Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí u tiết VIP (VIPoma)

TÓM TẮT

Định nghĩa

• VIPoma là các u nội tiết thần kinh (NET) hiếm gặp, có đặc tính tiết polypeptide đường ruột gây giãn mạch (VIP). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Dịch tễ học

• VIPoma thường được chẩn đoán ở người trưởng thành trong độ tuổi từ 30 đến 50 và ở trẻ em từ hai đến bốn tuổi. VIPoma tụy thường là u đơn độc, đường kính lớn hơn 3 cm và chiếm 75% tại đuôi tụy. Khoảng 60% đến 80% trường hợp VIPoma đã di căn tại thời điểm chẩn đoán. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Liên quan đến hội chứng MEN1

• VIPoma thường xuất hiện dưới dạng các khối u đơn độc, nhưng trong 5% trường hợp, chúng là một phần của hội chứng đa u nội tiết loại 1 (MEN1). (Xem “Hội chứng đa u nội tiết loại 1: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các u NET tụy có chức năng khác’.)

Biểu hiện lâm sàng Đặc điểm lâm sàng

• Hội chứng VIPoma đặc trưng bởi tình trạng tiêu chảy phân nước kéo dài ngay cả khi nhịn ăn. Phân có màu như nước trà, không mùi với thể tích phân vượt quá 700 mL/ngày. Ở 70% bệnh nhân, thể tích phân có thể vượt quá 3000 mL/ngày. Đau bụng ở mức độ nhẹ hoặc không có. Các triệu chứng kèm theo bao gồm đỏ bừng mặt, lờ đờ, buồn nôn, nôn, yếu cơ và chuột rút. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Kết quả xét nghiệm

• Bệnh nhân VIPoma có tình trạng tiêu chảy bài tiết với khoảng trống thẩm thấu thấp (<50 mOsm/kg) (máy tính 1). Tình trạng giảm axit dịch vị xảy ra ở 75% bệnh nhân. Các kết quả xét nghiệm thường gặp khác bao gồm tăng đường huyết và tăng canxi máu. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Nghi ngờ chẩn đoán VIPoma ở những bệnh nhân có tình trạng tiêu chảy bài tiết thể tích lớn không rõ nguyên nhân. Chẩn đoán được xác lập khi nồng độ VIP trong huyết thanh tăng cao. Tuy nhiên, một kết quả VIP tăng đơn lẻ cần được xác nhận lại bằng xét nghiệm lặp lại. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh phân giai đoạn và định vị khối u

• Chụp CT bụng có cản quang đa thì hoặc MRI bụng có thuốc tương phản gadolinium có thể giúp định vị khối u và phân giai đoạn bệnh. Nếu chẩn đoán hình ảnh cắt lớp không đưa ra kết luận rõ ràng, nên thực hiện siêu âm nội soi (EUS) hoặc PET-CT hoặc PET-MRI kết hợp thụ thể somatostatin (SSTR) sử dụng gallium Ga-68 dotatate hoặc copper Cu-64 dotatate để xác định khối u. Ngoài ra, chúng tôi thực hiện PET-CT hoặc PET-MRI kết hợp SSTR ở bệnh nhân VIPoma nếu phát hiện di căn ngoài ổ bụng có thể làm thay đổi phương án điều trị. (Xem ‘Định vị khối u’ ở dưới.)

Xử trí Bù dịch và điện giải

• Điều trị các triệu chứng do trung gian hormone ở bệnh nhân VIPoma bắt đầu bằng việc bù lại lượng dịch mất và điều chỉnh các bất thường về điện giải. (Xem ‘Bù dịch và điện giải’ ở dưới.)

Thuốc đồng vận somatostatin

Đối với bệnh nhân VIPoma có tiêu chảy, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc đồng vận somatostatin (SSA) (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Thuốc đồng vận somatostatin’ ở dưới.)

Điều trị bắt đầu bằng octreotide tác dụng ngắn (50 đến 100 microgram tiêm dưới da mỗi 8 giờ), sau đó nhanh chóng chuyển sang dạng octreotide tác dụng kéo dài và điều chỉnh liều tiếp theo để tối ưu hóa việc kiểm soát triệu chứng. Ngoài ra, có thể sử dụng lanreotide.

Hơn nữa, việc sử dụng liệu pháp kháng ung thư, đặc biệt là phẫu thuật giảm kích thước khối u, liệu pháp nhắm vào gan, hóa trị hoặc các thuốc tác động hệ thống khác, cũng có thể giúp cải thiện kiểm soát triệu chứng.

Phẫu thuật cắt bỏ tụy

• Các khối u nguyên phát xuất phát từ đuôi tụy có thể được xử trí bằng phẫu thuật cắt đuôi tụy. Tuy nhiên, có đến 60% trường hợp VIPoma đã di căn đến hạch bạch huyết, gan, thận hoặc xương tại thời điểm chẩn đoán. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ các u nội tiết thần kinh tụy rải rác” và ‘Phẫu thuật cắt bỏ tụy’ ở dưới.)

Điều trị bệnh lý di căn

Có thể xem xét phẫu thuật cắt gan và/hoặc đốt áp lạnh ở những bệnh nhân có di căn gan khi không có tình trạng di căn lan tỏa cả hai thùy, không suy giảm chức năng gan hoặc không có di căn ngoài gan diện rộng. Thuyên tắc động mạch gan có hoặc không kèm theo truyền hóa chất qua động mạch gan chọn lọc có thể được sử dụng để giảm nhẹ cho bệnh nhân có di căn gan triệu chứng nhưng không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ. Kiểm soát khối u cũng có thể đạt được bằng các thuốc SSA, hóa trị và các thuốc điều trị trúng đích phân tử như sunitinib, everolimus và cabozantinib. Liệu pháp hạt nhân thụ thể peptide (PRRT) với Lutetium Lu-177 dotatate cũng được sử dụng để điều trị các u NET tụy biệt hóa tốt. (Xem ‘Điều trị bệnh lý tiến triển/di căn’ ở dưới và “Liệu pháp hệ thống cho các u nội tiết thần kinh tụy biệt hóa tốt di căn”.)

Theo dõi sau điều trị

Phác đồ theo dõi sau điều trị VIPoma của chúng tôi bao gồm các bước sau (xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới):

Từ 3 đến 12 tháng sau phẫu thuật

• Khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm nồng độ VIP huyết thanh và chụp CT hoặc MRI bụng đa thì. Thực hiện chụp CT ngực có hoặc không có thuốc cản quang tùy theo chỉ định lâm sàng.

Từ sau 1 năm đến tối đa 10 năm sau phẫu thuật

• Khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm nồng độ VIP huyết thanh mỗi 6 đến 12 tháng. Chụp CT hoặc MRI bụng đa thì mỗi 6 đến 12 tháng. Thực hiện chụp CT ngực có hoặc không có thuốc cản quang tùy theo chỉ định lâm sàng.