TÓM TẮT
Định nghĩa – Trào ngược dạ dày thực quản (GER) và trớ là những hiện tượng cực kỳ phổ biến ở trẻ nhũ nhi và thường tự hết khi trẻ được một tuổi. Thuật ngữ bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) được sử dụng khi tình trạng trào ngược gây ra các hệ lụy bệnh lý, chẳng hạn như viêm thực quản, suy giảm dinh dưỡng hoặc các biến chứng hô hấp. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Dấu hiệu báo động – Những trẻ nhũ nhi trớ thường xuyên cần được đánh giá các dấu hiệu báo động gợi ý bệnh lý tiềm ẩn (bảng 1 và bảng 2). Trong hầu hết các trường hợp, việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và thăm khám lâm sàng là đủ để xác định các dấu hiệu này. Phân có lẫn máu là một dấu hiệu tương đối phổ biến và thường do không dung nạp protein sữa hoặc nứt kẽ hậu môn. Những trẻ này cũng có thể có trào ngược, nhưng nên được đánh giá và quản lý tương tự như các trẻ khác. (Xem ‘Các dấu hiệu gợi ý khả năng mắc GERD (trào ngược có biến chứng)’ ở dưới.)
Trào ngược không biến chứng (trẻ không có dấu hiệu báo động hoặc không có dấu hiệu của GERD bệnh lý) – Đối với trẻ trào ngược không có dấu hiệu báo động và bú tốt, không quấy khóc bất thường, chúng tôi đề nghị không sử dụng thuốc ức chế acid hoặc các loại thuốc khác (Khuyến cáo 2B). Ở những trẻ này, đây đơn thuần là tình trạng trào ngược sinh lý chứ không phải GERD; việc ức chế acid không mang lại lợi ích và điều trị kéo dài có tiềm ẩn nguy cơ gây hại. (Xem ‘Không có vai trò đối với hầu hết trẻ nhũ nhi’ ở dưới.)
Giáo dục và trấn an mà không cần can thiệp đặc hiệu thường là đủ đối với trẻ trào ngược không biến chứng. Việc hướng dẫn cho cha mẹ/người chăm sóc bao gồm khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ nếu có thể, tránh khói thuốc lá và tránh cho trẻ ăn quá no. (Xem ‘Các biện pháp áp dụng cho mọi trẻ nhũ nhi’ ở dưới.)
Nếu các triệu chứng trào ngược gây khó khăn cho gia đình, có thể cân nhắc thử một hoặc nhiều biện pháp bảo tồn dùng trong quản lý GERD nghi ngờ như mô tả dưới đây (ví dụ: làm đặc sữa công thức hoặc sữa mẹ vắt ra, hoặc thử loại bỏ sữa bò khỏi chế độ ăn). (Xem ‘Các lựa chọn bổ sung cho trẻ mắc GERD hoặc trào ngược gây phiền toái’ ở dưới.)
Khả năng mắc GERD – Các triệu chứng đôi khi liên quan đến GERD ở trẻ nhũ nhi bao gồm:
- Tăng cân kém – Tình trạng trào ngược lượng lớn có thể gây tăng cân kém, nhưng cũng cần đánh giá để tìm các nguyên nhân khác.
- Quấy khóc hoặc bỏ bú – Thường chỉ nghi ngờ GERD nếu có các dấu hiệu đặc hiệu gợi ý đau thực quản, chẳng hạn như hội chứng Sandifer, có mối liên hệ chặt chẽ về mặt thời gian giữa các đợt trào ngược và tình trạng quấy khóc, và/hoặc dịch trào ngược có lẫn máu.
- Triệu chứng hô hấp – Thường chỉ gặp ở những trẻ có bệnh lý nền khiến trẻ dễ bị sặc/hít sặc.
Mỗi mô hình triệu chứng này đều có nhiều nguyên nhân khác ngoài GERD, do đó cần đánh giá tập trung và theo dõi sát sao. (Xem ‘Trẻ nhũ nhi có khả năng mắc GERD’ ở dưới.)
Quản lý GERD nghi ngờ – Đối với trẻ có các triệu chứng đáng kể nghi do GERD (tăng cân kém, bỏ bú hoặc quấy khóc nhiều theo mô hình gợi ý đau thực quản) mà không có bằng chứng về một nguyên nhân tiềm ẩn khác, chúng tôi áp dụng tiếp cận quản lý theo từng bước (sơ đồ 1):
Các biện pháp bảo tồn ban đầu – Đối với hầu hết trẻ nghi ngờ mắc GERD, chúng tôi đề nghị áp dụng các biện pháp bảo tồn ban đầu (bao gồm tránh khói thuốc lá, tránh cho ăn quá no, làm đặc thức ăn hoặc liệu pháp tư thế) thay vì điều trị bằng thuốc ức chế acid ngay từ đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Các lựa chọn bổ sung cho trẻ mắc GERD hoặc trào ngược gây phiền toái’ ở dưới.)
