Đa u tuyến nội tiết tuýp 1 (MEN 1): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

• Đa u nội tiết tuýp 1 (MEN1) là một rối loạn di truyền hiếm gặp (di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường), đặc trưng bởi xu hướng hình thành các khối u tại tuyến cận giáp, tuyến yên trước và các tế bào đảo tụy. Do tính chất phức tạp trong việc ra quyết định lâm sàng cũng như yêu cầu về kỹ năng chuyên môn cao trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị MEN1, khuyến cáo mạnh mẽ rằng bệnh nhân nên được đánh giá và quản lý tại các trung tâm có đội ngũ đa chuyên khoa giàu kinh nghiệm trong chăm sóc bệnh nhân MEN1. (Xem ‘Định nghĩa về MEN1’ ở dưới.)

Chẩn đoán MEN1

• Chẩn đoán lâm sàng MEN1 dựa trên sự xuất hiện của từ hai loại u nguyên phát liên quan đến MEN1 trở lên (tuyến cận giáp, tuyến yên trước và tụy-ruột). Ở các thành viên trong gia đình của bệnh nhân đã được chẩn đoán lâm sàng MEN1, việc xuất hiện một trong các loại u liên quan đến MEN1 cũng được coi là phù hợp với MEN1 gia đình (hình 1). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Việc chẩn đoán MEN1 (hoặc ít nhất là xác định một cá nhân có khuynh hướng di truyền để phát triển MEN1 về mặt lâm sàng) cũng có thể được thực hiện bằng cách xác định một biến thể bệnh lý dòng mầm của gen MEN1 ở những cá nhân chưa có chẩn đoán lâm sàng rõ ràng hoặc ở các thành viên trong gia đình chưa có triệu chứng nhưng chưa xuất hiện các bất thường về sinh hóa hoặc hình ảnh học liên quan đến sự phát triển khối u. (Xem ‘Xét nghiệm di truyền’ ở dưới.)

Cường cận giáp nguyên phát

• Cường cận giáp nguyên phát, kết quả của sự phát triển các khối u với kích thước khác nhau ở tất cả các tuyến cận giáp, thường là biểu hiện ban đầu của MEN1 và được quan sát thấy ở đại đa số bệnh nhân trước 50 tuổi (hình 2). Tương tự như các u tuyến cận giáp rải rác (sporadic adenomas) gây cường cận giáp nguyên phát, hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nhẹ, và tình trạng tăng canxi máu thường được phát hiện thông qua sàng lọc sinh hóa định kỳ (hoặc sàng lọc dựa trên theo dõi). Chẩn đoán sinh hóa cường cận giáp nguyên phát, giống như ở tất cả bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát, dựa trên việc chứng minh tình trạng tăng canxi máu kèm theo nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) trong huyết thanh cao bất thường. (Xem ‘Cường cận giáp nguyên phát’ ở dưới.)

U tuyến yên

• Các loại u tuyến yên phổ biến nhất trong MEN1 là u tiết prolactin (lactotroph) và u không tiết hormone (nonfunctioning), ngoài ra còn có thể gặp u tiết hormone tăng trưởng (somatotroph), u tiết hormone vỏ thượng thận (corticotroph) hoặc u tiết hormone sinh dục (gonadotroph) (hình 1). Cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị u tuyến yên ở bệnh nhân MEN1 tương tự như ở bệnh nhân có u tuyến yên rải rác. (Xem ‘U tuyến yên’ ở dưới và “Nguyên nhân, biểu hiện và đánh giá khối u vùng hố yên”, phần ‘Đánh giá khối u vùng hố yên’.)

U tế bào đảo tụy/u nội tiết đường tiêu hóa

U tiết hormone

• Các khối u tiết hormone của tế bào đảo tụy hoặc u nội tiết đường tiêu hóa biểu hiện lâm sàng ở khoảng 1/3 bệnh nhân MEN1 (hình 2). Nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh có triệu chứng là hội chứng Zollinger-Ellison (gastrinoma) (ΖEЅ) (hình 1), mặc dù u insulin (insulinoma) có thể xuất hiện ở độ tuổi trẻ và có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của MEN1. (Xem ‘U tế bào đảo tụy/u nội tiết đường tiêu hóa’ ở dưới.)

