TÓM TẮT
- Chỉ định đặt stent niệu quản
Stent niệu quản được sử dụng về mặt chức năng để tái lập hoặc duy trì sự thông thoáng của niệu quản. Chỉ định đặt stent niệu quản bao gồm: quản lý tắc nghẽn niệu quản; bảo vệ dự phòng miệng nối niệu quản trước khi tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL); sau nội soi niệu quản phức tạp; hoặc trước phẫu thuật để hỗ trợ xác định vị trí niệu quản trong mổ. (Xem ‘Chỉ định đặt stent’ ở dưới.)
- Chất liệu và thiết kế stent
Hầu hết các stent niệu quản là dạng ống rỗng với nhiều lỗ bên, hai đầu (đầu gần và đầu xa) thường được uốn cong. Đa số stent niệu quản được làm từ chất liệu silicone, tuy nhiên có thể sử dụng stent kim loại khi cần tăng lực ép hướng tâm (ví dụ: tắc nghẽn niệu quản do u ác tính). Ngoài ra, các loại lớp phủ khác nhau cũng được sử dụng để hỗ trợ đặt stent dễ dàng hơn và giảm sự bám dính của vi khuẩn. (Xem ‘Thiết kế stent’ ở dưới.)
- Đặt stent
Stent niệu quản thường được bác sĩ tiết niệu thực hiện tại phòng mổ (trong bối cảnh ngoại trú), vì cần có màn tăng sáng (fluoroscopy) để xác nhận vị trí đặt stent chính xác. (Xem ‘Đặt stent’ ở dưới.)
- Kháng sinh dự phòng
Trước khi đặt stent niệu quản, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng dựa trên các bằng chứng gián tiếp ủng hộ việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi nội soi bàng quang – niệu đạo có can thiệp (Khuyến cáo 1B). Việc lựa chọn kháng sinh có thể phụ thuộc vào đặc điểm kháng thuốc tại địa phương hoặc các đợt điều trị kháng sinh gần đây (Bảng 1). (Xem ‘Kháng sinh’ ở dưới.)
- Kỹ thuật ngoại khoa
Stent niệu quản được đặt, thay hoặc rút bằng ống soi bàng quang, có hoặc không có hướng dẫn của màn tăng sáng thông qua các kỹ thuật nội tiết niệu. Vị trí đặt stent chính xác được xác nhận khi có đầy đủ vòng xoắn (coil) của stent trong bể thận và trong bàng quang (tức là stent kiểu đuôi lợn kép – double pigtail). Ở phụ nữ mang thai, có thể sử dụng siêu âm để kiểm tra vị trí vòng xoắn đầu gần. (Xem ‘Kỹ thuật đặt stent’, ‘Stent niệu quản trong thai kỳ’ và ‘Thay stent’ ở dưới.)
- Thay hoặc rút stent
Chúng tôi thường rút stent niệu quản một tuần sau khi đặt lần đầu để giảm thiểu nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Đối với bệnh nhân cần đặt stent lưu lâu ngày, stent thường được thay trung bình mỗi 3 tháng (một số loại stent có thể thay mỗi 6 tháng, hoặc thậm chí hàng năm đối với các chất liệu mới). Stent lưu lâu ngày kèm theo tình trạng bám cặn có thể cần thay thường xuyên hơn (ví dụ: mỗi 2 tháng). Phụ nữ mang thai có thể cần thay stent mỗi 6 tuần do nguy cơ bám cặn cao hơn. (Xem ‘Thay stent’, ‘Xử trí stent bám cặn’ và ‘Stent niệu quản trong thai kỳ’ ở dưới.)
- Chăm sóc bệnh nhân đặt stent
Sau khi đặt stent, bệnh nhân có thể trở lại các hoạt động bình thường. Bệnh nhân cần được thông báo rằng các triệu chứng kích thích thường gặp sau khi đặt stent niệu quản. Sự kích thích bàng quang do vòng xoắn stent đầu xa có thể dẫn đến các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như mót tiểu hoặc tiểu nhiều lần, đau vùng hạ vị hoặc tiểu máu. Bệnh nhân cũng được hướng dẫn về tầm quan trọng của việc tái khám để thay stent và rút stent khi không còn cần thiết. Việc lưu stent kéo dài có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng bao gồm bám cặn, nhiễm trùng đường tiết niệu, tắc nghẽn đường tiết niệu và có nguy cơ mất chức năng thận. (Xem ‘Hướng dẫn cho bệnh nhân’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)
Đối với các triệu chứng kích thích sau khi đặt stent niệu quản, chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc kháng cholinergic hoặc thuốc chẹn alpha-1 chọn lọc (ví dụ: tamsulosin, alfuzosin), thay vì liệu pháp thuốc bơm bàng quang (Khuyến cáo 2B). Có thể phối hợp thuốc kháng cholinergic và thuốc chẹn alpha-1. (Xem ‘Triệu chứng kích thích’ ở dưới.)
Bệnh nhân đặt stent niệu quản có nguy cơ cao nhiễm trùng đường tiết niệu. Sự bám dính của vi khuẩn trên stent niệu quản là tình trạng thường gặp và là tiền đề dẫn đến tình trạng vi khuẩn niệu và nhiễm trùng. Thời gian lưu stent càng dài thì nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu càng tăng. Do đó, việc thay hoặc rút stent sớm là rất quan trọng để phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng. (Xem ‘Nhiễm trùng đường tiết niệu’ ở dưới.)
Di lệch stent xảy ra ở khoảng 4% bệnh nhân đặt stent niệu quản. Các triệu chứng biểu hiện bao gồm đau và/hoặc các triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu. Khi nghi ngờ di lệch stent, cần chụp X-quang bụng không chuẩn bị để đánh giá vị trí của stent. Nếu không có triệu chứng tắc nghẽn và nhiễm trùng đường tiết niệu, có thể tiến hành rút hoặc thay stent theo lịch hẹn tại phòng khám. (Xem ‘Di lệch stent’ ở dưới.)
Tình trạng bám cặn stent do sự lắng đọng của axit uric, canxi oxalat hoặc struvite trên bề mặt stent. Bám cặn nghiêm trọng kèm theo hình thành sỏi có thể dẫn đến tắc nghẽn đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết đường tiết niệu và có nguy cơ mất chức năng thận. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bám cặn stent là thời gian lưu stent. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử sỏi tiết niệu, nồng độ các chất hòa tan trong nước tiểu cao, loại chất liệu stent, sự hiện diện của vi khuẩn và tình trạng mang thai. Xử trí stent bám cặn bao gồm kết hợp các kỹ thuật nội tiết niệu như nội soi bàng quang, nội soi niệu quản xuôi dòng hoặc ngược dòng, tán sỏi bàng quang, tán sỏi thận qua da và tán sỏi bằng laser. (Xem ‘Bám cặn stent’ ở dưới.)
