TÓM TẮT
Định nghĩa giai đoạn sớm
- Chỉ một thiểu số bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) được chẩn đoán ở giai đoạn I và II theo giải phẫu bệnh (bảng 1). Khác với giai đoạn tiến triển tại chỗ (giai đoạn III) và giai đoạn di căn (giai đoạn IV), bệnh ở giai đoạn sớm thường có khả năng chữa khỏi bằng các liệu pháp điều trị tích cực. (Xem “Hệ thống phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi”.)
Phân loại giai đoạn trung thất
- Phân loại giai đoạn lâm sàng có thể đánh giá thấp mức độ lan rộng của khối u; do đó, bệnh nhân cần được phân lại giai đoạn theo giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Vấn đề về thời điểm và phương pháp đánh giá trung thất ở bệnh nhân giai đoạn lâm sàng I hoặc II được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về đánh giá ban đầu, chẩn đoán và phân loại giai đoạn ở bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi” và “Xử trí ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”.)
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật
Đối với ung thư giai đoạn lâm sàng IA và IB có thể cắt bỏ hoàn toàn bằng phương pháp cắt thùy (hoặc phạm vi ít hơn), chúng tôi đề xuất tiến hành phẫu thuật ngay thay vì xạ trị hoặc điều trị hệ thống dẫn đầu (Khuyến cáo 2C). Những trường hợp khối u nằm ở vị trí trung tâm hơn hoặc yêu cầu phạm vi cắt rộng hơn cắt thùy cần được thảo luận đa chuyên khoa để đánh giá các lựa chọn, bao gồm điều trị hệ thống dẫn đầu sau đó là phẫu thuật, cũng như xạ trị thân xạ định vị (SBRT). Mặc dù phẫu thuật được coi là điều trị tiêu chuẩn cho những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật, đặc biệt là nhờ vai trò vừa để phân chia giai đoạn vừa để điều trị, nhưng ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ SBRT như một lựa chọn thay thế cho một số bệnh nhân giai đoạn I được lựa chọn. (Xem ‘Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật’ ở dưới và ‘Xạ trị thân xạ định vị’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân giai đoạn lâm sàng II, chúng tôi đề xuất hóa – miễn dịch trị liệu dẫn đầu sau đó là phẫu thuật, thay vì phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu hoặc xạ trị (Khuyến cáo 2C). Lợi ích về sống còn không biến cố đã được ghi nhận khi phối hợp nivolumab với hóa trị dựa trên nền tảng platinum tân bổ trợ. Tuy nhiên, hiện chưa có dữ liệu để so sánh giữa điều trị tân bổ trợ và điều trị bổ trợ, do đó, tiến hành phẫu thuật ngay cũng có thể là một lựa chọn thay thế chấp nhận được.
Đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn lâm sàng IA, nằm ở ngoại vi thuộc 1/3 ngoài của nhu mô phổi với tỷ lệ đông đặc/khối u > 0,5, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt phân thùy thay vì cắt thùy (Khuyến cáo 2C). Điều này dựa trên giả định rằng thủ thuật có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật và các hạch thùy đã được xác nhận không có tế bào ung thư qua xét nghiệm tức thì (frozen section). Đối với các bệnh nhân khác được phẫu thuật, chúng tôi đề xuất cắt thùy thay vì các thủ thuật hạn chế hơn (như cắt chêm hoặc cắt phân thùy) nếu bệnh nhân có dự trữ phổi đầy đủ (Khuyến cáo 2C). Các thủ thuật hạn chế hơn có thể được ưu tiên hơn cắt thùy trong những tình huống dự kiến cần cắt bỏ thêm (ví dụ: có nhiều tổn thương dạng kính mờ mà chỉ một tổn thương đáp ứng tiêu chuẩn cắt bỏ). Phẫu thuật cắt toàn bộ phổi hoặc phẫu thuật cắt nối (sleeve resection) là bắt buộc đối với các khối u ở vị trí gần không thể cắt bỏ bằng phương pháp cắt thùy. (Xem ‘Cắt thùy được ưu tiên trong hầu hết các trường hợp’ ở dưới và ‘Cắt bỏ hạn chế (dưới thùy), ở các nhóm được lựa chọn’ ở dưới.)
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm biến chứng trong mổ và phục hồi nhanh hơn. Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) có thể là một lựa chọn phù hợp cho một số bệnh nhân được lựa chọn, mặc dù tính tương đương của nó so với phẫu thuật mở chỉ mới được chứng minh trong các nghiên cứu hồi cứu tại một cơ sở đơn lẻ và các thử nghiệm tiền cứu quy mô nhỏ. (Xem ‘Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video’ ở dưới.)
Bệnh nhân có tế bào ung thư xâm lấn hạch trung thất trong bệnh phẩm phẫu thuật cuối cùng được phân loại là giai đoạn III theo giải phẫu bệnh và được xử trí tương ứng. (Xem “Xử trí ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”.)
Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật
Đối với những bệnh nhân thất bại tại chỗ nhưng không có tổn thương hạch và có chức năng phổi suy giảm hoặc có bệnh lý nền ngăn cản phẫu thuật cắt bỏ, cũng như những bệnh nhân từ chối phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng SBRT thay vì xạ trị (RT) phân liều chuẩn nếu có chuyên môn kỹ thuật phù hợp (Khuyến cáo 1B). Các kỹ thuật triệt tiêu khác (ví dụ: đốt sóng cao tần, áp lạnh) hiện đang trong giai đoạn thực nghiệm nhưng có thể là lựa chọn thay thế nếu có chuyên môn sẵn có. (Xem “Xạ trị thân xạ định vị cho các khối u phổi”, phần ‘NSCLC nguyên phát’ và “Triệt tiêu khối u phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh”.)
Đối với bệnh nhân có di căn hạch nhưng không có chỉ định phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo xạ trị (RT) phân liều chuẩn (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Nonsurgical candidates’ ở dưới.)
Điều trị bổ trợ
Điều trị hệ thống bổ trợ cho NSCLC đã cắt bỏ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị hệ thống trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể phẫu thuật”.)
Chúng tôi khuyến cáo không chỉ định xạ trị (RT) bổ trợ sau khi đã cắt bỏ hoàn toàn ung thư NSCLC giai đoạn I và II với diện cắt âm tính (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Postoperative RT’ ở dưới.)
Chúng tôi khuyến cáo xạ trị (RT) sau phẫu thuật cho những bệnh nhân có diện cắt dương tính (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Postoperative RT’ ở dưới và “Xử trí ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III”, phần ‘Adjuvant postoperative RT’.)
Theo dõi
- Sau điều trị ban đầu, chúng tôi đề xuất thực hiện khai thác tiền sử, khám thực thể và chụp cắt lớp vi tính (CT) lồng ngực định kỳ (Khuyến cáo 2C). Tần suất chụp CT lồng ngực có thể thay đổi tùy thuộc vào nguy cơ tái phát. (Xem ‘Post-therapy surveillance’ ở dưới.)
