Xử trí tiêu chảy cấp liên quan đến hóa trị

TÓM TẮT

Các tác nhân có nguy cơ cao nhất

• Tiêu chảy liên quan đến hóa trị (CRD) là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân ung thư, thường được mô tả nhất khi sử dụng các nhóm fluoropyrimidine, irinotecan và một số thuốc nhắm trúng đích phân tử cũng như các kháng thể liên hợp thuốc (ADCs). Ngoài ra, các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ipilimumab, nivolumab và pembrolizumab) cũng gây viêm đại tràng do trung gian miễn dịch. (Xem “Viêm đại tràng do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch”.)

Biểu hiện lâm sàng

CRD thường khởi phát với tình trạng tăng số lần đi ngoài và/hoặc phân lỏng, thường kèm theo đầy hơi và/hoặc đau quặn ruột. Khi CRD tiến triển, bệnh có thể trở nặng với tình trạng đi ngoài phân lỏng liên tục.

CRD có thể gây suy nhược và trong một số trường hợp có thể đe dọa tính mạng; bệnh nhân thường cần nhập viện để được chăm sóc hỗ trợ đầy đủ. Các hệ quả khác bao gồm giảm chất lượng cuộc sống, trì hoãn điều trị và giảm sự tuân thủ phác đồ, điều này có thể làm ảnh hưởng đến kết cục điều trị lâu dài nếu hóa trị đang được thực hiện với mục đích điều trị khỏi. (Xem ‘Lời mở đầu’ ở dưới.)

Đánh giá

Bệnh nhân CRD cần được đánh giá về số lượng và thành phần phân (và nếu có liên quan, thể tích cũng như tính chất của dịch chảy qua hậu môn nhân tạo) (bảng 1), cũng như các triệu chứng hoặc dấu hiệu gợi ý tiêu chảy “biến chứng”, chẳng hạn như đau quặn bụng, buồn nôn hoặc nôn độ 2 trở lên (bảng 3), giảm chỉ số trạng thái hoạt động (performance status), sốt, chóng mặt, hạ huyết áp, giảm bạch cầu trung tính, chảy máu, mất nước, đau ngực và tiền sử nhập viện do CRD. (Xem ‘Khám bệnh sử và thể chất’ ở dưới.)

Bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy trong quá trình hóa trị cũng có thể gặp các nguyên nhân thực thể, những nguyên nhân này có thể liên quan hoặc không liên quan đến hóa trị và không được phép bỏ qua. Các nguyên nhân này bao gồm loạn khuẩn tăng sinh ở ruột non, kém hấp thu chất béo hoặc acid mật, tiêu thụ quá nhiều sorbitol hoặc không dung nạp lactose, các nguyên nhân do viêm và nhiễm trùng, tắc phân, và viêm đại tràng collagen. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí

Địa điểm và mức độ khẩn cấp của việc chăm sóc

• Việc đánh giá và xử trí phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và sự hiện diện của các yếu tố làm trầm trọng thêm (thuật toán 1). Hầu hết bệnh nhân tiêu chảy nặng (độ 3 hoặc 4), cũng như những bệnh nhân tiêu chảy biến chứng độ 1 hoặc 2, đều cần nhập viện để truyền dịch tĩnh mạch, theo dõi tình trạng tim mạch và đánh giá điện giải định kỳ. Tuy nhiên, những bệnh nhân tiêu chảy độ 3 chưa được đáp ứng đầy đủ với loperamide và vẫn còn bù đủ dịch có thể được quản lý tại nhà với việc đánh giá định kỳ đáp ứng điều trị và các biến chứng có thể dẫn đến nhu cầu nhập viện hoặc điều trị đích. (Xem ‘Xử trí theo mức độ nghiêm trọng của tiêu chảy và các yếu tố làm trầm trọng thêm khác’ ở dưới.)

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần giải quyết cả biến chứng và nguyên nhân của CRD. Các xét nghiệm này bao gồm công thức máu toàn bộ và xét nghiệm sinh hóa tiêu chuẩn bao gồm cả magnesium. Đối với bệnh nhân tiêu chảy nặng (độ 3 hoặc 4), tiêu chảy nhẹ đến trung bình kéo dài (độ 1 hoặc 2), hoặc tiêu chảy kèm theo giảm bạch cầu trung tính, sốt hoặc có máu trong phân, cần thực hiện cấy máu và cấy phân, cũng như xét nghiệm chẩn đoán các chủng C. difficile sinh độc tố. Cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác trong trường hợp tiêu chảy ra máu. (Xem ‘Tiêu chảy ra máu’ ở dưới.)

Bệnh nhân có sốt, dấu hiệu kích thích phúc mạc hoặc tiêu chảy ra máu cũng cần được chụp CT bụng và chậu khẩn cấp, đồng thời hội chẩn ngoại khoa.

Nội soi không được chỉ định trong đại đa số các trường hợp nhưng nên được cân nhắc đối với các trường hợp kháng trị và đối với những bệnh nhân tiến triển tiêu chảy mạn tính (nghĩa là tiêu chảy kéo dài trong suốt toàn bộ chu kỳ hóa trị) hoặc tiêu chảy ra máu. (Xem ‘Viêm đại tràng lympho bào’ ở dưới và ‘Xử trí bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)

Các biện pháp không dùng thuốc

• Các biện pháp không dùng thuốc ban đầu bao gồm tránh các thực phẩm có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tiêu chảy (bảng 2); bù nước đường uống tích cực với các chất lỏng chứa nước, muối và đường như nước dùng hoặc các loại nước điện giải (Gatorade); và áp dụng chế độ ăn lỏng trong suốt hoặc chế độ ăn BRAT (chuối, cơm, táo xay và bánh mì nướng). Bệnh nhân nên được hướng dẫn tránh rượu, caffeine và các thực phẩm chứa lactose (bảng 4), đồng thời ngừng các loại thuốc và thực phẩm chức năng có thể gây tiêu chảy như thuốc làm mềm phân, thuốc nhuận tràng, cây kế sữa (milk thistle), lô hội, saw palmetto, nhân sâm Siberia, hạt plantago, coenzyme Q10, vitamin C liều cao và trà xanh. (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)

