trường hợp có di căn hạch bạch huyết trên lâm sàng”, phần ‘Các lựa chọn đối với bệnh có nguy cơ cao và rất cao’ ).

Tổn thương hạch bạch huyết

• Bệnh nhân có hạch bạch huyết trên lâm sàng thường được điều trị bằng xạ trị triệt căn kết hợp ADT. Tuy nhiên, đối với nam giới trẻ tuổi mà nghi ngờ có sự lan rộng tối thiểu ở hạch vùng, phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn nằm trong chiến lược kết hợp bao gồm ADT và/hoặc xạ trị sau phẫu thuật là một lựa chọn khả thi. (Xem ‘Di căn hạch trên lâm sàng’ phía trên và “Xử trí ban đầu đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú tại chỗ có nguy cơ trung bình, cao và rất cao và những trường hợp có di căn hạch bạch huyết trên lâm sàng”, phần ‘Các lựa chọn đối với bệnh có nguy cơ cao và rất cao’ ).

Bệnh lý lan tràn (di căn)

• Cách tiếp cận ban đầu cho bệnh nhân di căn lan tràn (M1) thường tập trung vào liệu pháp ADT, có thể kết hợp thêm với docetaxel. (Xem ‘Di căn lan tràn’ phía trên và “Tổng quan về điều trị toàn thân đối với ung thư tuyến tiền liệt nhạy cảm với nội tiết tố tái phát hoặc di căn” ).

Ung thư tuyến tiền liệt độ mô học cao, PSA thấp

• Ung thư tuyến tiền liệt độ ác tính cao (điểm Gleason từ 8 đến 10) kèm theo nồng độ PSA thấp dường như tạo thành một phân nhóm riêng biệt nhưng ít gặp, bao gồm các biểu mô thần kinh nội tiết tuyến tiền liệt tế bào nhỏ và tế bào lớn. (Xem ‘Ung thư tiền liệt tuyến độ ác tính cao, PSA thấp’ phía trên).
• Đối với bệnh nhân bệnh khu trú, phác đồ điều trị tương tự như các bệnh nhân mắc bệnh nguy cơ cao hoặc nguy cơ rất cao khác. (Xem “Xử trí ban đầu đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú tại chỗ có nguy cơ trung bình, cao và rất cao và những trường hợp có di căn hạch bạch huyết trên lâm sàng”, phần ‘Các lựa chọn đối với bệnh có nguy cơ cao và rất cao’ ).
• Đối với bệnh nhân di căn, hóa trị có thể đóng một vai trò nhất định bằng cách sử dụng các phác đồ tương tự như điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào nhỏ giai đoạn lan rộng: Xử trí ban đầu”, phần ‘Điều trị ban đầu’ và “Hóa trị trong ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt bỏ tinh hoàn tiến triển”, phần ‘Các biến thể ung thư tuyến tiền liệt ác tính’ ).