Liệu pháp toàn thân cho u nội tiết thần kinh tuyến tụy biệt hóa tốt di căn

TÓM TẮT

Định nghĩa và phân loại

Các tế bào tiền thân thần kinh nội tiết phân bố rộng khắp cơ thể; các tân sinh từ các tế bào phân tán này, được gọi là tân sinh thần kinh nội tiết (NEN), có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại tất cả các NEN đường tiêu hóa – tụy dựa trên mức độ biệt hóa và độ (grade). Độ được phân chia thành: u thần kinh nội tiết (NET) độ thấp, NET độ trung bình và tân sinh độ cao dựa trên chỉ số phân bào và chỉ số tăng sinh (Ki-67) (bảng 1). Theo định nghĩa, tất cả các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém đều thuộc độ cao.

Điều trị ban đầu

Đối với hầu hết bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết hormone từ u thần kinh nội tiết tụy (pNET) (ngoại trừ u insulin hoặc u gastrin), nên quản lý bằng các chất tương tự somatostatin và các thuốc khác phù hợp với từng hội chứng cụ thể (Xem ‘Lợi ích’ ở dưới).

Vì các chất tương tự somatostatin có thể làm trầm trọng thêm tình trạng kiểm soát đường huyết trong u insulin, liệu pháp ban đầu cho u insulin thường bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, sử dụng diazoxide (thuốc ức chế trực tiếp sự giải phóng insulin từ các tế bào u insulin) và everolimus (giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân u insulin). Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng (Xem “U insulin”).

Đối với bệnh nhân u gastrin, đa số trong số đó mắc bệnh loét dạ dày tá tràng, lựa chọn điều trị ban đầu là dùng liều cao thuốc ức chế bơm proton đường uống; các chất tương tự somatostatin có thể hữu ích trong các trường hợp kháng thuốc. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng (Xem “Quản lý và tiên lượng u gastrin (Hội chứng Zollinger-Ellison)”).

Đối với bệnh nhân pNET biệt hóa tốt, không triệu chứng, không thể phẫu thuật được và có gánh nặng khối u cao, chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị bằng một chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2B). Đối với bệnh nhân không triệu chứng có khối u kích thước nhỏ, chúng tôi đề xuất chỉ theo dõi thay vì sử dụng sớm chất tương tự somatostatin (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân này, chúng tôi sẽ bắt đầu liệu pháp chất tương tự somatostatin khi bệnh tiến triển có ý nghĩa lâm sàng (Xem ‘Kiểm soát sự phát triển của khối u’ ở dưới).

Đối với hầu hết bệnh nhân di căn gan có thể phẫu thuật được nhằm mục đích triệt căn, nếu không có di căn ngoài gan, không thâm nhiễm lan tỏa cả hai thùy gan hoặc không suy giảm chức năng gan, phẫu thuật cắt bỏ thường được ưu tiên hơn điều trị nội khoa. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng.

Bệnh tiến triển và/hoặc triệu chứng do kích thước khối u

Đối với bệnh nhân đang được điều trị bằng chất tương tự somatostatin, các lựa chọn bao gồm hóa trị gây độc tế bào, thuốc điều trị nhắm trúng đích phân tử (everolimus, sunitinib hoặc cabozantinib), thuyên tắc động mạch gan đối với bệnh ưu thế tại gan, hoặc đối với các khối u biểu hiện thụ thể somatostatin, sử dụng lutetium Lu-177 dotatate.

Đối với bệnh nhân có triệu chứng nặng do kích thước khối u lớn và các tổn thương di căn lớn lên nhanh chóng, chúng tôi đề xuất hóa trị là phương pháp điều trị ban đầu vì có tỷ lệ đáp ứng khách quan cao hơn so với các phương pháp khác (Khuyến cáo 2C). Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất phối hợp capecitabine và temozolomide (CAPTEM) thay vì chỉ dùng temozolomide đơn trị (Khuyến cáo 2C). Do thiếu các thử nghiệm so sánh, việc lựa chọn phác đồ CAPTEM thay vì phác đồ có chứa streptozocin cần được cá thể hóa, dựa trên sự thuận tiện của đường uống so với đường tĩnh mạch, thể trạng và các tác dụng phụ dự kiến. (Xem ‘Các phác đồ kết hợp với streptozocin’ và ‘Các phác đồ dựa trên dacarbazine và temozolomide’ ở dưới).

Thuyên tắc động mạch gan là một phương pháp thay thế hợp lý cho liệu pháp toàn thân ở những bệnh nhân có bệnh ưu thế tại gan nhưng không thể phẫu thuật, đặc biệt là những người có triệu chứng. Các khuyến cáo cụ thể được cung cấp riêng.

Đối với bệnh nhân cần điều trị do bệnh tiến triển hoặc triệu chứng liên quan đến việc sản sinh hormone mà chưa được điều trị bằng chất tương tự somatostatin, chúng tôi đề xuất sử dụng chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài thay vì các dạng điều trị nội khoa khác (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, everolimus có thể đặc biệt có giá trị ở bệnh nhân u insulin có chức năng và hạ đường huyết kháng trị nhờ khả năng làm tăng đường huyết. (Xem “U insulin”).

Mặc dù chưa có sự đồng thuận rõ ràng về trình tự điều trị tối ưu, nhưng tỷ lệ hoạt tính chống khối u cao hơn được quan sát thấy ở Lu-177 dotatate và CAPTEM ở bệnh nhân pNET giai đoạn tiến triển khiến chúng trở thành những lựa chọn ưu tiên hơn liệu pháp nhắm trúng đích phân tử đối với hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là những người có triệu chứng do bệnh. (Xem ‘Hiệu quả so với các phương pháp điều trị khác’ ở dưới).

Một lựa chọn khác cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển chậm sau khi đáp ứng ban đầu hoặc duy trì trạng thái ổn định kéo dài với liệu pháp chất tương tự somatostatin liều tiêu chuẩn là tăng liều chất tương tự somatostatin, nhưng đây không phải là chiến lược được ưu tiên. (Xem ‘Kiểm soát sự phát triển của khối u’ ở dưới).