TÓM TẮT
Xác định mức độ nặng của đợt cấp – Mức độ nặng của một đợt cấp hen chủ yếu được xác định thông qua đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, đôi khi được hỗ trợ bởi các xét nghiệm khách quan (bảng 1). Mức độ nặng ban đầu và mức độ điều trị cần thiết cũng có thể được xác định bằng cách sử dụng các thang điểm mức độ nặng đợt cấp hen, chẳng hạn như chỉ số phổi (PIS) (bảng 2) hoặc Thang đo Đánh giá Hô hấp Nhi khoa (PRAM) (bảng 3). (Xem ‘Đánh giá mức độ nặng’ ở dưới và “Đợt cấp hen cấp tính ở trẻ dưới 12 tuổi: Tổng quan về quản lý tại nhà/phòng khám và đánh giá mức độ nặng”, phần ‘Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp’.)
- Nhẹ – Đợt cấp nhẹ đặc trưng bởi trạng thái tỉnh táo, thở nhanh nhẹ, chỉ có khò khè thì thở ra, thời gian thở ra kéo dài nhẹ, co kéo cơ hô hấp phụ tối thiểu và độ bão hòa oxy (SpO2) > 95%.
- Trung bình – Đợt cấp trung bình được định nghĩa là trạng thái tỉnh táo, thở nhanh, khò khè trong toàn bộ thì thở ra (có hoặc không kèm khò khè thì hít vào), tỷ lệ hít vào:thở ra khoảng 1:2, co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt và SpO2 thường từ 92% đến 95%.
- Nặng – Đợt cấp nặng được định nghĩa là trạng thái lờ đờ hoặc kích thích, không thể nói hết một câu ngắn, thở nhanh dữ dội, khò khè cả thì hít vào và thở ra, tỷ lệ hít vào:thở ra vượt quá 1:2, thông khí phổi rất kém, co kéo cơ hô hấp phụ rõ rệt và SpO2 thường < 92%.
Xử trí ban đầu – Cách tiếp cận xử trí ban đầu cho trẻ nhập khoa cấp cứu (ED) vì đợt cấp hen được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1) và như sau; liều lượng và đường dùng được tóm tắt trong các bảng (bảng 4 và bảng 5) (xem mục ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới):
- Bệnh nhân giảm oxy máu – Chỉ định thở oxy hỗ trợ nếu SpO2 ≤ 92% khi thở khí phòng. (Xem ‘Xử trí giảm oxy máu và tăng CO2 máu’ ở dưới.)
- Tất cả bệnh nhân – Tất cả bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì đợt cấp hen cấp tính đều cần điều trị bằng thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn đường hít (SABA), chẳng hạn như albuterol (salbutamol) hoặc thuốc tương đương. Albuterol được dùng qua máy phun khí dung hoặc bình xịt định liều có buồng đệm (ưu tiên) hoặc ống spacer (MDI-VHC/S) mỗi 20 phút một lần (từ 1 đến 3 liều) hoặc phun khí dung liên tục. Phương pháp dùng thuốc và liều lượng thay đổi tùy theo mức độ nặng của cơn hen, và các nghiên cứu cho thấy kết quả tương đương giữa các phương thức dùng thuốc. Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thuốc cường beta (ví dụ: terbutaline, epinephrine) là một lựa chọn thay thế cho trẻ có lưu lượng hít vào kém và/hoặc có triệu chứng từ trung bình đến nặng và không hợp tác với liệu pháp hít. (Xem ‘Thuốc cường beta-2 tác dụng ngắn đường hít’ và ‘Thuốc cường beta đường tiêm’ ở dưới.)
- Bệnh nhân đợt cấp nhẹ – Chúng tôi đề nghị sử dụng glucocorticoid đường uống cho trẻ nhập khoa cấp cứu với đợt cấp hen nhẹ (Khuyến cáo 2B), mặc dù có thể cân nhắc bỏ qua liệu pháp này ở những trẻ chưa dùng thuốc cường beta trong vài giờ trước khi đến khám và đáp ứng nhanh với một liều albuterol duy nhất tại khoa cấp cứu. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)
- Bệnh nhân đợt cấp trung bình đến nặng – Đối với bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với đợt cấp hen mức độ trung bình đến nặng:
- Chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 1A). Glucocorticoid toàn thân nên được dùng trong vòng 30 đến 60 phút sau khi nhập viện. Các thuốc đường uống (ví dụ: dexamethasone, prednisolone hoặc prednisone) được ưu tiên cho những trường hợp đợt cấp trung bình. Dexamethasone được ưu tiên hơn nhờ thời gian bán thải kéo dài, cho phép rút ngắn thời gian dùng thuốc và có hiệu quả tương đương với prednisone và prednisolone. Chúng tôi dùng glucocorticoid toàn thân đường tĩnh mạch cho hầu hết bệnh nhân đợt cấp nặng vì họ thường cần thêm các thuốc tiêm tĩnh mạch khác. (Xem ‘Glucocorticoid toàn thân’ ở dưới.)
