Thoát mê muộn và sảng khi thoát mê ở người lớn

TÓM TẮT

Tỉnh lại muộn Định nghĩa

• Tỉnh lại muộn sau gây mê toàn thân được định nghĩa là tình trạng không hồi phục trạng thái ý thức với các phản xạ bảo vệ còn nguyên vẹn trong vòng 60 phút sau liều cuối cùng của bất kỳ thuốc opioid, thuốc an thần-gây ngủ hoặc các thuốc gây mê khác. (Xem ‘Tỉnh lại bình thường’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu

Bệnh nhân có triệu chứng buồn ngủ quá mức thường được kích thích để đánh giá mức độ an thần, khuyến khích sự tỉnh táo, đảm bảo thông khí đầy đủ và tái thiết lập định hướng. Việc đánh giá và điều trị sâu hơn sẽ tập trung vào các tình trạng phổ biến và nghiêm trọng nhất (bảng 2). (Xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới.)

Xử trí tác động tồn dư của các thuốc gây mê

• Tỉnh lại muộn hoặc mê sảng có thể do tác động tồn dư của một hoặc nhiều loại thuốc gây mê hoặc thuốc hỗ trợ. (Xem ‘Cân nhắc tác động kéo dài của thuốc’ ở dưới.)

Opioid

Nếu quá liều opioid là nguyên nhân khả thi nhất gây an thần sâu và nhịp thở chậm, chúng tôi chỉ định dùng naloxone 40 đến 80 mcg, có thể chỉnh liều bổ sung mỗi 40 mcg sau mỗi 2 đến 5 phút cho đến khi bệnh nhân đáp ứng mà không có biểu hiện ức chế hô hấp (bảng 4). Việc dùng naloxone có thể giúp tránh phải đặt nội khí quản lại và giúp loại trừ tình trạng an thần do opioid, từ đó cho phép đánh giá các nguyên nhân khác có thể gây thay đổi trạng thái tâm thần. (Xem ‘Opioid’ ở dưới.)

Thuốc an thần-gây ngủ

Không có thuốc đối kháng cho các thuốc an thần-gây ngủ hoặc các thuốc mê đường hô hấp. (Xem ‘Thuốc an thần-gây ngủ’ ở dưới và ‘Thuốc mê đường hô hấp’ ở dưới.)

Benzodiazepine và các thuốc kháng cholinergic

Trong một số ít trường hợp, quá liều benzodiazepine cần được đối kháng bằng flumazenil, hoặc quá liều thuốc kháng cholinergic cần được đối kháng bằng physostigmine (bảng 4). (Xem ‘Benzodiazepine’ ở dưới và ‘Thuốc kháng cholinergic’ ở dưới.)

Thuốc giãn cơ

Yếu cơ do tác động tồn dư của thuốc giãn cơ (NMBA) có thể góp phần gây tỉnh lại muộn thông qua việc gây giảm thông khí kèm tăng CO2 máu, làm trầm trọng thêm tình trạng an thần và cản trở đào thải các thuốc mê đường hô hấp tồn dư. Sử dụng các thuốc đối kháng (ví dụ: neostigmine dùng kèm với glycopyrrolate, hoặc sugammadex) nếu nghi ngờ hoặc xác nhận có tác dụng của NMBA bằng máy kích thích thần kinh ngoại biên. (Xem ‘Thuốc giãn cơ’ ở dưới.)

Xử trí các nguyên nhân khác

Tình trạng giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu, hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt, hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết, và mất cân bằng điện giải cần được đánh giá và điều trị kịp thời vì đây là các nguyên nhân có thể gây tỉnh lại muộn hoặc mê sảng (bảng 2). (Xem ‘Cân nhắc giảm oxy máu và/hoặc tăng CO2 máu’ ở dưới và ‘Cân nhắc rối loạn thân nhiệt và chuyển hóa’ ở dưới.)

Điều trị Điều trị không dùng thuốc

Xử trí tình trạng kích động khi tỉnh dậy hoặc mê sảng bao gồm trấn an và tái định hướng, cũng như điều trị đau cấp tính và các khó chịu khác (ví dụ: căng tức bàng quang, hạ thân nhiệt, yếu cơ do tác dụng tồn dư của NMBA) và các bất thường về chuyển hóa. Các nguyên nhân khác có thể bao gồm việc sử dụng chất kích thích trước phẫu thuật hoặc nhiễm độc thuốc khác. (Xem ‘Mê sảng khi tỉnh dậy’ ở dưới.)

Điều trị dùng thuốc

Sử dụng một liều nhỏ haloperidol (ví dụ: 0,5 đến 2 mg) là hợp lý đối với bệnh nhân kích động nặng tại phòng hồi tỉnh (PACU) sau khi đã điều trị các nguyên nhân gây mê sảng có thể đảo ngược được; liều này có thể lặp lại (tổng liều tối đa khoảng 5 mg) (Khuyến cáo 2C). Vì haloperidol không làm trầm trọng thêm diễn tiến chung của mê sảng, chúng tôi ưu tiên sử dụng thuốc này thay vì benzodiazepine để an thần cho bệnh nhân kích động nặng có nguy cơ gây nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác. Tuy nhiên, không khuyến cáo dùng haloperidol dự phòng để ngăn ngừa mê sảng (Khuyến cáo 2C).

Xử trí tình trạng tỉnh lại muộn hoặc mê sảng kéo dài

Thực hiện khám thần kinh cơ bản nếu tình trạng tỉnh lại muộn hoặc mê sảng vẫn tiếp diễn sau khi đã đánh giá các nguyên nhân khác (bảng 2, hình 1 và bảng 6). Việc hội chẩn thần kinh khẩn cấp và thực hiện chẩn đoán hình ảnh thần kinh đôi khi là cần thiết để đánh giá các biến cố nội sọ cấp tính. (Xem ‘Cân nhắc các rối loạn thần kinh’ ở dưới.)

Nguyên nhân và cách xử trí mê sảng kéo dài được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn nhận thức chu kỳ quanh phẫu thuật ở người lớn: Các yếu tố nguy cơ và chiến lược giảm thiểu” và “Mê sảng và các trạng thái lú lẫn cấp tính: Dự phòng, điều trị và tiên lượng”, phần ‘Xử trí’.)