TÓM TẮT
Giải phẫu và dịch tễ học – Dây chằng chéo sau (PCL) là dây chằng nội khớp lớn nhất và chắc nhất của khớp gối, đóng vai trò là vật cản chính chống lại sự trượt ra sau của xương chày tại khớp gối. Tổn thương PCL thường do chấn thương năng lượng cao (ví dụ: tai nạn giao thông) phối hợp với tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối. Hoạt động thể thao là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tổn thương PCL. Các trường hợp tổn thương PCL đơn độc tương đối ít gặp và vận động viên gặp tổn thương này vẫn có thể duy trì hoạt động ở mức độ cao. (Xem ‘Giải phẫu và cơ sinh học’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Cơ chế chấn thương – Cơ chế năng lượng cao gây tổn thương PCL thường liên quan đến một lực xé hướng ra sau tác động lên khớp gối đang gấp, tương tự như khi đầu gối va chạm vào bảng điều khiển xe hơi trong một vụ tai nạn giao thông. Trong thể thao, tổn thương PCL thường xảy ra khi vận động viên ngã trong tư thế gập gối trong khi bàn chân đang gập lòng, hoặc do một cú va chạm trực tiếp vào mặt trước khớp gối.
Biểu hiện lâm sàng: Chấn thương năng lượng cao – Biểu hiện của bệnh nhân tổn thương PCL thay đổi tùy thuộc vào loại chấn thương, các tổn thương phối hợp và bệnh lý nền. Chấn thương năng lượng cao thường đi kèm với tổn thương góc sau ngoài (PLC), dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên trong (MCL) hoặc kết hợp các tổn thương này. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Cần đặc biệt lưu ý khả năng trật khớp gối (khớp chày đùi) hoàn toàn — một tổn thương đe dọa chi — đối với bất kỳ bệnh nhân nào than phiền về đau hoặc rối loạn chức năng khớp gối sau chấn thương năng lượng cao. (Xem “Trật khớp gối (chày đùi) và nắn chỉnh”.)
Biểu hiện lâm sàng: Chấn thương năng lượng thấp – Tổn thương PCL do chấn thương năng lượng thấp (ví dụ: chấn thương thể thao) có thể biểu hiện bằng tình trạng mất vững rõ rệt, đặc biệt nếu có tổn thương phối hợp các cấu trúc vùng sau ngoài khớp gối. Tuy nhiên, các triệu chứng thường kín đáo hơn, đặc biệt trong trường hợp tổn thương PCL đơn độc. Bệnh nhân có thể có tràn dịch khớp gối mức độ nhẹ đến trung bình, đi khập khiễng nhẹ, đau vùng khoeo chân (đặc biệt khi ngồi xổm hoặc quỳ) và mất tầm vận động gấp khớp gối cuối (khoảng 10 đến 20 độ cuối). Bệnh nhân bị thiếu hụt PCL mạn tính thường biểu hiện đau khớp gối phía trước lan tỏa, có thể khu trú ở khoang trong hoặc khớp bánh chè-đùi.
Khám thực thể – Sau chấn thương năng lượng cao, việc thăm khám khớp gối có thể bị hạn chế do đau, sưng hoặc do cần thực hiện các can thiệp khẩn cấp hơn. Tình trạng mất vững nghiêm trọng do đứt nhiều dây chằng (ví dụ: trật khớp gối) có thể gây tổn thương động mạch khoeo, khiến chi bị đe dọa.
Đối với bệnh nhân được đánh giá sau chấn thương năng lượng thấp hoặc có triệu chứng mạn tính, cần thăm khám khớp gối cẩn thận, chú trọng vào độ vững và chức năng khớp. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm bất thường trong dáng đi, tràn dịch khớp, ấn đau hố khoeo và mất tầm vận động gấp gối cuối. Các nghiệm pháp hữu ích nhất để phát hiện tổn thương PCL là nghiệm pháp ngăn kéo sau (hình 5), dấu hiệu võng sau (hình 5) và nghiệm pháp gồng cơ tứ đầu đùi (video 1 và hình 6). Do tần suất tổn thương phối hợp các dây chằng khác, cần đánh giá đồng thời độ vững của ACL, MCL và dây chằng bên ngoài (LCL). (Xem ‘Kết quả thăm khám’ ở dưới.)