- Chúng tôi khuyến cáo sử dụng ipratropium bromide đường hít (Khuyến cáo 1A). Ipratropium bromide được dùng phối hợp với liệu pháp cường beta ban đầu (phun khí dung mỗi 20 phút trong 3 liều hoặc liên tục); ngoài ra, thuốc có thể được dùng vào liều điều trị thứ hai và thứ ba. (Xem Ipratropium bromide ở dưới.)
- Chúng tôi đề nghị dùng magnesium sulfate tĩnh mạch như một phần của liệu pháp ban đầu chỉ đối với bệnh nhân đợt cấp nặng (Khuyến cáo 2C).
- Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp sắp xảy ra – Cần hội chẩn đơn vị hồi sức cấp cứu nhi (PICU) và/hoặc chuyên gia gây mê khi bệnh nhân có các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy hô hấp sắp xảy ra. (Xem ‘Suy hô hấp sắp xảy ra’ ở dưới.)
Đánh giá chuyên sâu cho bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp thông thường – Hầu hết trẻ bị đợt cấp hen không cần chụp X-quang ngực (CXR) trong quá trình đánh giá. Những bệnh nhân khởi phát khò khè cấp tính và không đáp ứng với các liệu pháp điều trị hen thông thường cần được đánh giá để tìm các chẩn đoán thay thế và bệnh đồng mắc (bảng 6 và bảng 7). (Xem ‘Đánh giá chuyên sâu’ ở dưới.)
Xử trí tiếp theo và hướng giải quyết – Việc quyết định hướng giải quyết cho trẻ bị đợt cấp hen phụ thuộc vào đáp ứng trong 1 đến 2 giờ đầu điều trị và mức độ nặng của triệu chứng sau đó (sơ đồ 1) (xem mục ‘Xử trí tiếp theo’ và ‘Hướng giải quyết’ ở dưới):
- Cải thiện rõ rệt – Những trẻ có các thông số lâm sàng cải thiện rõ rệt có thể được cho xuất viện về nhà. Tất cả bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp hen nên có sẵn thuốc cắt cơn đường hít (ví dụ: albuterol, budesonide-formoterol hoặc mometasone-formoterol) để điều trị triệu chứng. Chúng tôi điều trị cho trẻ một liệu trình ngắn glucocorticoid đường uống nếu trẻ đã dùng glucocorticoid toàn thân tại khoa cấp cứu. Bệnh nhân sau khi xuất viện cần tái khám với bác sĩ chăm sóc chính hoặc chuyên gia hen trong vòng một tuần. (Xem ‘Đáp ứng tốt và triệu chứng tối thiểu hoặc không còn’ và ‘Cho xuất viện về nhà’ ở dưới.)
- Đáp ứng kém hoặc không hoàn toàn – Những trẻ không cải thiện hoặc cải thiện không hoàn toàn trong hai giờ đầu điều trị cần tiếp tục theo dõi và điều trị (sơ đồ 1). (Xem ‘Đáp ứng không hoàn toàn và bệnh nhẹ’, ‘Đáp ứng không hoàn toàn và bệnh trung bình’ và ‘Đáp ứng kém và bệnh nặng’ ở dưới.)
- Tiếp tục dùng SABA đường hít cho tất cả bệnh nhân.
- Chúng tôi đề nghị dùng magnesium sulfate tĩnh mạch cho bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị ban đầu bằng thuốc cường beta, ipratropium và glucocorticoid toàn thân, đồng thời có triệu chứng từ trung bình đến nặng (Khuyến cáo 2A). (Xem Magnesi sulfat ở dưới.)
- Chúng tôi đề nghị dùng terbutaline tĩnh mạch nếu không có đáp ứng với magnesium sulfate tĩnh mạch và bệnh nhân có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng của suy hô hấp sắp xảy ra (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Thuốc cường beta đường tiêm’ ở dưới.)
Bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng và/hoặc tiếp tục cần oxy hỗ trợ sau khi điều trị bằng thuốc giãn phế quản và glucocorticoid toàn thân cần phải nhập viện. Trẻ bệnh nặng đáp ứng kém với các can thiệp tại khoa cấp cứu cần nhập PICU. (Xem ‘Nhập viện’ ở dưới, “Đợt cấp hen cấp tính ở trẻ dưới 12 tuổi: Quản lý nội trú”, “Đợt cấp hen nặng cấp tính ở trẻ dưới 12 tuổi: Quản lý tại đơn vị hồi sức cấp cứu” và “Đợt cấp hen nặng cấp tính ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo”.)