Điều trị bằng thuốc

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng loperamide thay vì diphenoxylate-atropine để điều trị ban đầu CRD (Khuyến cáo 1A). Đối với CRD không biến chứng mức độ nhẹ đến trung bình (độ 1 hoặc 2), chúng tôi gợi ý liều khởi đầu là 4 mg, sau đó là 2 mg mỗi bốn giờ hoặc 2 mg sau mỗi lần đi ngoài phân lỏng (không quá 16 mg mỗi ngày) (Khuyến cáo 2C).

Đối với bệnh nhân tiêu chảy nặng (độ 3 hoặc 4), tiêu chảy nhẹ đến trung bình kèm theo đau quặn bụng từ trung bình đến nặng, buồn nôn/nôn độ 2 trở lên (bảng 3), giảm chỉ số trạng thái hoạt động, sốt, nhiễm khuẩn huyết, giảm bạch cầu trung tính, chảy máu thực thể, mất nước, hoặc tiêu chảy không biến chứng mức độ nhẹ đến trung bình kéo dài sau 24 giờ dùng loperamide, chúng tôi gợi ý dùng loperamide liều cao (khởi đầu 4 mg, sau đó 2 mg mỗi hai giờ, không quá 16 mg mỗi ngày) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Loperamide và diphenoxylate-atropine’ ở dưới.)

Chúng tôi khuyến cáo sử dụng octreotide cho bất kỳ bệnh nhân CRD nào kháng trị với loperamide (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi gợi ý bắt đầu điều trị với liều 100 hoặc 150 mcg tiêm dưới da ba lần mỗi ngày (hoặc 50 đến 150 mcg/giờ qua đường tĩnh mạch). Liều octreotide nên được tăng nhanh lên 500 mcg tiêm dưới da ba lần mỗi ngày (hiếm khi lên đến 2000 mcg ba lần mỗi ngày) nếu các liều thấp hơn không hiệu quả. (Xem ‘Bệnh nhân kháng trị với loperamide’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân điều trị bằng fluoropyrimidine xuất hiện tiêu chảy nặng sau liều đầu tiên, kèm theo suy tủy nặng, viêm niêm mạc, độc tính trên tim hoặc độc tính trên thần kinh, hoặc sau khi quá liều không chủ ý, và được xác định trong vòng 96 giờ kể từ liều hóa trị cuối cùng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng uridine triacetate (Khuyến cáo 1A). Đối với những cá nhân vẫn đang gặp tình trạng độc tính nặng liên quan đến fluoropyrimidine (tiêu chảy, suy tủy, viêm niêm mạc, độc tính trên tim hoặc độc tính trên thần kinh) được xác định muộn hơn 96 giờ sau liều hóa trị cuối cùng, chúng tôi cũng gợi ý khởi đầu điều trị bằng uridine triacetate (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Uridine triacetate’ ở dưới.)

Hiện chưa có sự thống nhất về vai trò phù hợp của kháng sinh đường uống ở bệnh nhân CRD. Chúng tôi sẽ bắt đầu dùng kháng sinh tĩnh mạch cho những bệnh nhân có sốt, giảm bạch cầu trung tính, hạ huyết áp, dấu hiệu kích thích phúc mạc hoặc tiêu chảy ra máu. (Xem ‘Kháng sinh đường uống’ ở dưới.)

Đối với các trường hợp kháng trị, liệu pháp kháng cytomegalovirus kinh nghiệm có thể cần thiết cho một số bệnh nhân được chọn lọc có tình trạng loét nặng ở đường tiêu hóa trên hoặc dưới. (Xem ‘Xử trí bệnh nhân kháng trị’ ở dưới.)

Điều trị lại

• Bệnh nhân gặp tình trạng CRD không nên được điều trị lại bằng cùng một phác đồ hóa trị cho đến khi không còn triệu chứng tiêu chảy trong vòng 48 giờ mà không cần sử dụng thuốc cầm tiêu chảy. Cần xem xét việc giảm liều ở bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện tiêu chảy độ 2 hoặc nặng hơn, đặc biệt là tiêu chảy biến chứng, trong các chu kỳ điều trị trước đó. (Xem ‘Khởi động lại hóa trị’ ở dưới.)

Dự phòng

Đối với bệnh nhân sử dụng neratinib, chúng tôi khuyến cáo sử dụng loperamide dự phòng hàng ngày, ít nhất là trong tám tuần đầu điều trị (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Neratinib’ ở dưới.)

Nhiều phương pháp khác nhau đã được nghiên cứu để dự phòng điều trị tiêu chảy ban đầu cho bệnh nhân sử dụng các phác đồ nguy cơ cao khác, chủ yếu là FU liều bolus kết hợp với leucovorin và các phác đồ chứa irinotecan, nhưng hiện chưa có đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo cho bất kỳ phương pháp nào trong số này; đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý không nên áp dụng các phương pháp này (Khuyến cáo 2C).

Một kịch bản mà octreotide tác dụng kéo dài (octreotide LAR) có thể được cân nhắc là dự phòng thứ phát cho những bệnh nhân từng gặp tình trạng CRD nặng là độc tính giới hạn liều duy nhất trong chu kỳ hóa trị trước đó, nếu việc duy trì cường độ liều là tối quan trọng. (Xem ‘Liệu có vai trò dự phòng không?’ ở dưới.)