Các vấn đề tim mạch tại đơn vị hồi tỉnh (PACU)

TÓM TẮT

Các yếu tố nguy cơ

• Nguy cơ mất ổn định tim mạch do hạ huyết áp, tăng huyết áp hoặc loạn nhịp tim sau phẫu thuật không phải phẫu thuật tim liên quan đến nhiều yếu tố từ bệnh nhân và yếu tố từ thủ thuật (thuật toán 1), như đã nêu trong các bảng (bảng 1, bảng 2 và bảng 3). (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Hạ huyết áp Định nghĩa và xử trí ban đầu

• Hạ huyết áp tại phòng hồi tỉnh (PACU) thường được xử trí nếu huyết áp tâm thu (BP) <90 mmHg, huyết áp động mạch trung bình (MAP) <65 mmHg, hoặc có các thay đổi tương đối đáng kể (ví dụ: huyết áp tâm thu giảm >20% so với mức nền). Cần đảm bảo độ chính xác của các giá trị huyết áp đo được trước khi tiến hành xử trí ban đầu bằng cách truyền tĩnh mạch (IV) dung dịch tinh thể đẳng trương với liều tăng dần từ 250 đến 500 mL, và sử dụng các thuốc vận mạch/tăng sức co bóp cơ tim qua đường tĩnh mạch khi cần thiết (ví dụ: phenylephrine liều tăng dần 40 đến 100 mcg hoặc ephedrine liều tăng dần 5 đến 10 mg). Đối với hạ huyết áp nặng hoặc kháng trị, có thể dùng liều bolus nhỏ epinephrine pha loãng qua đường tĩnh mạch 10 đến 20 mcg, norepinephrine 4 đến 8 mcg, hoặc vasopressin 1 đến 2 đơn vị trong khi chuẩn bị dịch truyền vận mạch/tăng sức co bóp cơ tim (bảng 4). (Xem ‘Đánh giá và xử trí ban đầu tình trạng hạ huyết áp’ ở dưới.)

Điều trị nguyên nhân

• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp bao gồm giảm thể tích tuần hoàn, tác dụng của thuốc (ví dụ: thuốc hạ huyết áp, thuốc gây mê), cắt thần kinh giao cảm do phong bế trục thần kinh, hoặc suy tuyến thượng thận. (Xem ‘Điều trị các nguyên nhân gây hạ huyết áp’ ở dưới.)

Xử trí hạ huyết áp nặng

• Hạ huyết áp nặng hoặc suy sụp huyết động đòi hỏi can thiệp hồi sức cấp cứu ngay lập tức có thể xảy ra do sốc mất máu hoặc sốc không mất máu, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ, sốc tim, sốc do loạn nhịp, ngộ độc thuốc tê hệ thống, tràn khí màng phổi áp lực, thuyên tắc phổi, hoặc tắc nghẽn đường ra thất trái động. (Xem ‘Các cấp cứu hạ huyết áp’ ở dưới.)

Tăng huyết áp Định nghĩa và xử trí ban đầu

• Tăng huyết áp tại PACU thường được xử trí nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg; ngưỡng xử trí đối với bệnh nhân có tăng huyết áp nặng trước phẫu thuật (ví dụ: ≥180/≥120 mmHg) có thể khác. (Xem ‘Đánh giá và xử trí ban đầu tình trạng tăng huyết áp’ ở dưới.)

Điều trị nguyên nhân

• Các nguyên nhân gây tăng huyết áp bao gồm việc quên liều các thuốc hạ huyết áp đang sử dụng mạn tính, các kích thích có hại (ví dụ: đau, buồn nôn và/hoặc nôn, thiếu oxy và/hoặc tăng CO2 máu, kích động, hạ thân nhiệt kèm run, căng tức bàng quang), tăng thể tích tuần hoàn, hội chứng cai rượu hoặc opioid, hoặc sử dụng gần đây các thuốc gây trạng thái tăng adrenergic như cocaine, amphetamine, phencyclidine, LSD, MDMA, hoặc thuốc ức chế monoamine oxidase. (Xem ‘Điều trị các nguyên nhân gây tăng huyết áp’ ở dưới.)

Xử trí tăng huyết áp nặng

• Cần xử trí cấp cứu tăng huyết áp nặng nếu có dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh cấp tính (ví dụ: kích động, mê sảng, sững sờ, rối loạn thị giác, co giật, đột quỵ) hoặc cấp cứu tim mạch (ví dụ: hội chứng mạch vành cấp, suy tim mất bù cấp, bóc tách động mạch chủ). Trong những trường hợp này, cần khởi động ngay việc dùng (các) thuốc hạ huyết áp qua đường tĩnh mạch trong khi tiếp tục thực hiện các thăm dò chuyên sâu hơn (bảng 12). (Xem ‘Các cấp cứu tăng huyết áp’ ở dưới.)

Loạn nhịp tim

• Hầu hết các tình trạng loạn nhịp ghi nhận được tại PACU đều thoáng qua và không có ý nghĩa lâm sàng. Đối với loạn nhịp kéo dài, cần xác nhận việc đặt các điện cực điện tâm đồ (ECG) đúng vị trí, thực hiện ECG 12 chuyển đạo, đồng thời xác định và điều trị các nguyên nhân góp phần duy trì tình trạng loạn nhịp (ví dụ: giảm oxy máu, giảm thông khí, nhiễm toan, thiếu máu, rối loạn điện giải) (bảng 14). Xử trí cấp tính các tình trạng loạn nhịp tim sau phẫu thuật tương tự như trong giai đoạn trong phẫu thuật. (Xem ‘Loạn nhịp tim’ ở dưới và “Loạn nhịp chu phẫu”.)

Biến chứng tim mạch sau phẫu thuật Tổn thương cơ tim

• Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không phải phẫu thuật tim (MINS) là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau phẫu thuật. Do đó, cần thực hiện ECG 12 chuyển đạo và đo nồng độ troponin cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (bảng 10, bảng 2 và bảng 3). Để đạt được cung cấp oxy (O₂) tối ưu cho cơ tim và giảm thiểu nhu cầu O₂, cần duy trì huyết áp từ bình thường đến cao, nhịp tim (HR) từ thấp đến bình thường, duy trì thân nhiệt bình thường và trạng thái đẳng thể tích, cũng như tránh hoặc điều trị đau sau phẫu thuật (bảng 19). (Xem ‘Tổn thương cơ tim’ ở dưới và “Nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương cơ tim chu phẫu sau phẫu thuật không phải phẫu thuật tim”.)

Suy tim mất bù

• Suy tim (HF) mất bù cấp tính sau phẫu thuật thường biểu hiện bằng tình trạng khó thở có hoặc không kèm phù phổi, và có thể đi kèm với tăng huyết áp do tăng thể tích tuần hoàn hoặc hạ huyết áp ở bệnh nhân sốc tim. Bất kỳ bệnh nhân nào có bằng chứng phù phổi đều cần được đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim mới hoặc không ổn định, bao gồm theo dõi tim, ECG và đo các enzyme tim liên tiếp. Việc chẩn đoán và điều trị suy tim mất bù cấp tính được trình bày trong bảng và được thảo luận riêng (bảng 20). (Xem ‘Suy tim mất bù’ ở dưới và “Quản lý suy tim chu phẫu ở bệnh nhân thực hiện phẫu thuật không liên quan đến tim”, phần ‘Quản lý sau phẫu thuật’.)