TÓM TẮT
Giới thiệu
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn III bao gồm một nhóm bệnh nhân rất đa dạng với sự khác biệt về phạm vi và vị trí tổn thương. Nhiều khía cạnh trong điều trị giai đoạn III vẫn còn gây tranh cãi. Việc tiếp cận đa chuyên khoa được coi là thiết yếu trong quản lý bệnh giai đoạn III. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Phân giai đoạn
- Trước đây, ung thư phổi giai đoạn III được định nghĩa là bệnh tiến triển tại chỗ hoặc vùng do u nguyên phát xâm lấn vào các cấu trúc ngoài phổi (T3 hoặc T4) hoặc có tổn thương hạch trung thất (N2 hoặc N3) nhưng không có bằng chứng di căn xa (M0). Trong hệ thống phân giai đoạn TNM phiên bản thứ 8, ung thư phổi giai đoạn III còn bao gồm các khối u có kích thước lớn hơn 5 cm kèm theo tổn thương hạch rốn phổi, hạch trong nhu mô phổi hoặc hạch quanh phế quản (T3N1), hoặc các khối u lớn hơn 7 cm (T4) bất kể tình trạng di căn hạch (bảng 1). (Xem ‘Hệ thống phân giai đoạn TNM’ ở dưới và “Hệ thống phân giai đoạn TNM trong ung thư phổi”.)
Không có tổn thương trung thất
Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn III N0 hoặc N1 có kết quả EGFR/ALK âm tính, chúng tôi đề xuất sử dụng hóa-liệu pháp dẫn (induction chemoimmunotherapy) sau đó phẫu thuật, hoặc tiếp cận theo hướng hóa-liệu pháp chu phẫu (perioperative chemoimmunotherapy) kết hợp phẫu thuật, thay vì phẫu thuật ngay từ đầu (Khuyến cáo 2C), với điều kiện việc cắt bỏ hoàn toàn khả thi về mặt kỹ thuật và tình trạng tổng quát của bệnh nhân ổn định. Phẫu thuật triệt để ngay từ đầu sau đó điều trị toàn thân là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. (Xem “Điều trị toàn thân trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể phẫu thuật”, phần ‘Bệnh lý giai đoạn II và III’.)
Nếu không thể thực hiện cắt bỏ hoàn toàn về mặt kỹ thuật, chỉ định hóa-xạ trị đồng thời sẽ được xem xét. (Xem ‘Bệnh lý T3N1’ ở dưới và “Điều trị toàn thân trong ung thư phổi không tế bào nhỏ có thể phẫu thuật”, phần ‘Bệnh lý giai đoạn II và III’.)
Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn III N0 hoặc N1 có kết quả EGFR/ALK dương tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật sau đó điều trị toàn thân hỗ trợ, thay vì hóa-liệu pháp dẫn hoặc hóa-liệu pháp chu phẫu (Khuyến cáo 2C), nếu việc cắt bỏ hoàn toàn khả thi về mặt kỹ thuật và tình trạng tổng quát của bệnh nhân ổn định.
Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật và có diện cắt dương tính, chúng tôi đề xuất xạ trị sau phẫu thuật (PORT) (Khuyến cáo 2C). Một số chuyên gia cũng đề xuất PORT cho những bệnh nhân được phát hiện có tổn thương N2 tại thời điểm phẫu thuật và được đánh giá là có nguy cơ tái phát cao nhất (ví dụ: tổn thương nhiều trạm hạch, tổn thương dưới chạc ba khí quản đối với ung thư thùy trên, tổn thương hạch lan rộng vỏ bao tại trạm N2 liên quan, trạm hạch cao nhất được cắt bỏ có tổn thương, hoặc việc lấy mẫu hạch tại thời điểm phẫu thuật không đầy đủ).
Tuy nhiên, các chuyên gia khác trên UpToDate không chỉ định PORT cho bệnh nhân có tổn thương N2, dẫn chứng các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không có lợi ích rõ rệt từ chiến lược này. (Xem ‘Xạ trị hỗ trợ sau phẫu thuật’ ở dưới.)
