Rung nhĩ và suy tim: Xử trí

TÓM TẮT

Bối cảnh và dịch tễ học

• Đồng mắc rung nhĩ (AF) và suy tim (HF) là tình trạng phổ biến. Tỷ lệ hiện mắc AF ở bệnh nhân suy tim tăng từ 4% đến 50% khi phân độ chức năng suy tim giảm dần. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
• AF có thể làm suy giảm chức năng tâm nhĩ và tâm thất, vừa có thể là nguyên nhân gây ra, vừa làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. (Xem ‘CƠ CHẾ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM’ ở dưới.)

Xử trí cấp tính

• Ở tất cả bệnh nhân, chúng tôi thực hiện kháng đông (bất kể phân suất tống máu hay việc áp dụng chiến lược kiểm soát tần số hay kiểm soát nhịp lâu dài), điều trị đợt mất bù suy tim cấp bằng thuốc lợi tiểu và thuốc giãn mạch, đồng thời điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược của AF và suy tim. (Xem ‘Mất bù cấp’ ở dưới.)
• Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim cấp, chúng tôi đặt mục tiêu kiểm soát tần số <120 nhịp/phút; digoxin, amiodarone và diltiazem là những thuốc phù hợp trong bối cảnh này. (Xem ‘Kiểm soát tần số cấp tính’ ở dưới.)
• Sốc điện chuyển nhịp hiếm khi được chỉ định trong bối cảnh rung nhĩ kèm suy tim cấp mất bù. (Xem ‘Vai trò của sốc điện chuyển nhịp’ ở dưới.)

Quản lý dài hạn

Đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim ổn định, chúng tôi đề xuất chiến lược kiểm soát nhịp thay vì kiểm soát tần số là phương pháp điều trị ban đầu (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Quản lý dài hạn’ ở dưới.)

Chiến lược kiểm soát tần số có thể được ưu tiên ở bệnh nhân rung nhĩ lâu năm hoặc có giãn nhĩ trái mức độ nặng, do khả năng thành công hoặc duy trì hiệu quả của sốc điện chuyển nhịp ở những bệnh nhân này thấp hơn. Kiểm soát tần số cũng có thể là lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân không muốn chịu đựng các gánh nặng của chiến lược kiểm soát nhịp, đặc biệt nếu họ dung nạp tốt tình trạng rung nhĩ. (Xem ‘Ưu tiên kiểm soát nhịp hơn kiểm soát tần số’ ở dưới và ‘Kiểm soát nhịp’ ở dưới.)

Chúng tôi áp dụng tiếp cận theo từng bước, bao gồm các nội dung sau:

• Quản lý suy tim
  • Việc quản lý suy tim dựa trên y học chứng cứ được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về quản lý suy tim với phân suất tống máu giảm ở người trưởng thành” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn”.)
• Kháng đông lâu dài
  • Chúng tôi sử dụng thang điểm CHA₂DS₂-VASc (máy tính 1) (bảng 1) để đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ. Quá trình quyết định bắt đầu liệu pháp kháng đông đường uống (OAC) thường không thay đổi bất kể lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số. Chúng tôi xem cả HFrEF và HFpEF là các yếu tố nguy cơ trong thang điểm CHA₂DS₂-VASc và chỉ định kháng đông cho những đối tượng phù hợp 25. (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Lựa chọn đối tượng kháng đông lâu dài”.)
  • Việc lựa chọn thuốc kháng đông được thảo luận riêng. (Xem “Rung nhĩ ở người trưởng thành: Sử dụng thuốc kháng đông đường uống”.)
• Sốc điện chuyển nhịp
  • Sau khi tình trạng cấp tính đã ổn định, đối với hầu hết bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim, chúng tôi đề xuất sốc điện chuyển nhịp là phương pháp điều trị ban đầu (Khuyến cáo 2C). Có thể thực hiện mà không cần thuốc chống loạn nhịp nếu đây là cơn rung nhĩ đầu tiên, bệnh nhân dung nạp tốt, suy tim không khó kiểm soát và không có hở van hai lá đáng kể về mặt huyết động hoặc giãn nhĩ trái. (Xem ‘Sốc điện chuyển nhịp’ ở dưới.)
• Thuốc chống loạn nhịp
  • Đối với những bệnh nhân tái phát rung nhĩ dai dẳng sau khi sốc điện chuyển nhịp hoặc thất bại với sốc điện chuyển nhịp, chúng tôi đề xuất dùng dofetilide (Khuyến cáo 2C). Chống chỉ định của dofetilide bao gồm kéo dài khoảng QT, biến động kali máu và rối loạn chức năng thận. Amiodarone là lựa chọn thay thế hợp lý cho người cao tuổi và sotalol cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thận nhẹ. (Xem ‘Kiểm soát nhịp’ ở dưới.)
• Triệt đốt bằng catheter
  • Đối với bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng kèm suy tim nhưng không trong tình trạng mất bù cấp và đã thất bại với liệu pháp thuốc chống loạn nhịp, chúng tôi đề xuất triệt đốt bằng catheter (CA) đối với rung nhĩ (Khuyến cáo 2B). Khuyến cáo này giả định rằng bệnh nhân là đối tượng phù hợp. (Xem ‘Triệt đốt bằng catheter’ ở dưới.)
• Kiểm soát tần số
  • Nếu chọn chiến lược kiểm soát tần số ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta thay vì chẹn kênh calci hoặc digoxin là liệu pháp ban đầu (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Kiểm soát tần số trong suy tim phân suất tống máu giảm’ ở dưới.)
  • Chúng tôi cũng đề xuất liệu pháp chẹn beta để kiểm soát tần số ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) (Khuyến cáo 2C). Thuốc chẹn kênh calci không thuộc nhóm dihydropyridine là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân HFpEF không dung nạp hoặc không đáp ứng với liệu pháp chẹn beta.
  • Chúng tôi sử dụng mục tiêu nhịp tim <85 nhịp/phút khi nghỉ ngơi và <110 nhịp/phút khi gắng sức trung bình (tiếp cận nghiêm ngặt). Nếu không đạt được, mục tiêu sẽ là <110 nhịp/phút khi nghỉ ngơi (tiếp cận nới lỏng). Mục tiêu kiểm soát tần số nới lỏng thường được áp dụng nhiều hơn ở bệnh nhân HFpEF. (Xem ‘Mục tiêu kiểm soát tần số’ ở dưới.)
  • Kiểm soát tần số cũng cần thiết để phòng ngừa bệnh cơ tim do loạn nhịp, nội dung này được thảo luận riêng. (Xem “Bệnh cơ tim do loạn nhịp”.)
• Triệt đốt nút nhĩ thất kèm đặt máy tạo nhịp
  • Đối với những bệnh nhân thất bại với chiến lược kiểm soát tần số bằng thuốc và không có chỉ định hoặc đã thất bại với chiến lược kiểm soát nhịp, triệt đốt nút nhĩ thất kèm đặt máy tạo nhịp là một lựa chọn điều trị hiệu quả. (Xem ‘Triệt đốt nút nhĩ thất kèm đặt máy tạo nhịp’ ở dưới và “Rung nhĩ: Triệt đốt nút nhĩ thất”.)

Tiên lượng

• Rung nhĩ có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong và tăng nguy cơ tiến triển suy tim. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)