Ghép tế bào gốc tạo máu nửa hòa hợp HLA (Haplo-HCT)

TÓM TẮT

Ghép tế bào tạo máu (HCT) bán đồng hợp (haploidentical) HLA là phương pháp ghép tế bào tạo máu từ một người cho có quan hệ huyết thống, người này chia sẻ một haplotype HLA với người nhận nhưng không tương thích về một số lượng biến đổi các phân tử HLA trên haplotype HLA không chia sẻ (hình 1). (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Các nguồn người cho thay thế (ví dụ: bán đồng hợp, người cho không liên quan không tương thích, máu cuống rốn) nên được cân nhắc cho những bệnh nhân không có người cho là anh chị em cùng HLA (MSD) hoặc người cho không liên quan tương thích (MUD). Việc lựa chọn nguồn ghép thay thế phụ thuộc vào mức độ khẩn cấp của ca ghép và ưu tiên của từng cơ sở y tế. (Xem ‘Quyết định sử dụng người cho bán đồng hợp’ ở dưới.)

Các ưu điểm chính của HCT bao gồm khả năng tìm người cho gần như phổ quát, thời gian chuẩn bị mảnh ghép nhanh và chi phí thấp hơn, cung cấp đủ tế bào gốc tạo máu để ghép và tái thiết miễn dịch, cũng như khả năng người cho có thể hiến lần hai hoặc cung cấp tế bào lympho để điều trị tái phát. Những thách thức chính là các tế bào T của vật chủ và người cho phản ứng với các kháng nguyên HLA ngoại lai (gây ra phản ứng kháng nguyên hai chiều mạnh mẽ), cùng tỷ lệ tử vong do thải ghép hoặc bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) nghiêm trọng/tử vong cao nếu không được thực hiện các biện pháp dự phòng hiệu quả. (Xem ‘Ưu điểm và hạn chế của người cho bán đồng hợp’ ở dưới.)

Cha mẹ ruột, con ruột, anh chị em ruột cùng cha cùng mẹ hoặc cùng cha khác mẹ là những người cho tiềm năng; hầu hết bệnh nhân đều có ít nhất một người thân trực hệ có khả năng là người cho bán đồng hợp HLA. Việc lựa chọn bao gồm: tình trạng sức khỏe, tuổi, giới tính của người cho, mối quan hệ với bệnh nhân, mức độ không tương thích HLA (theo cả hai hướng vật chủ chống mảnh ghép và mảnh ghép chống vật chủ), nhóm máu ABO, tình trạng nhiễm cytomegalovirus (CMV), và có thể là sự tương thích kháng nguyên mẹ không di truyền (NIMA) cùng phản ứng kháng nguyên của tế bào diệt tự nhiên (bảng 1). (Xem ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Người cho không đủ điều kiện về mặt y khoa hoặc tâm lý, hoặc bệnh nhân có kháng thể HLA kháng người cho gây ra phản ứng crossmatch dương tính (xác định bằng phương pháp đo dòng tế bào hoặc xét nghiệm gây độc phụ thuộc bổ thể). (Xem ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)

Các quy trình nhằm giảm nồng độ kháng thể HLA đặc hiệu với người cho trong máu có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân không còn người cho tiềm năng nào khác. (Xem ‘Kháng thể HLA đặc hiệu với người cho’ ở dưới.)

Các nền tảng ghép tế bào tạo máu (NCT) bán đồng hợp khác nhau tùy theo từng cơ sở; các chiến lược có thể chấp nhận được bao gồm (xem mục ‘Lựa chọn chiến lược’ ở dưới):

• Ghép tế bào gốc “liều cao” (megadose) đã loại bỏ tế bào T (TCD) mà không cần dự phòng GVHD bằng thuốc (xem mục ‘Loại bỏ tế bào T với tế bào CD34+ liều cao’ ở dưới)
• Ghép tế bào T đầy đủ, được huy động bằng filgrastim kèm theo dự phòng GVHD (ví dụ: anti-thymocyte globulin, thuốc ức chế calcineurin, methotrexate, mycophenolate mofetil, có hoặc không kèm basiliximab) (xem mục ‘Chiến lược GIAC’ ở dưới)
• Ghép tế bào T đầy đủ, không qua xử lý hoặc huy động bằng filgrastim, kèm theo dự phòng GVHD bằng cách sử dụng cyclophosphamide liều cao sau ghép (PTCy), thuốc ức chế calcineurin và mycophenolate mofetil (xem mục ‘Cyclophosphamide liều cao sau ghép’ ở dưới)

Động học của quá trình tái thiết miễn dịch liên quan đến nền tảng ghép tế bào. Các mảnh ghép tế bào gốc “liều cao” TCD có liên quan đến sự tái thiết chậm và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng cao. Mặc dù chậm hơn so với ghép NCT từ anh chị em cùng HLA (MSD), quá trình tái thiết miễn dịch khi sử dụng phác đồ GIAC hoặc PTCy diễn ra nhanh hơn so với phương pháp TCD. (Xem ‘Tái thiết miễn dịch sau ghép HCT bán đồng hợp HLA’ ở dưới.)

Việc quản lý tùy thuộc vào việc haplotype HLA không tương thích trên tế bào ung thư được duy trì hay mất đi. Truyền tế bào lympho từ người cho có thể giúp duy trì trạng thái thuyên giảm bền vững ở các bệnh lý ác tính huyết học tái phát sau khi ghép NCT bán đồng hợp nếu haplotype HLA không tương thích vẫn được duy trì. Các trường hợp mất biểu hiện haplotype HLA không tương thích có thể thực hiện ghép NCT bán đồng hợp lần hai từ một người thân có haplotype HLA không tương thích với người cho ban đầu. (Xem ‘Quản lý tái phát sau ghép HCT bán đồng hợp HLA’ ở dưới.)