Phẫu thuật cắt dạ dày bán phần và phục hồi lưu thông tiêu hóa

TÓM TẮT

Chỉ định

• Phẫu thuật cắt dạ dày bán phần được áp dụng trong hầu hết các trường hợp bệnh lý dạ dày lành tính có chỉ định cắt bỏ (ví dụ: loét dạ dày, u lành tính, chấn thương); u dạ dày ác tính như ung thư biểu mô tuyến đạt diện cắt an toàn; một số trường hợp chọn lọc mắc u mô đệm ống tiêu hóa (GIST); một số khối u thần kinh nội tiết; và các biến chứng liên quan đến điều trị u lympho. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới).

Kỹ thuật mổ

• Các phương pháp cắt dạ dày bán phần bao gồm: cắt hình chêm, cắt hình ống, cắt hang vị/dạ dày bán phần thấp, cắt gần toàn bộ dạ dày, cắt dạ dày toàn phần và cắt dạ dày bảo tồn môn vị. Mức độ cắt bỏ dạ dày và phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa được quyết định bởi vị trí, bản chất và mức độ lan rộng của tổn thương; đồng thời ảnh hưởng đến đặc điểm của các biến chứng trong và sau mổ, đặc biệt là sự xuất hiện của hội chứng sau cắt dạ dày (thuật toán 1). (Xem ‘Kỹ thuật cắt bỏ’ ở dưới).

Diện cắt phẫu thuật

• Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày bán phần do ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn tiến triển, chúng tôi duy trì diện cắt cách bờ bướu ít nhất 3 cm đối với khối u có kiểu phát triển lan tỏa và ít nhất 5 cm đối với khối u có kiểu phát triển xâm nhiễm. Diện cắt bờ trên (phía gần) 2 cm là đủ đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Nên thực hiện sinh thiết tức thì (frozen section) trong mổ ở diện cắt bờ trên và bờ dưới để đánh giá xem có cần mở rộng diện cắt hay không. (Xem ‘Diện cắt phẫu thuật tối ưu’ ở dưới).

Tái lập lưu thông tiêu hóa

• Nhiều phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa được áp dụng sau khi cắt dạ dày bán phần. Phổ biến nhất là nối theo phương pháp Billroth I, Billroth II và Roux-en-Y; sự lựa chọn phụ thuộc vào phần dạ dày còn lại đủ điều kiện để tái thiết kế. Đối với bệnh nhân đã cắt dạ dày bán phần, chúng tôi đề xuất lựa chọn phương pháp nối Roux-en-Y hơn là phương pháp Billroth (Billroth I hoặc Billroth II) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái lập lưu thông tiêu hóa’ ở dưới).

Các phương pháp thay thế bảo tồn chức năng

• Các kỹ thuật bảo tồn chức năng trong cắt dạ dày bán phần đã được các phẫu thuật viên Nhật Bản giới thiệu nhằm hạn chế hoặc tránh các hội chứng sau cắt dạ dày cho người bệnh. Các kỹ thuật này bao gồm cắt dạ dày gần toàn bộ đối với ung thư dạ dày sớm ở 1/3 trên dạ dày và cắt dạ dày bảo tồn môn vị đối với ung thư dạ dày sớm ở 1/3 giữa dạ dày. Tuy nhiên, các phẫu thuật này chỉ nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm trên nhóm bệnh nhân ung thư dạ dày sớm được chọn lọc kỹ càng. (Xem ‘Cắt dạ dày bán phần bảo tồn chức năng’ ở dưới).

Phẫu thuật mở so với phẫu thuật ít xâm lấn

• Phương pháp phẫu thuật nội soi tỏ ra khả thi nhất đối với các trường hợp cắt dạ dày giới hạn, đòi hỏi mức độ bóc tách tối thiểu, chẳng hạn như cắt hình chêm hoặc cắt hình ống cho các chỉ định lành tính hoặc u mô đệm ống tiêu hóa. Tại các trung tâm lớn ở châu Á và châu Âu, tính khả thi và độ an toàn về mặt ung thư học của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần áp dụng cho cả ung thư dạ dày giai đoạn sớm và ung thư dạ dày tiến triển tại chỗ đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên. (Xem ‘Phẫu thuật mở so với phẫu thuật nội soi cắt dạ dày bán phần’ ở dưới và “Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày do ung thư”).

Chăm sóc sau mổ

• Ống thông dạ dày, nếu được đặt, có thể được rút vào ngày phẫu thuật hoặc ngày đầu tiên sau mổ. Bệnh nhân nên bắt đầu chế độ ăn sau cắt dạ dày (chia thành các bữa nhỏ, ăn thường xuyên) và bổ sung vitamin. Những trường hợp suy dinh dưỡng trước mổ có thể cần hỗ trợ dinh dưỡng qua đường nuôi dưỡng ngoài tiêu hóa hoặc qua mở thông hỗng tràng. Sau phẫu thuật cắt dạ dày vì bệnh lý ác tính, nên lên lịch theo dõi định kỳ để đánh giá nguy cơ tái phát. (Xem ‘Theo dõi sau mổ’ ở dưới và “Xử trí ngoại khoa ung thư dạ dày xâm lấn”, phần ‘Theo dõi sau điều trị’).

Kết cục điều trị

• Trong các y văn gần đây, phẫu thuật cắt dạ dày bán phần có tỷ lệ tử vong từ 1% đến 2% và tỷ lệ biến chứng từ 18% đến 26%. Các biến chứng sau mổ có thể liên quan đến sự thay đổi về mặt giải phẫu hoặc sinh lý. Biến chứng hậu phẫu đáng lo ngại nhất là xì miệng nối. Bản chất và mức độ nặng của các hội chứng sau cắt dạ dày phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ dạ dày và phương pháp tái lập lưu thông tiêu hóa (bảng 4). (Xem ‘Các biến chứng’ ở dưới và “Biến chứng sau cắt dạ dày”).