Ngạt chu sinh ở trẻ đủ tháng và non tháng muộn

TÓM TẮT

Định nghĩa – Ngạt chu sinh xảy ra do tình trạng thiếu oxy cung cấp cho các hệ cơ quan, hệ quả của một tổn thương thiếu oxy hoặc thiếu máu cục bộ diễn ra trong khoảng thời gian gần thời điểm chuyển dạ (quanh sinh) và khi sinh (trong sinh). Ở trẻ sơ sinh, thiếu oxy dẫn đến suy đa tạng, trong đó não là cơ quan chịu ảnh hưởng nghiêm trọng nhất (bệnh não thiếu máu cục bộ thiếu oxy [HIE]). Các tiêu chuẩn dùng để xác định một biến cố thiếu máu cục bộ thiếu oxy cấp tính trong giai đoạn quanh sinh hoặc trong sinh được tóm tắt trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Dịch tễ học – Tỷ lệ ngạt chu sinh được báo cáo thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng và quần thể nghiên cứu. Tại các khu vực có điều kiện y tế đầy đủ, tỷ lệ này khoảng 5 đến 10 trên 1.000 trẻ sinh sống. Nguy cơ này cao hơn đáng kể tại các quốc gia hạn chế về nguồn lực. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Bệnh não – Hầu hết trẻ ngạt chu sinh có tình trạng HIE mức độ trung bình đến nặng, nội dung này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Bệnh não sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
• Suy hô hấp – Suy hô hấp thường gặp ở trẻ ngạt chu sinh nặng và phổ biến nhất là kết quả của một rối loạn nền hoặc rối loạn đi kèm (ví dụ: nhiễm trùng huyết, viêm phổi, hội chứng hít nước ối phân su). Ngạt chu sinh cũng liên quan đến tăng áp phổi sơ sinh dai dẳng (PPNN). (Xem ‘Suy hô hấp’ ở dưới.)
• Biểu hiện tim mạch – Sau một tổn thương thiếu máu cục bộ thiếu oxy nghiêm trọng, tình trạng giảm cung lượng tim và tụt huyết áp thường được ghi nhận do rối loạn chức năng thất và/hoặc trương lực mạch máu kém. Điện tâm đồ (ECG) có thể cho thấy các thay đổi thiếu máu cục bộ (ví dụ: ST chênh xuống và sóng T đảo ngược). Siêu âm tim có thể cho thấy rối loạn chức năng thất. (Xem ‘Biểu hiện tim mạch’ ở dưới và “Sốc sơ sinh: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)
• Tổn thương thận cấp (AKI) – Thường quan sát thấy tình trạng thiểu niệu và tăng creatinine huyết thanh. (Xem ‘Tổn thương thận cấp’ ở dưới và “Tổn thương thận cấp sơ sinh: Bệnh sinh, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
• Tổn thương gan – Tổn thương gan do thiếu máu cục bộ thiếu oxy biểu hiện bằng việc tăng các enzyme gan (alanine transaminase [ALT] và aspartate aminotransferase [AST]), tăng bilirubin trực tiếp (liên hợp), giảm albumin máu và rối loạn đông máu. (Xem ‘Tổn thương gan’ ở dưới.)
• Biểu hiện tiêu hóa – Không dung nạp nuôi dưỡng thường gặp ở trẻ sơ sinh ngạt chu sinh. Ngoài ra, những trẻ này có nguy cơ cao bị viêm ruột hoại tử. (Xem ‘Biểu hiện tiêu hóa’ ở dưới và “Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
• Biểu hiện huyết học – Các biểu hiện huyết học bao gồm rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu. Trong một số trường hợp, mất máu cấp có thể là nguyên nhân dẫn đến ngạt chu sinh (ví dụ: truyền máu thai-mẹ, mất máu do nhau bong non). (Xem ‘Biểu hiện huyết học’ ở dưới.)

Ổn định lâm sàng và đánh giá – Quản lý ban đầu đối với trẻ sau biến cố thiếu máu cục bộ thiếu oxy chu sinh bao gồm:

• Ổn định hô hấp và tuần hoàn tại phòng sinh, được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1) và thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Hồi sức sơ sinh tại phòng sinh”.)
• Đánh giá mức độ tổn thương các cơ quan đích. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)
• Xác định xem trẻ sơ sinh có đủ điều kiện để điều trị hạ thân nhiệt hay không, được tóm tắt trong bảng (bảng 2) và thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Bệnh não sơ sinh: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Hạ thân nhiệt điều trị’.)