- Làm đặc thức ăn – Thử làm đặc thức ăn là có giá trị đối với một số trẻ trào ngược gây phiền toái (nhưng thường không áp dụng cho trẻ bú mẹ hoàn toàn). (Xem ‘Làm đặc thức ăn’ ở dưới.)
- Tư thế – Tư thế chống trào ngược bao gồm việc giữ trẻ ở tư thế đứng/vác vai (ví dụ: vác trên vai người chăm sóc đang đứng hoặc ngồi) trong 20 đến 30 phút sau khi ăn. Trẻ trào ngược, cũng giống như tất cả trẻ em, nên được đặt nằm ngửa khi ngủ. Mặc dù tư thế nằm sấp có xu hướng làm giảm trào ngược, nhưng đây lại là yếu tố nguy cơ đáng kể gây hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ nhũ nhi (SIDS). Tư thế nửa nằm ngửa (ví dụ: trong ghế ngồi cho trẻ) ít có khả năng hữu ích và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng trào ngược. Tư thế nằm nghiêng có liên quan đến việc tăng nguy cơ SIDS và có thể hoặc không ảnh hưởng đến tình trạng trào ngược. (Xem ‘Liệu pháp tư thế’ ở dưới và “Hội chứng tử vong đột ngột ở trẻ nhũ nhi: Các yếu tố nguy cơ và chiến lược giảm thiểu rủi ro”.)
- Chế độ ăn không sữa – Nếu các triệu chứng vẫn tồn tại dù đã áp dụng các biện pháp trên, có thể thử chế độ ăn không sữa (và có thể cả không đậu nành). Điều này là do các triệu chứng không dung nạp protein thực phẩm (điển hình là sữa bò) đôi khi giống với GERD. Việc thử nghiệm này đặc biệt quan trọng đối với (nhưng không giới hạn ở) những trẻ có máu đại thể hoặc máu ẩn trong phân, chàm, hoặc có tiền sử gia đình bị bệnh dị ứng mạnh. Cần tìm kiếm các chẩn đoán và phương pháp điều trị khác nếu không có đáp ứng rõ rệt với thay đổi chế độ ăn trong vòng vài tuần. Việc quản lý chế độ ăn theo kinh nghiệm đối với tình trạng không dung nạp protein thực phẩm ở trẻ nhũ nhi được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem ‘Tránh protein sữa bò và đậu nành’ ở dưới và “Viêm trực tràng dị ứng do protein thực phẩm ở trẻ nhũ nhi”, phần ‘Quản lý’.)
Triệu chứng GERD dai dẳng dù đã áp dụng các biện pháp bảo tồn – Đối với trẻ có các triệu chứng liên quan đến GERD kéo dài (tăng cân kém, bỏ bú hoặc quấy khóc nhiều theo mô hình gợi ý đau thực quản) mặc dù đã thử các biện pháp bảo tồn nêu trên, chúng tôi đề nghị thử dùng thuốc ức chế acid trong thời gian ngắn (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thường sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI), nhưng thuốc kháng histamine H2 (H2RA) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho đợt thử ngắn hạn; thông thường là hai tuần. Nếu các triệu chứng cải thiện rõ rệt, có thể tiếp tục ức chế acid bằng PPI trong từ ba đến sáu tháng, sau đó đánh giá lại. (Xem ‘Điều trị cho một số trẻ chọn lọc’ ở dưới và ‘Theo dõi và tái khám’ ở dưới.)
Quản lý GERD đã được xác định bằng sinh thiết – Đối với trẻ được nội soi và có bằng chứng viêm thực quản trên sinh thiết, việc lựa chọn và thời gian điều trị ức chế acid phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh:
- Viêm thực quản nhẹ – Đối với trẻ viêm thực quản nhẹ được xác định bằng sinh thiết nội soi, chúng tôi đề nghị thử điều trị trong hai tuần với PPI hoặc H2RA thay vì chỉ áp dụng các biện pháp bảo tồn (Khuyến cáo 2C). Nếu bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng rõ rệt với điều trị, có thể kéo dài liệu trình. (Xem ‘Điều trị cho một số trẻ chọn lọc’ ở dưới và ‘Theo dõi và tái khám’ ở dưới.)
- Viêm thực quản trung bình đến nặng – Đối với trẻ viêm thực quản mức độ trung bình hoặc nặng được xác định bằng sinh thiết nội soi, chúng tôi đề nghị điều trị bằng PPI từ ba đến sáu tháng thay vì các liệu trình ngắn hơn hoặc điều trị bằng H2RA (Khuyến cáo 2C). Tất cả bệnh nhân điều trị PPI kéo dài cần được đánh giá định kỳ để xác định xem có cần tiếp tục điều trị hay không. (Xem ‘Điều trị cho một số trẻ chọn lọc’ ở dưới và ‘Theo dõi và tái khám’ ở dưới.)
