Giải phẫu bệnh và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng

TÓM TẮT

Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng – Hầu hết các khối u ở đại tràng và trực tràng là ung thư biểu mô (carcinoma). Các loại mô bệnh học khác (u nội tiết thần kinh, u hamartoma, u trung mô, lymphoma) tương đối hiếm gặp. Trong số các ung thư biểu mô, hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). (Xem Mô bệnh học ở dưới.)

Hóa mô miễn dịch – Cytokeratin (CK) 20 và caudal-type homeobox 2 (CDX2) là hai dấu ấn nhạy và đặc hiệu nhất cho sự biệt hóa đường ruột, cực kỳ hữu ích trong việc xác định chính xác các ung thư biểu mô tuyến có nguồn gốc từ đại trực tràng. Nhuộm hóa mô miễn dịch CK20 và CK7 đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt ung thư nguyên phát ở ruột thừa với ung thư buồng trứng thể nhầy (bảng 4). (Xem Hóa mô miễn dịch ở dưới.)

Các yếu tố tiên lượng

Phân tích giải phẫu bệnh khối u sau phẫu thuật cắt bỏ – Công cụ mạnh mẽ nhất để đánh giá tiên lượng sau phẫu thuật triệt căn ung thư đại trực tràng (CRC) là phân tích giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm sau cắt bỏ. Các đặc điểm giải phẫu bệnh quan trọng nhất bao gồm:

• Sự hiện diện của di căn xa và mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u.
• Tình trạng hạch (đặc biệt là số lượng hạch tổn thương trên tổng số tối thiểu 12 hạch vùng được khuyến cáo thăm khám).
• Bệnh tồn dư và các ổ lắng đọng u ngoài thành (extramural tumor deposits).
• Xâm lấn mạch lympho-mạch máu và xâm lấn quanh thần kinh.
• Độ biệt hóa mô học.
• Đối với bệnh nhân điều trị tân bổ trợ trước khi phẫu thuật cắt trực tràng, cần đánh giá độ thoái triển khối u.

Phân giai đoạn – Độ sâu xâm lấn của u, tình trạng hạch vùng và sự hiện diện hay vắng mặt của di căn được dùng để xác định giai đoạn u, từ đó đưa ra các nhóm giai đoạn tiên lượng (bảng 1). Giai đoạn giải phẫu bệnh tại thời điểm chẩn đoán là chỉ số quan trọng nhất dự báo kết cục sống còn sau phẫu thuật cắt bỏ CRC (hình 2). (Xem Phân giai đoạn TNM và Các yếu tố quyết định tiên lượng ở dưới.)

Phân giai đoạn sau điều trị tân bổ trợ – Ở những bệnh nhân điều trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật) cho ung thư trực tràng, giai đoạn sau điều trị (được ký hiệu là yp trong hệ thống phân giai đoạn của Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ [AJCC]) là yếu tố dự báo kết cục chính xác hơn so với giai đoạn lâm sàng trước điều trị. Tỷ lệ sống còn 5 năm có liên quan mật thiết đến giai đoạn giải phẫu bệnh sau hóa xạ trị ung thư trực tràng (bảng 7). (Xem Phân giai đoạn sau điều trị cho ung thư trực tràng và Sự thoái triển khối u sau điều trị tân bổ trợ ở dưới.)

Các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh khác – Việc phân tầng kết cục chi tiết hơn có thể đạt được thông qua xác định các bệnh nhân có nồng độ dấu ấn ung thư kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) trong huyết thanh trước phẫu thuật cao, có tình trạng tắc ruột lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán, hoặc có thủng u đại thể. (Xem Đặc điểm lâm sàng ở dưới.)

Các yếu tố phân tử – Các đặc điểm phân tử cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục tiên lượng, độc lập với giai đoạn lúc chẩn đoán. Ví dụ về các đặc điểm phân tử vừa có giá trị tiên lượng vừa có giá trị dự báo (tức là dùng để lựa chọn phác đồ điều trị) bao gồm: tình trạng sửa chữa sai sót DNA (MMR)/mất ổn định vi vệ tinh (MSI) của khối u, đột biến BRAF và đột biến RAS. (Xem Thiếu hụt sửa chữa ghép sai, RAS (KRAS, NRAS), BRAF và EGFR ở dưới và “Tổng quan về các khối u đặc di căn hoặc không thể phẫu thuật giai đoạn tiến triển có khiếm khuyết sửa chữa sai sót DNA hoặc gánh nặng đột biến khối u cao”.)

Các chi tiết thêm về dấu ấn sinh học dự báo dùng để lựa chọn điều trị cho CRC di căn được thảo luận riêng. (Xem “Các nguyên tắc chung về điều trị toàn thân cho ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘Dấu ấn sinh học dự báo’.)

Vai trò của phân loại phân tử là gì? – Mặc dù các dữ liệu hiện nay rất triển vọng, việc phân loại phân tử dựa trên biểu hiện gen vẫn chưa sẵn sàng để tích hợp vào các hệ thống phân giai đoạn hiện có hoặc các mô hình tiên lượng khác cho CRC. (Xem Phân loại phân tử ở dưới.)