Hạ thân nhiệt điều trị – Hạ thân nhiệt điều trị là can thiệp bảo vệ thần kinh duy nhất đã được chứng minh hiệu quả đối với HIE và đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc tại hầu hết các cơ sở y tế có nguồn lực tốt. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Bệnh não sơ sinh: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Hạ thân nhiệt điều trị’.)

Chăm sóc hỗ trợ – Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ được áp dụng cho tất cả trẻ ngạt chu sinh trước, trong và sau khi hạ thân nhiệt điều trị, cũng như cho những trẻ không thực hiện hạ thân nhiệt. Các biện pháp này bao gồm:

• Hỗ trợ hô hấp – Hỗ trợ thông khí cơ học là cần thiết cho hầu hết trẻ ngạt chu sinh, đặc biệt là những trẻ được điều trị hạ thân nhiệt. Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì mức oxy hóa và thông khí đầy đủ, tránh các đợt tăng oxy, thiếu oxy, tăng CO2 máu và giảm CO2 máu. (Xem ‘Hỗ trợ hô hấp’ ở dưới và “Tổng quan về thông khí cơ học ở trẻ sơ sinh” và “Hỗ trợ hô hấp, cung cấp oxy và theo dõi oxy ở trẻ sơ sinh”.)
• Hỗ trợ tim mạch – Trẻ có rối loạn chức năng thất và/hoặc sốc thường cần các thuốc vận mạch/tăng sức co bóp cơ tim để hỗ trợ chức năng tim. Dopamine là thuốc được sử dụng phổ biến nhất. (Xem ‘Hỗ trợ tim mạch’ ở dưới và “Sốc sơ sinh: Xử trí”.)
• Kháng sinh theo kinh nghiệm – Kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng cho đến khi có kết quả nuôi cấy. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới và “Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn sơ sinh: Xử trí, phòng ngừa và kết cục”, mục ‘Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu’.)
• Dịch và điện giải – Trẻ ngạt chu sinh có nguy cơ bất thường về dịch và điện giải do tổn thương thận cấp (AKI) và hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Việc điều chỉnh dịch và điện giải phải căn cứ vào sự thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đồng thời theo dõi sát lượng dịch vào-ra, cân nặng hàng ngày, tình trạng hô hấp và điện giải đồ. (Xem ‘Quản lý dịch và điện giải’ ở dưới và “Liệu pháp dịch và điện giải ở trẻ sơ sinh”.)
• Dinh dưỡng – Hỗ trợ dinh dưỡng tối ưu trong quá trình hạ thân nhiệt vẫn chưa chắc chắn. Nhiều trung tâm trì hoãn nuôi dưỡng đường tiêu hóa hoàn toàn cho đến khi kết thúc giai đoạn hạ thân nhiệt điều trị do lo ngại về việc giảm chức năng ruột. Hỗ trợ dinh dưỡng thường bao gồm nuôi dưỡng đường tiêu hóa tối thiểu (“nuôi dưỡng trophic”) kết hợp với nuôi dưỡng tĩnh mạch. Tuy nhiên, thực hành này không có tiêu chuẩn thống nhất và một số trung tâm vẫn cho nuôi dưỡng đường tiêu hóa trong khi hạ thân nhiệt điều trị. (Xem ‘Dinh dưỡng’ ở dưới và “Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

  Cần theo dõi đường huyết nhiều lần trong ngày và điều chỉnh tốc độ truyền glucose để duy trì mức glucose trong khoảng 72 đến 145 mg/dL (4 đến 8 mmol/L), vì mức glucose quá thấp hoặc quá cao đều có thể ảnh hưởng xấu đến kết cục thần kinh 51. (Xem “Quản lý và kết cục của hạ đường huyết sơ sinh” và “Tăng đường huyết sơ sinh”.)

• Liều lượng thuốc – Đối với trẻ có tổn thương thận cấp (AKI) và/hoặc tổn thương gan do thiếu máu cục bộ thiếu oxy, liều lượng của một số loại thuốc có thể cần được điều chỉnh tùy theo mức độ rối loạn chức năng cơ quan. (Xem ‘Theo dõi và liều lượng thuốc’ ở dưới.)

Tiên lượng – Kết cục của trẻ ngạt chu sinh phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương não. Tỷ lệ sống sót và kết cục phát triển thần kinh dài hạn của trẻ ngạt chu sinh đã được cải thiện nhờ sự ra đời của phương pháp hạ thân nhiệt điều trị, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh não sơ sinh: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Hạ thân nhiệt điều trị’.)