Xử trí lâm sàng và theo dõi trong liệu pháp kháng nấm điều trị viêm não màng não do Cryptococcus ở người nhiễm HIV

TÓM TẮT

Điều trị

• Viêm màng não do cryptococcus là một nhiễm trùng cơ hội nghiêm trọng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tiến triển chưa được điều trị. Phác đồ điều trị viêm màng não do cryptococcus bao gồm liệu pháp kháng nấm phối hợp ( bảng 1 ), và vấn đề này được bàn luận chi tiết ở các phần riêng biệt. (See ‘Giới thiệu’ above and “Viêm màng não – não do Cryptococcus neoformans ở người nhiễm HIV: Điều trị và dự phòng” .)

Theo dõi độc tính của thuốc

• Các thuốc kháng nấm sử dụng trong điều trị viêm màng não do cryptococcus có thể đi kèm với các độc tính đáng kể, đặc biệt là amphotericin B và flucytosine. Cần theo dõi sát các xét nghiệm cận lâm sàng để phát hiện suy thận, rối loạn huyết học và rối loạn điện giải trong giai đoạn điều trị tấn công. (See ‘Theo dõi độc tính của thuốc’ above.)

Đánh giá đáp ứng điều trị

• Đối với phần lớn bệnh nhân, nên tiến hành chọc dò thắt lưng (LP) sau hai tuần điều trị tấn công nhằm xác nhận dịch não tủy (CSF) đã vô trùng và đánh giá lại áp lực nội sọ (ICP). Chúng tôi không theo dõi kháng nguyên cryptococcus trong huyết thanh trong quá trình điều trị, vì sự thay đổi của thông số xét nghiệm này không có sự tương quan với sự cải thiện lâm sàng. (See ‘Theo dõi xét nghiệm đối với nhiễm nấm’ above and ‘Theo dõi áp lực nội sọ’ above.)

Theo dõi áp lực nội sọ (ICP)

• Đối với bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc xuất hiện triệu chứng mới sau khi lâm sàng đã cải thiện ban đầu, cần tiến hành chọc dò thắt lưng để loại trừ khả năng tăng áp lực nội sọ. Tình trạng tăng áp lực nội sọ có thể liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) ở những bệnh nhân mới bắt đầu điều trị kháng virus (ART), hoặc do nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát, được gợi ý bởi kết quả cấy dương tính. (See ‘Theo dõi áp lực nội sọ’ above.)

Tiếp cận điều trị thất bại

• Đối với bệnh nhân nhiễm cryptococcus kéo dài hoặc tái phát, chiến lược quản lý lâm sàng sẽ phụ thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ (ví dụ: tuân thủ điều trị kém, kháng thuốc, bệnh kháng trị). (See ‘Đánh giá tình trạng thất bại điều trị’ above and ‘Quản lý nhiễm trùng kéo dài hoặc tái phát’ above.)

Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)

• Đối với bệnh nhân mắc IRIS, hầu hết các triệu chứng nhẹ sẽ tự khỏi sau vài ngày đến vài tuần. Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng kèm tăng bạch cầu trong dịch não tủy và tăng áp lực nội sọ có nguy cơ bị tụt kẹt não. Ở những bệnh nhân này, cần thực hiện chọc dò thắt lưng lặp lại nhiều lần cho đến khi các triệu chứng ổn định và áp lực nội sọ trở về mức bình thường. Bên cạnh đó, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid ( Khuyến cáo 2C ). Mặc dù liều lượng và thời gian điều trị vẫn chưa được chuẩn hóa rõ ràng, chúng tôi thường khởi đầu với liều prednisone (hoặc thuốc tương đương) từ 0,5 đến 1 mg/kg/ngày, sau đó giảm liều dần trong vòng 4 đến 6 tuần. (See ‘Xử trí hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS)’ above.)