TÓM TẮT
Giới thiệu
- Bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) có nguy cơ tái phát và tử vong cao ngay cả sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Sự phát triển của các phác đồ phối hợp dựa trên platinum và việc hoàn tất các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn nhằm đánh giá hiệu quả của hóa trị bổ trợ cho NSCLC sau phẫu thuật đã dẫn đến việc sử dụng hóa trị bổ trợ để cải thiện kết cục cho những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn NSCLC. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Quyết định điều trị tân bổ trợ hay phẫu thuật ban đầu
- Việc quyết định phẫu thuật ban đầu hay điều trị tân bổ trợ đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Có tổn thương hạch trung thất (N2, N3)’, “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Có tổn thương hạch trung thất (N2, N3)’ và “Quản lý ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I và giai đoạn II”, phần ‘Tiếp cận đa chuyên khoa và thời điểm điều trị hệ thống’.)
Đối với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ban đầu
Bệnh giai đoạn IA
- Chúng tôi không sử dụng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ bệnh ở giai đoạn IA do các bằng chứng cho thấy hóa trị bổ trợ làm xấu đi kết cục lâm sàng. (Xem ‘Bệnh giai đoạn IA’ ở dưới.)
NSCLC giai đoạn IB, II và III
- Chúng tôi khuyến cáo nên hóa trị bổ trợ thay vì chỉ theo dõi ở những bệnh nhân NSCLC giai đoạn II và III sau phẫu thuật có khả năng triệt căn (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi cũng đề xuất phương pháp này cho một số bệnh nhân được chọn lọc có bệnh ở giai đoạn IB nguy cơ cao (Khuyến cáo 2B), cụ thể là những trường hợp có các đặc điểm nguy cơ cao của khối u như kích thước lớn ($\ge$ 4 cm), xâm lấn mạch máu – bạch huyết, độ biệt hóa nhân cao, và/hoặc có độ hấp thu cao trên chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Do chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích sống còn ở nhóm bệnh nhân này, một lựa chọn thay thế hợp lý là không thực hiện hóa trị bổ trợ. (Xem ‘Bệnh giai đoạn II và III’ và ‘Bệnh giai đoạn IB’ ở dưới.)
- Các chỉ định hóa trị bổ trợ ở những bệnh nhân được điều trị kết hợp phẫu thuật và xạ trị tương tự như ở những bệnh nhân chỉ điều trị bằng phẫu thuật. (Xem ‘Bệnh nhân cần phẫu thuật và xạ trị’ ở dưới.)
Lựa chọn hóa trị
- Đối với bệnh nhân được hóa trị bổ trợ, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phác đồ kép dựa trên cisplatin (Khuyến cáo 2B). Bevacizumab không có chỉ định trong bối cảnh bổ trợ. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ hóa trị’ ở dưới.)
- Phác đồ hóa trị tối ưu vẫn chưa được xác định trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Đối với bệnh nhân có mô học tế bào vảy, cisplatin phối hợp với vinorelbine, docetaxel hoặc gemcitabine là những lựa chọn phù hợp; việc lựa chọn giữa các phác đồ này tùy thuộc vào hồ sơ tác dụng phụ cũng như sở thích của bệnh nhân và bác sĩ điều trị. (Xem ‘Các phác đồ kép dựa trên cisplatin’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân có mô học không tế bào vảy, chúng tôi đề xuất phác đồ cisplatin và pemetrexed (Khuyến cáo 2C), mặc dù cisplatin phối hợp với vinorelbine, gemcitabine hoặc docetaxel cũng là những lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ hóa trị’ ở dưới.)
- Việc sử dụng các phác đồ dựa trên carboplatin (ví dụ: carboplatin phối hợp với paclitaxel) nên được giới hạn ở những bệnh nhân có bệnh lý nền đáng kể và những người không dung nạp được phác đồ dựa trên cisplatin. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ hóa trị’ ở dưới.)
NSCLC giai đoạn II đến III
- Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn II đến III đã phẫu thuật và đã được điều trị bằng hóa trị bổ trợ dựa trên platinum, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch bổ trợ (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, bệnh nhân không nên nhận điều trị này nếu vì bất kỳ lý do gì mà không thực hiện hóa trị trước đó.
- Atezolizumab bổ trợ được FDA phê duyệt cho các khối u có kích thước $\ge$ 5 cm hoặc có di căn hạch và có biểu hiện PD-L1 (programmed cell death ligand 1) trên $\ge$ 1% tế bào u; trong khi đó, pembrolizumab bổ trợ được FDA phê duyệt cho các khối u có kích thước $\ge$ 4 cm hoặc có di căn hạch, không phụ thuộc vào mức độ biểu hiện PD-L1. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch bổ trợ sau hóa trị’ ở dưới.)
Các lưu ý đặc biệt
Ung thư có đột biến EGFR dương tính
- Đối với bệnh nhân NSCLC có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) đã được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng osimertinib bổ trợ (Khuyến cáo 1B), bắt đầu sau khi hoàn tất bất kỳ phác đồ hóa trị bổ trợ dự kiến nào, và tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh tiến triển hoặc có độc tính không thể dung nạp trong tối đa ba năm. Chúng tôi áp dụng cùng một phương pháp phân tầng nguy cơ ở nhóm ung thư EGFR dương tính tương tự như ở nhóm ung thư EGFR âm tính để quyết định xem bệnh nhân có nên nhận hóa trị bổ trợ hay không. (Xem ‘Ung thư có đột biến EGFR’ ở dưới.)
Ung thư có đột biến ALK dương tính
- Đối với bệnh nhân NSCLC có đột biến anaplastic lymphoma kinase (ALK) dương tính đã được phẫu thuật, có kích thước khối u ít nhất 4 cm hoặc có di căn hạch, chúng tôi đề xuất hóa trị bổ trợ dựa trên platinum sau đó phối hợp với alectinib, thay vì chỉ sử dụng đơn độc một trong hai phương pháp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Ung thư có đột biến ALK dương tính’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ
- Liệu pháp tân bổ trợ có thể là một lựa chọn ở những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt là những người có di căn hạch.
- Đối với bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ có khối u $\ge$ 4 cm và/hoặc có di căn hạch, đồng thời không có đột biến driver EGFR hoặc ALK, chúng tôi khuyến cáo kết hợp nivolumab, pembrolizumab hoặc durvalumab với phác đồ hóa trị phối hợp dựa trên platinum (Khuyến cáo 1B). Nếu chọn pembrolizumab hoặc durvalumab, thuốc sẽ được tiếp tục sử dụng trong bối cảnh bổ trợ. Nếu chọn nivolumab, thuốc có thể được tiếp tục trong bối cảnh bổ trợ đối với những bệnh nhân dung nạp tốt, đặc biệt nếu họ có nguy cơ tái phát cao. (Xem ‘Liệu pháp hóa-miễn dịch cho ung thư kiểu dại ALK/EGFR’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ có khối u có đột biến driver EGFR, chúng tôi đề xuất sử dụng osimertinib, có hoặc không kết hợp với hóa trị (Khuyến cáo 2C), mặc dù chỉ sử dụng hóa trị đơn thuần cũng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Tiếp cận tân bổ trợ cho ung thư có đột biến ALK-/EGFR dương tính’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân được điều trị tân bổ trợ có khối u có đột biến driver ALK, chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng hóa trị thay vì liệu pháp hóa-miễn dịch hoặc các thuốc nhắm trúng đích (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tiếp cận tân bổ trợ cho ung thư có đột biến ALK-/EGFR dương tính’ ở dưới.)
