Nhịp nhanh vòng vào lại nội nhĩ

TÓM TẮT

Định nghĩa và bối cảnh lâm sàng

• Nhịp nhanh vào lại trong nhĩ (IART) là bất kỳ tình trạng nhịp nhanh nhĩ vòng vào lại lớn (macroreentrant atrial tachycardia) nào mà không sử dụng eo van ba lá – tĩnh mạch chủ dưới (Hình 1) làm đường dẫn truyền trọng yếu để duy trì vòng vào lại. IART thường xảy ra trong một trong ba bối cảnh: sau phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh, do sẹo sau phẫu thuật (nhịp nhanh do sẹo), hoặc sau can thiệp bằng catheter hoặc phẫu thuật điều trị rung nhĩ, mặc dù tình trạng này cũng được ghi nhận ngay cả khi không có can thiệp ngoại khoa hay can thiệp qua catheter. (Xem ‘Định nghĩa, tỷ lệ lưu hành và cơ chế’ ở dưới.)

Cơ chế

• IART chiếm khoảng 6% các trường hợp nhịp nhanh nhĩ ở bệnh nhân được chỉ định thăm dò điện sinh lý; loại nhịp này có trình tự khử cực nhĩ khác biệt, dẫn đến hình thái sóng P khác với nhịp xoang bình thường. IART thường khởi phát từ một ngoại tâm thu nhĩ (PAC) và được duy trì thông qua một vòng vào lại (Hình 2). (Xem ‘Định nghĩa, tỷ lệ lưu hành và cơ chế’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Biểu hiện lâm sàng và ý nghĩa của IART rất đa dạng, tùy thuộc vào tác động huyết động do tăng nhịp tim và mức độ nhịp tim đạt được. Một số bệnh nhân không có triệu chứng, trong khi những người khác có các triệu chứng từ hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng đến ngất xỉu trong một số trường hợp hiếm gặp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Phát hiện trên điện tâm đồ

• Trong cơn loạn nhịp, các phát hiện trên điện tâm đồ (ECG) của IART tương tự như hầu hết các loại nhịp nhanh trên thất (SVT) có nhịp đều khác, với bằng chứng về hoạt động của nhĩ (sóng P) liên quan với hoạt động của thất (phức bộ QRS) theo tỷ lệ 1:1. Trong các bối cảnh lâm sàng phù hợp (ví dụ: tiền sử phẫu thuật tim, tiền sử triệt đốt…, v.v.), ECG bề mặt có thể gợi ý cao đến IART. Tuy nhiên, chỉ dựa vào ECG bề mặt thì không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa IART và các loại SVT khác, đáng chú ý nhất là nhịp nhanh nhĩ ổ (focal atrial tachycardia). Do ECG bề mặt không đủ độ tin cậy để phân biệt IART với các loại SVT khác, nên các thăm dò điện sinh lý xâm lấn (EPS) được chỉ định để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt. (Xem ‘Phát hiện trên điện tâm đồ’ và ‘Đặc điểm điện sinh lý’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

• Chẩn đoán phân biệt cho nhịp nhanh vào lại trong nhĩ (IART) tương tự như đối với các loại nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp khác (giả định có dẫn truyền nhĩ thất bình thường và không có block nhánh). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí

Mặc dù IART có thể diễn ra thoáng qua và không triệu chứng, nhưng IART kéo dài và/hoặc có triệu chứng cần được điều trị để giảm nhẹ triệu chứng và ngăn ngừa các di chứng lâu dài như bệnh cơ tim do nhịp nhanh.

Cắt cơn cấp tính

Các nghiệm pháp thần kinh tự chủ

• Để cắt cơn cấp tính IART có triệu chứng, chúng tôi đề xuất xoa bóp xoang cảnh hoặc các nghiệm pháp phế vị khác là liệu pháp ban đầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Các nghiệm pháp thần kinh tự chủ’ ở dưới và “Các nghiệm pháp phế vị”.)

Điều trị bằng thuốc

• Đối với IART có triệu chứng kéo dài mặc dù đã thực hiện các nghiệm pháp phế vị, chúng tôi đề xuất sử dụng adenosine tiêm tĩnh mạch nhanh thay vì verapamil để cắt cơn loạn nhịp cấp tính (Khuyến cáo 2C). Nếu adenosine không hiệu quả và IART có triệu chứng vẫn tiếp diễn, sau đó chúng tôi sẽ sử dụng verapamil đường tĩnh mạch. (Xem ‘Adenosine và verapamil đường tĩnh mạch’ ở dưới.)

Điều trị mạn tính

Triệt đốt bằng catheter là liệu pháp ban đầu

• Đối với IART có triệu chứng hoặc kéo dài, đòi hỏi phải điều trị dự phòng lâu dài, chúng tôi đề xuất triệt đốt bằng catheter là liệu pháp ban đầu thay vì điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Triệt đốt bằng catheter’ ở dưới.)

Điều trị bằng thuốc

• Đối với điều trị mạn tính IART khi không thể triệt đốt hoặc triệt đốt không thành công trong việc ngăn ngừa IART tái phát, chúng tôi đề xuất verapamil là liệu pháp hàng đầu thay vì thuốc chẹn beta hoặc thuốc chống loạn nhịp (Khuyến cáo 2C). Nếu verapamil không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp, có thể sử dụng các thuốc chẹn beta hoặc thuốc chống loạn nhịp. (Xem ‘Điều trị bằng thuốc’ ở dưới.)