Xử trí đau mạn tính trong bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển

Xuất bản:

15 Tháng 10, 2026

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

Đau là triệu chứng phổ biến và gây khó chịu ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (CKD). Nhiều loại thuốc giảm đau thường dùng cho nhóm dân số không mắc CKD không nên sử dụng cho bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển (tức là mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 30 mL/min/1,73 m², bao gồm cả bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Đánh giá đau

Cần tầm soát đau định kỳ cho cả bệnh nhân CKD đang chạy thận và không chạy thận. Chúng tôi sử dụng Hệ thống Đánh giá Triệu chứng Edmonton đã được hiệu chỉnh dành cho thận (ESAS-r:Renal) (mẫu 1) để tầm soát đau. Tần suất tầm soát là hàng tháng đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo, và hàng quý đối với bệnh nhân chạy thận tại nhà cũng như bệnh nhân CKD chưa chạy thận. (Xem ‘Đánh giá đau’ ở dưới.)

Điều trị không dùng thuốc

Tương tự như cộng đồng người trưởng thành nói chung, các lựa chọn điều trị đau mạn tính bao gồm tiếp cận bằng thuốc và không dùng thuốc. Các phương pháp không dùng thuốc là lựa chọn hàng đầu để điều trị đau mạn tính ở bệnh nhân CKD và về cơ bản tương tự như ở người bình thường. Một số bệnh nhân có thể quá yếu để có thể hưởng lợi tối đa từ các can thiệp vật lý. Các phương pháp tiếp cận về hành vi có thể là một thách thức đối với một số bệnh nhân CKD. (Xem ‘Tổng quan điều trị’ ở dưới.)

Đau do tổn thương thụ cảm (Nociceptive pain)

Đau do tổn thương thụ cảm thường do tổn thương mô. Các nguyên nhân gây đau thụ cảm phổ biến ở bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển bao gồm (nhưng không giới hạn ở) thoái hóa khớp, bệnh xương do thận, bệnh lý amyloid khớp liên quan đến chạy thận, và sự căng bao thận hoặc gan do bệnh thận đa nang di truyền trội (ADPKD). Chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận sau đây, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng thay vì các dữ liệu đã công bố (thuật toán 1) (Khuyến cáo 2C):
- Bắt đầu điều trị bằng acetaminophen. (Xem ‘Acetaminophen’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân không đáp ứng với acetaminophen đơn trị liệu, có thể phối hợp thêm một liều thấp opioid mạnh. Không có loại opioid yếu nào hiệu quả cho bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển. Các opioid được ưu tiên bao gồm hydromorphone, fentanyl, methadone hoặc buprenorphine. (Xem ‘Opioid’ ở dưới.)

Đau do bệnh lý thần kinh (Neuropathic pain)

Đau do bệnh lý thần kinh phát sinh từ hoạt động thần kinh bất thường thứ phát sau bệnh lý, tổn thương hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh. Các ví dụ điển hình về đau thần kinh ở bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển bao gồm bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, đau chi ma, và hội chứng ống cổ tay. Chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận sau đây, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên gia thay vì các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế chặt chẽ (thuật toán 2) (Khuyến cáo 2C):
- Bắt đầu điều trị bằng gabapentin hoặc pregabalin, sau đó chuyển sang thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) nếu gabapentin hoặc pregabalin không hiệu quả. Nếu các thuốc TCA không hiệu quả, chúng ta phối hợp thêm các thuốc giảm đau như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Đau do bệnh lý thần kinh’ ở dưới.)

Đau hỗn hợp (thụ cảm/thần kinh)

Đau hỗn hợp (thụ cảm/thần kinh) rất phổ biến ở bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển và thường do thiếu máu cục bộ gây ra. Chúng tôi đề xuất phương pháp tiếp cận sau đây, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng thay vì các dữ liệu đã công bố (thuật toán 3) (Khuyến cáo 2C) (xem ‘Đau hỗn hợp thụ cảm và thần kinh’ ở dưới):
- Điều trị bệnh nhân đau hỗn hợp bằng acetaminophen phối hợp với gabapentin hoặc pregabalin.
- Đối với bệnh nhân không đáp ứng với phối hợp acetaminophen và gabapentin/pregabalin, chúng ta phối hợp thêm một opioid.
- Opioid được ưu tiên cho đau hỗn hợp thụ cảm/thần kinh là methadone.

Các thuốc cần tránh

Nhìn chung, chúng tôi không sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cho bệnh nhân CKD. Chúng tôi không sử dụng codeine, tramadol, morphine, meperidine/pethidine, hoặc propoxyphene cho bệnh nhân CKD giai đoạn tiến triển. (Xem ‘Điều trị bằng thuốc cho CKD giai đoạn nhẹ đến trung bình ($eGFR ge 30 text{ mL/min/1,73 m}^2$)’ ở dưới và ‘Các thuốc cần tránh’ ở dưới.)

Already a member? Log in here