Kiểm soát thân nhiệt chu phẫu

TÓM TẮT

Bệnh nhân cần được duy trì nhiệt độ lõi ít nhất là 35,5°C trong suốt quá trình gây mê, phẫu thuật và hậu phẫu. Việc theo dõi thân nhiệt được chỉ định cho các bệnh nhân gây mê toàn thân kéo dài trên 30 phút, phẫu thuật lớn có gây tê trục thần kinh, hoặc khi có ý định, dự đoán hoặc nghi ngờ có những thay đổi thân nhiệt đáng kể về mặt lâm sàng. (Xem ‘Theo dõi nhiệt độ’ ở dưới.)

Nhiệt độ lõi bình thường được điều hòa chặt chẽ trong phạm vi chênh lệch chỉ vài phần mười độ C. Các cơ chế phòng vệ điều hòa thân nhiệt chính ở người bao gồm co mạch động tĩnh mạch (arteriovenous shunt) và run khi lạnh, hoặc giãn mạch tiền mao mạch chủ động và đổ mồ hôi khi nóng (hình 2). Ngưỡng co mạch và đổ mồ hôi chỉ chênh nhau vài phần mười độ C, trong khi ngưỡng run thấp hơn 1°C. (Xem ‘Điều hòa thân nhiệt bình thường’ ở dưới.)

Các thuốc mê đường hô hấp và đường tĩnh mạch (IV) làm suy giảm đáng kể khả năng kiểm soát điều hòa thân nhiệt, dẫn đến hạ thân nhiệt ở những bệnh nhân phẫu thuật không được làm ấm (hình 3). Bệnh nhân gây tê trục thần kinh cũng gặp tình trạng hạ thân nhiệt gần tương đương với bệnh nhân gây mê toàn thân. Sự kết hợp giữa kỹ thuật gây mê toàn thân và gây tê trục thần kinh dẫn đến nguy cơ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật cao nhất do tác động cộng hưởng của cả hai kỹ thuật. (Xem ‘Ảnh hưởng của gây mê toàn thân’, ‘Ảnh hưởng của gây tê trục thần kinh hoặc gây tê vùng’ và ‘Kết hợp kỹ thuật gây mê toàn thân và gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)

Nguyên nhân

Hạ thân nhiệt trong phẫu thuật xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật không được làm ấm theo mô hình ba giai đoạn (hình 5), đặc trưng bởi (xem ‘Nguyên nhân gây hạ thân nhiệt’ ở dưới):

• Ban đầu, hạ thân nhiệt là kết quả của sự tái phân phối nhiệt từ vùng lõi ra ngoại vi sau khi khởi mê toàn thân (hình 7) hoặc sau khi thực hiện phong bế trục thần kinh.
• Sau đó, sự mất nhiệt ra môi trường xảy ra do bức xạ và đối lưu (hình 8).
• Trạng thái bình ổn (plateau) nhiệt độ lõi xảy ra khi bệnh nhân hạ thân nhiệt đủ sâu (thường vào khoảng 34,5°C) và kích hoạt cơ chế co mạch điều hòa thân nhiệt nhằm hạn chế hiệu quả nhiệt chuyển hóa trong khoang nhiệt lõi.

Hệ quả

Duy trì nhiệt độ lõi trong phẫu thuật ít nhất 35,5°C sẽ không gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Nhiệt độ thấp hơn có thể gây rối loạn đông máu, nhiễm trùng, kéo dài tác dụng của thuốc, khó chịu do nhiệt và run (bảng 2). (Xem ‘Hệ quả của hạ thân nhiệt’ ở dưới.)

Phòng ngừa và xử trí

Làm ấm trước khi khởi mê giúp giảm tình trạng hạ thân nhiệt trong phẫu thuật dưới 0,5°C. Hầu hết bệnh nhân cần được làm ấm chủ động trong khi phẫu thuật. (Xem ‘Phòng ngừa và xử trí hạ thân nhiệt’ ở dưới.)

Tăng thân nhiệt trong phẫu thuật ít gặp hơn nhiều so với hạ thân nhiệt.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân bao gồm làm ấm quá mức, mất nhiệt không đủ, tăng sản sinh nhiệt quá mức và sốt (bảng 3 và bảng 4). Sốt khác với các rối loạn thân nhiệt khác ở chỗ đây là sự tăng điểm đặt (setpoint) điều nhiệt nội sinh được điều hòa, là hệ quả của tình trạng nhiễm trùng, phản ứng truyền máu cấp tính hoặc tác dụng phụ của một số loại thuốc. (Xem ‘Nguyên nhân gây tăng thân nhiệt’ ở dưới.)

Hệ quả

Tăng thân nhiệt làm tăng tốc độ chuyển hóa và có thể gây run cũng như tăng tiêu thụ oxy cơ tim. (Xem ‘Hệ quả của tăng thân nhiệt’ ở dưới.)

Xử trí

Các nguyên nhân bên ngoài gây tăng thân nhiệt được xử trí bằng cách loại bỏ nguồn nhiệt quá mức và/hoặc tăng cường mất nhiệt. Việc xử trí sốt do điều hòa nội sinh bao gồm điều trị nguyên nhân gốc và sử dụng các thuốc hạ sốt như acetaminophen để ức chế các cơ chế tại hệ thần kinh trung ương làm thay đổi điểm đặt (setpoint). (Xem ‘Phòng ngừa và xử trí tăng thân nhiệt’ ở dưới.)

Tăng thân nhiệt ác tính là một tình trạng cấp cứu đòi hỏi phải triển khai nhanh chóng các phương pháp điều trị đặc hiệu (bảng 6). (Xem “Tăng thân nhiệt ác tính: Chẩn đoán và xử trí cơn cấp tính”.)

Những bệnh nhân được làm ấm đầy đủ trong phẫu thuật sẽ duy trì thân nhiệt bình thường sau phẫu thuật. Hiếm khi, tình trạng sốt vốn bị che lấp bởi gây mê toàn thân có thể xuất hiện sau phẫu thuật. (Xem ‘Rối loạn thân nhiệt sau phẫu thuật’ ở dưới.)