Tổn thương trung thất
Bệnh lý N2
Đối với hầu hết bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý N2, chúng tôi đề xuất hóa-xạ trị đồng thời (Khuyến cáo 2C) thay vì phẫu thuật ngay từ đầu; phương pháp thường dùng là hóa trị dựa trên platinum kết hợp với xạ trị (RT) liều toàn phần. Tuy nhiên, một số chuyên gia trên UpToDate đề xuất hóa-liệu pháp dẫn (induction chemo-IO) hoặc hóa-xạ trị sau đó phẫu thuật cho một nhóm bệnh nhân được lựa chọn. (Xem ‘Phương pháp ưu tiên: Hóa-xạ trị, sau đó dùng durvalumab’ ở dưới và ‘Lựa chọn thay thế cho một nhóm nhỏ bệnh lý N2: Hóa-liệu pháp dẫn, sau đó phẫu thuật’ ở dưới.)
Mặc dù chưa có dữ liệu ngẫu nhiên tiến cứu để xác định nhóm bệnh nhân cụ thể sẽ có lợi từ phẫu thuật, các yếu tố khiến một số chuyên gia UpToDate đề xuất phẫu thuật bao gồm: tổn thương N2 tại một trạm hạch duy nhất có kích thước <3 cm trước khi điều trị dẫn, tổn thương có thể cắt bỏ bằng phương pháp cắt thùy thay vì cắt toàn bộ phổi, và tổn thương có đáp ứng với liệu pháp dẫn.
Chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ bao gồm tình trạng thể trạng (performance status) kém hoặc ở mức ranh giới, bệnh tiến triển trong quá trình điều trị dẫn, di căn ngoài vỏ hạch, bệnh lý T4 và tổn thương N2 tại nhiều trạm hạch.
Trong những trường hợp này, quyết định về PORT tuân theo cùng một cách tiếp cận như đối với những bệnh nhân được phát hiện có tổn thương N2 tại thời điểm phẫu thuật. (Xem ‘Những trường hợp chẩn đoán có tổn thương N2 tại thời điểm phẫu thuật’ ở dưới.)
Bệnh lý N3
- Đối với bệnh nhân có bệnh lý N3, chúng tôi khuyến cáo hóa-xạ trị đồng thời sau đó là liệu pháp miễn dịch (i/o) thay vì điều trị tuần tự (Khuyến cáo 1B) (Xem ‘Bệnh lý N3’ ở dưới.)
Phác đồ hóa-xạ trị
- Đối với những bệnh nhân được hóa-xạ trị triệt để, các phác đồ được sử dụng rộng rãi bao gồm cisplatin kết hợp với etoposide, đồng thời xạ trị (RT) một lần mỗi ngày với tổng liều 60 Gy. Một phương pháp thay thế là “hóa trị tăng nhạy xạ” sử dụng carboplatin hàng tuần kết hợp với paclitaxel với liều xạ khoảng 60 Gy. Sự kết hợp giữa pemetrexed và các thuốc nhóm platinum cũng đã trở thành một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho bệnh nhân giai đoạn III có mô học không phải tế bào squamous. (Xem ‘Lựa chọn hóa trị’ ở dưới và ‘Cách thức thực hiện xạ trị’ ở dưới.)
Điều trị sau hóa-xạ trị đối với bệnh lý không thể phẫu thuật
Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn III không thể phẫu thuật có đột biến mất đoạn exon 19 hoặc đột biến L858R ở exon 21 của EGFR và đã trải qua hóa-xạ trị, chúng tôi khuyến cáo sử dụng osimertinib thay vì chỉ theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Osimertinib trong ung thư có EGFR dương tính’ ở dưới.)
Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn III không thể phẫu thuật và không có đột biến EGFR, nếu bệnh không tiến triển sau khi điều trị hóa trị dựa trên platinum kết hợp với xạ trị đồng thời, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kháng thể programmed death-ligand 1 (PD-L1) durvalumab (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Durvalumab trong ung thư EGFR kiểu dại’ ở dưới.)
Lưu ý đặc biệt cho bệnh nhân có tình trạng thể trạng kém
- Đối với những bệnh nhân nguy cơ kém, không đủ sức khỏe để chịu đựng các liệu pháp phối hợp tiêu chuẩn, chúng tôi đề xuất xạ trị vùng ngực, ưu tiên kết hợp với hóa trị tăng nhạy xạ (ví dụ: đơn trị liệu), hoặc hóa-xạ trị tuần tự, mặc dù dữ liệu trong bối cảnh này còn hạn chế. (Xem ‘Tình trạng thể trạng kém’ ở dưới.)
