Thuốc ức chế Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) trong điều trị đái tháo đường típ 2

TÓM TẮT

Cơ chế tác dụng

Các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) là một nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đường có tác dụng ức chế enzyme DPP-4. DPP-4 là một enzyme phổ biến hiện diện trên bề mặt của hầu hết các loại tế bào, có chức năng làm bất hoạt nhiều peptide hoạt tính sinh học khác, bao gồm polypeptide kích thích insulin phụ thuộc glucose (GIP) và glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Các thuốc ức chế DPP-4 có tiềm năng ảnh hưởng đến quá trình điều hòa glucose thông qua nhiều cơ chế khác nhau (bảng 1). (Xem ‘Cơ chế tác dụng’ ở dưới và “Các liệu pháp dựa trên glucagon-like peptide 1 trong điều trị đái tháo đường type 2”, phần ‘Peptide tiêu hóa’.)

Lựa chọn bệnh nhân Không dung nạp hoặc có chống chỉ định với metformin

Các thuốc ức chế DPP-4 không được xem là liệu pháp ban đầu cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, có thể xem xét sử dụng đơn trị liệu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 không dung nạp hoặc có chống chỉ định với metformin và các thuốc hạ đường huyết khác nếu có chỉ định nhằm mang lại lợi ích về chuyển hóa, giảm cân, tim mạch, thận hoặc gan. Chúng có thể là một lựa chọn tốt trong liệu pháp hạ đường huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao, bao gồm người cao tuổi và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới, ‘Hạ đường huyết và trọng lượng cơ thể’ ở dưới và “Quản lý tăng đường huyết ban đầu ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2”, phần ‘Liệu pháp dược lý ban đầu’.)

Hạ đường huyết không đủ với liệu pháp ban đầu

Các thuốc ức chế DPP-4 có thể được xem xét như một liệu pháp phối hợp cho những bệnh nhân cần tăng cường hạ đường huyết khi đang sử dụng một trong các thuốc sau:

• Metformin
• Thiazolidinedione
• Insulin nền
• Sulfonylurea
• Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)

Có rất ít dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của các thuốc ức chế DPP-4 khi phối hợp với insulin bữa ăn. Không nên phối hợp thuốc ức chế DPP-4 với các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Các thuốc ức chế DPP-4 không phải là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc bệnh thận vì chúng không mang lại hiệu quả bảo vệ các kết cục tim mạch và thận. Hiệu quả hạ đường huyết khiêm tốn và chi phí của các thuốc ức chế DPP-4 là những yếu tố khiến chúng tôi dè dặt hơn khi lựa chọn các thuốc này. (Xem “Quản lý tăng đường huyết kéo dài trong đái tháo đường type 2”, phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’.)

Lựa chọn thuốc ức chế DPP-4

Nếu quyết định sử dụng liệu pháp ức chế DPP-4 để hạ đường huyết, chúng tôi thường đề xuất sử dụng sitagliptin hoặc linagliptin (Khuyến cáo 2C). Lựa chọn này dựa trên các dữ liệu cho thấy các thuốc này có tác động trung tính lên các biến cố tim mạch, bao gồm cả nhập viện do suy tim. Các thuốc ức chế DPP-4 có hiệu quả kiểm soát đường huyết tương đương và giúp cải thiện nhẹ chỉ số hemoglobin glycated (A1C). Sự ưu tiên của bệnh nhân và khả năng chi trả của bảo hiểm thường là các yếu tố được cân nhắc khi lựa chọn một loại thuốc ức chế DPP-4 cụ thể. (Xem ‘Lựa chọn thuốc ức chế DPP-4’ ở dưới, ‘Suy tim’ ở dưới và ‘Hiệu quả kiểm soát đường huyết’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn nặng (mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] <30 mL/min/1,73 m²) mà đã có quyết định sử dụng thuốc ức chế DPP-4, chúng tôi đề xuất sử dụng linagliptin (Khuyến cáo 2C). Linagliptin được đào thải chủ yếu qua hệ thống mật-ruột và là thuốc ức chế DPP-4 duy nhất không cần điều chỉnh liều ở những cá thể suy giảm chức năng thận (bảng 2). (Xem ‘Hiệu quả trong bệnh thận mạn’ ở dưới.)

Liều dùng

Các thuốc ức chế DPP-4 có sẵn dưới cả dạng đơn trị liệu và phối hợp (bảng 2).

Biến cố tim mạch và thận

Nhìn chung, các thuốc ức chế DPP-4 không làm giảm cũng không làm tăng các biến cố tim mạch hoặc sự phát triển và tiến triển của bệnh thận. Mặc dù việc sử dụng ngắn hạn thuốc ức chế DPP-4 phối hợp với một thuốc hạ đường huyết khác dường như không làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bệnh tim mạch do xơ vữa (CVD) bất lợi, nhưng saxagliptin và alogliptin có thể làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch cao. (Xem ‘Tác động tim mạch’ ở dưới và ‘Kết cục thận’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung, các thuốc ức chế DPP-4 được dung nạp tốt. Việc sử dụng các thuốc này có liên quan đến việc tăng nhẹ nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên. Các dữ liệu hiện tại chưa đủ để xác định liệu thuốc ức chế DPP-4 có làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp hay không. (Xem ‘Tác dụng không mong muốn’ ở dưới.)