Rối loạn nhận thức thần kinh chu phẫu ở người lớn: Yếu tố nguy cơ và chiến lược giảm thiểu

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng

• Rối loạn nhận thức thần kinh chu phẫu (PND) là những thay đổi về hành vi, cảm xúc và nhận thức sau phẫu thuật và gây mê, bao gồm:
  • Sảng, biểu hiện qua kích động rõ rệt, tăng hưng phấn, mất kiểm soát hành vi, khóc, bồn chồn và lú lẫn (thể tăng động), hoặc ngủ gà quá mức kèm theo trạng thái tâm thần thay đổi. (Xem ‘Sảng sau phẫu thuật’ ở dưới.)
  • Suy giảm nhận thức với bằng chứng khách quan về sự sụt giảm nhận thức hoặc các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Thời điểm khởi phát và hồi phục được quy định cụ thể như sau (xem ‘Suy giảm nhận thức thần kinh sau phẫu thuật’ ở dưới):
    • Hồi phục nhận thức thần kinh chậm (lên đến 30 ngày sau khi tiếp xúc với phẫu thuật và gây mê).
    • Rối loạn nhận thức thần kinh (NCD) sau phẫu thuật được chẩn đoán trong vòng tối đa 12 tháng sau thủ thuật.
• Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng có thể được phân loại là mức độ nặng (tương tự sa sút trí tuệ) hoặc mức độ nhẹ (suy giảm nhận thức nhẹ).

Các yếu tố nguy cơ của PND – Các yếu tố nguy cơ bao gồm (bảng 1) (xem ‘Đánh giá nguy cơ’ ở dưới):

• Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: Bao gồm tuổi cao, suy giảm nhận thức sẵn có (có thể được phát hiện qua sàng lọc nhận thức ngắn trước phẫu thuật), rối loạn giấc ngủ chu phẫu, lạm dụng rượu, sử dụng thuốc hướng thần, các bệnh lý nền (ví dụ: tổn thương thần kinh trước đó như đột quỵ hoặc chấn thương sọ não, bệnh mạch máu nặng, đái tháo đường) và tình trạng suy kiệt.
• Các yếu tố liên quan đến thủ thuật: Bao gồm các phẫu thuật tim, phẫu thuật chỉnh hình lớn, phẫu thuật cấp cứu hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài.

Quản lý trước phẫu thuật

Chúng tôi thảo luận về các nguy cơ cá thể và hệ lụy của PND trong quá trình tư vấn và lấy sự đồng thuận. (Xem ‘Các cân nhắc khi lấy sự đồng thuận’ ở dưới.)

Sàng lọc nhận thức trước phẫu thuật đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi hoặc người suy kiệt để lập kế hoạch cho các chiến lược phòng ngừa, đồng thời đóng vai trò là mốc cơ sở để đánh giá sự tiến triển của sảng hoặc các dạng PND khác sau phẫu thuật. (Xem ‘Sàng lọc nhận thức trước phẫu thuật’ ở dưới và ‘Tiền phục hồi chức năng nhận thức’ ở dưới.)

Quản lý trong phẫu thuật Giảm thiểu nguy cơ cho tất cả bệnh nhân

Các biện pháp dành cho tất cả bệnh nhân bao gồm (bảng 2):

• Tránh đạt độ mê quá sâu trong gây mê toàn thân. Chúng tôi sử dụng theo dõi liên tục nồng độ thuốc mê cuối kỳ thở ra (ETAC) để điều chỉnh liều các thuốc mê đường hô hấp. Chúng tôi cũng sử dụng điện não đồ (EEG) dạng thô hoặc đã qua xử lý, đặc biệt khi không thể theo dõi ETAC (ví dụ: khi không sử dụng thuốc mê đường hô hấp) và ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc PND. (Xem ‘Tránh độ mê quá sâu trong gây mê toàn thân’ ở dưới.)
• Tránh an thần quá mức khi thực hiện các kỹ thuật gây tê trục hoặc các kỹ thuật gây tê vùng khác. (Xem ‘Tránh an thần quá mức trong gây tê vùng’ ở dưới.)
• Tránh sử dụng liều cao thuốc mê tĩnh mạch (IV) và các thuốc hỗ trợ có thể làm tăng nguy cơ mắc PND ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Cụ thể, cần giảm thiểu hoặc tránh sử dụng các thuốc nhóm benzodiazepine, opioid, gabapentinoid, diphenhydramine, metoclopramide, thuốc kháng cholinergic (đặc biệt là scopolamine) và các tác nhân có thể gây hội chứng serotonin. (Xem ‘Các thuốc đường tĩnh mạch liên quan đến nguy cơ cao’ ở dưới.)
• Tránh các trạng thái huyết áp quá cao hoặc quá thấp (ví dụ: tụt huyết áp hoặc tăng huyết áp), như đã thảo luận ở trên và trong một chủ đề riêng biệt. (Xem ‘Tránh các mức huyết áp cực đoan’ ở dưới và “Quản lý huyết động trong chăm sóc gây mê ở người lớn”.)

Giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân nguy cơ cao –

Đối với bệnh nhân nguy cơ cao, các thuốc sử dụng trong chu phẫu có thể giúp giảm nguy cơ mắc PND bao gồm (xem ‘Các thuốc đường tĩnh mạch liên quan đến nguy cơ thấp’ ở dưới):

• Các thuốc kháng viêm: Chúng tôi đề xuất sử dụng các thuốc kháng viêm, bao gồm acetaminophen, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và các thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2) chọn lọc như một phần của kỹ thuật giảm đau đa mô thức (Khuyến cáo 2C). Các thuốc này có thể làm giảm PND thông qua tác dụng tiết kiệm opioid và/hoặc đặc tính kháng viêm.
• Dexmedetomidine: Đối với những bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ cao mắc PND, dự kiến sẽ vẫn phải đặt nội khí quản sau phẫu thuật và được chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU), chúng tôi đề xuất bắt đầu truyền dexmedetomidine trong phẫu thuật và tiếp tục duy trì truyền trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật tại ICU (Khuyến cáo 2B). Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phương pháp này làm giảm tỷ lệ sảng tại ICU, mặc dù chưa chắc chắn liệu nó có tác động đến các loại PND khác hay không.
• Các thuốc và kỹ thuật gây mê: Hiện chưa có đủ bằng chứng để khuyến nghị một kỹ thuật gây mê cụ thể nào (ví dụ: gây tê trục so với gây mê toàn thân; gây mê tĩnh mạch hoàn toàn [TIVA] so với gây mê đường hô hấp; hoặc việc sử dụng hay tránh một loại thuốc mê đường hô hấp nhất định); do đó, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật gây mê phù hợp dựa trên các cân nhắc khác. (Xem ‘Lựa chọn kỹ thuật gây mê’ ở dưới và ‘Các thuốc mê đường hô hấp’ ở dưới.)

Quản lý sau phẫu thuật Các chiến lược phòng ngừa sau phẫu thuật

Các biện pháp không dùng thuốc như kích thích nhận thức kết hợp với trấn an và định hướng; duy trì các kích thích cảm giác (kính mắt, máy trợ thính); vận động sớm; tránh mất nước đều mang lại hiệu quả, cũng như việc giảm thiểu hoặc tránh các thuốc có liên quan đến nguy cơ sảng trong khi vẫn đảm bảo kiểm soát tốt tình trạng đau sau phẫu thuật (bảng 4 và bảng 3). Các biện pháp này đã được thảo luận ở trên và trong một chủ đề riêng biệt. (Xem ‘Các chiến lược phòng ngừa sau phẫu thuật’ ở dưới, ‘Các thuốc đường tĩnh mạch liên quan đến nguy cơ cao’ ở dưới và “Sảng và các trạng thái lú lẫn cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng”.)

Phát hiện và xử trí sau phẫu thuật –

Sử dụng các công cụ sàng lọc nhanh sau phẫu thuật như phương pháp đánh giá sự lú lẫn trong 3 phút (3D-CAM) hoặc phiên bản CAM-ICU sẽ rất hữu ích để phát hiện sảng. Các nguyên nhân đã biết cần được điều trị thích hợp, bao gồm sảng do thuốc, ngộ độc chất hoặc hội chứng cai. Cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh đối với những bệnh nhân sảng nặng hoặc kéo dài. Các vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Sảng: Đánh giá và chẩn đoán”.)

Tiên lượng –

Tình trạng sảng tại thời điểm xuất viện từ đơn vị hồi tỉnh (PACU) hoặc xuất viện khỏi bệnh viện là yếu tố dự báo cho tình trạng sảng kéo dài sau đó trong quá trình hậu phẫu. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)