U không tiết hormone

• Các khối u tụy không tiết hormone hiện được công nhận là loại u tụy phổ biến nhất trong MEN1 và là nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh tật đáng kể cũng như tử vong sớm. Việc phát hiện các khối u tụy không tiết hormone có ý nghĩa lâm sàng thường phụ thuộc vào một trong số các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, do hiện nay chưa có các dấu ấn khối u dựa trên xét nghiệm máu có độ nhạy cao. Việc sử dụng tối ưu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống và chẩn đoán hình ảnh chức năng/phân tử để phát hiện và theo dõi khối u vẫn chưa được xác lập cụ thể. (Xem ‘U tế bào đảo tụy/u nội tiết đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Xét nghiệm di truyền

• Xét nghiệm DNA để tìm biến thể bệnh lý của gen MEN1 hiện đã phổ biến tại các phòng xét nghiệm di truyền được kiểm định và thường được khuyến cáo cho các trường hợp nghi ngờ là ca bệnh chỉ điểm (index cases) của MEN1, cũng như để xét nghiệm dự đoán cho những người thân có nguy cơ của các cá nhân đã biết có biến thể bệnh lý MEN1. Tuy nhiên, quyết định thực hiện xét nghiệm di truyền trong những trường hợp này cần được thảo luận kỹ lưỡng với cá nhân và cần có sự đồng ý sau khi đã được giải thích. Tư vấn di truyền đóng vai trò quan trọng, đặc biệt là đối với xét nghiệm dự đoán ở những người không có triệu chứng. Đối với những người từ chối xét nghiệm di truyền hoặc trong các dòng họ không phát hiện được biến thể bệnh lý MEN1, việc đánh giá lâm sàng và/hoặc sinh hóa/hình ảnh học định kỳ có thể giúp bác sĩ nhận biết sớm sự khởi phát của các khối u liên quan. (Xem ‘Xét nghiệm di truyền’ ở dưới, ‘Bệnh nhân chỉ điểm’ ở dưới và ‘Các thành viên trong gia đình’ ở dưới.)

Theo dõi các khối u liên quan đến MEN1

• Chúng tôi theo dõi chặt chẽ tất cả bệnh nhân MEN1, những người mang biến thể bệnh lý MEN1 đã biết, và các thành viên trong gia đình có nguy cơ nhưng chưa rõ tình trạng mang gen để tìm các triệu chứng hoặc dấu hiệu của u liên quan đến MEN1, chẳng hạn như sỏi thận, vô kinh (ở nữ), tiết sữa, rối loạn cương dương (ở nam), bệnh loét dạ dày tá tràng, tiêu chảy, và các triệu chứng hạ đường huyết thần kinh hoặc triệu chứng giao cảm-thượng thận do hạ đường huyết. Chúng tôi thường đo canxi huyết thanh, PTH và prolactin hàng năm để lần lượt phát hiện cường cận giáp không triệu chứng và u tiết prolactin. Chúng tôi cũng thường thực hiện theo dõi sinh hóa và hình ảnh học định kỳ, mặc dù chiến lược cụ thể sẽ được điều chỉnh cho từng cá nhân dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân nhằm giảm thiểu tối đa các tổn thương do can thiệp y tế (ví dụ: do liều tích lũy cao của bức xạ ion hóa). Một số đơn vị khác thường sử dụng các phác đồ sàng lọc tích cực hơn đối với các nguy cơ liên quan đến MEN1, bắt đầu từ độ tuổi rất sớm. Sự khác biệt trong các phương pháp theo dõi phần lớn liên quan đến việc thiếu các bằng chứng hỗ trợ chất lượng cao trong lĩnh vực này. (Xem ‘Theo dõi các khối u liên quan đến MEN1’ ở dưới.)