Chẩn đoán hình ảnh – Với bất kỳ chấn thương khớp gối cấp tính sau chấn thương mức độ trung bình hoặc nặng, khi nghi ngờ tổn thương PCL kèm theo các dấu hiệu thực thể đáng lo ngại (ví dụ: tràn dịch khớp, ấn đau khu trú tại xương, giảm tầm vận động, đi khập khiễng), chúng tôi chỉ định chụp X-quang quy ước khớp gối như một phần của chẩn đoán hình ảnh ban đầu.
Nếu chấn thương tương đối nhẹ và không có dấu hiệu thực thể đáng lo ngại, có thể sử dụng quy tắc Ottawa cho khớp gối để quyết định có chụp X-quang hay không. Quy tắc Ottawa được xem xét trong một mục riêng. (Xem “Tiếp cận người trưởng thành bị đau khớp gối có nguồn gốc cơ xương khớp”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá đau khớp gối cấp tính’.)
Chúng tôi đề nghị chụp MRI cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ tổn thương PCL dựa trên lâm sàng (ví dụ: va chạm trực tiếp vào gối đang gấp với nghiệm pháp ngăn kéo sau dương tính) sau chấn thương cấp tính. Ngoài ra, MRI cũng được đề xuất cho bệnh nhân nghi ngờ tổn thương PCL mạn tính trên lâm sàng nhưng X-quang không phát hiện bất thường. Tuy nhiên, độ chính xác của MRI đối với các tổn thương PCL mạn tính có sự hạn chế. (Xem ‘Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh’ và ‘Chụp cộng hưởng từ’ ở dưới.)
Chỉ định chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình – Các tổn thương PCL đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào sau đây nên được chuyển đến phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có chuyên môn:
- Tổn thương PCL độ 3: Bờ trước mâm chày trong bị trượt ra sau vượt quá bờ trước lồi cầu trong xương đùi (độ trượt sau > 10 mm).
- Tổn thương PCL phối hợp với bất kỳ gãy xương hoặc tổn thương mô mềm đáng kể nào khác (ví dụ: tổn thương PLC, ACL hoặc sụn chêm).
- Đứt PCL kèm theo bong điểm bám của dây chằng tại xương chày (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình’ ở dưới).
Chẩn đoán phân biệt – Khi đánh giá bệnh nhân có khả năng tổn thương PCL, cần xem xét các tình trạng khác bao gồm: tổn thương ACL, tổn thương PLC và LCL, tổn thương sụn chêm, gãy đầu trên xương chày, trật khớp gối (chày đùi), dập xương, rách gân bánh chè và gân cơ tứ đầu. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Điều trị – Điều trị ban đầu tổn thương PCL bao gồm quản lý tiêu chuẩn tình trạng đau và hạn chế chức năng (nếu có). Áp dụng các nguyên tắc cơ bản PRICE-M (Bảo vệ – Protection, Nghỉ ngơi – Rest, Chườm lạnh – Ice, Băng ép – Compression, Kê cao chi – Elevation và Thuốc – Medications). Điều trị tổn thương PCL đơn độc chủ yếu là chương trình vật lý trị liệu tiến triển. Đối với tổn thương PCL cấp tính đơn độc, chúng tôi đề xuất duy trì khớp gối bị tổn thương ở tư thế duỗi hoàn toàn trong khoảng hai tuần đầu để giảm hiện tượng trễ sau. (Xem ‘Điều trị ban đầu’, ‘Chăm sóc theo dõi’, ‘Quay lại thể thao hoặc làm việc’ và ‘Biến chứng và tiên lượng’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
