TÓM TẮT
Tiếp cận theo thuật toán
Chúng tôi sử dụng các thuật toán để lập kế hoạch hệ thống cho việc khởi mê và quản lý đường thở ở bệnh nhân có nguy cơ đường thở khó (thuật toán 1 và hình 1). Quy trình bắt đầu bằng việc đánh giá đường thở và các yếu tố khác của bệnh nhân, sau đó tiến hành qua các điểm quyết định cụ thể dựa trên sự thành công của kế hoạch ban đầu và khả năng thành công của các kỹ thuật dự phòng. (Xem ‘Lập kế hoạch tiếp cận gây mê’ ở dưới.)
Nhận diện đường thở khó
Dấu hiệu dự báo tốt nhất cho thấy bệnh nhân có thể được thông khí hoặc đặt nội khí quản dễ dàng là tiền sử thực hiện thành công trước đó. Trong trường hợp không có hồ sơ trước đó, các phương pháp tốt nhất hiện có để dự đoán khó khăn khi thông khí qua mặt nạ (bảng 2), thông khí bằng dụng cụ đường thở trên thanh môn (SGA) (bảng 3) và đặt nội khí quản qua đèn thanh quản trực tiếp (bảng 4) là dựa trên khám thực thể đường thở và xem xét các bệnh lý phối hợp. (Xem ‘Nhận biết đường thở khó về mặt giải phẫu’ ở dưới.)
Cân nhắc đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh
Nên cân nhắc đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh nếu dự kiến sẽ gặp khó khăn khi đặt nội khí quản qua khí quản VÀ có ít nhất một trong các tình trạng sau (thuật toán 1 và hình 1) (xem ‘Đặt nội khí quản khi bệnh nhân còn tỉnh’ ở dưới):
- Khả năng cao là cả thông khí qua mặt nạ và qua dụng cụ đường thở trên thanh môn (ví dụ: mặt nạ thanh quản [LMA]) đều sẽ gặp khó khăn
- Dạ dày không rỗng (bệnh nhân có nguy cơ hít sặc dịch dạ dày)
- Bệnh nhân không dung nạp được giai đoạn ngưng thở (ví dụ: béo phì nặng, phụ nữ mang thai, bệnh lý phổi)
Khi ít nhất một phương pháp quản lý đường thở có khả năng thành công cao, hầu hết bệnh nhân có thể được khởi mê theo phương pháp tiêu chuẩn (sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch [IV] trước khi đặt nội khí quản) kèm theo một số điều chỉnh về kỹ thuật. Khởi mê bằng thuốc mê đường hô hấp có thể được chỉ định ở một số nhóm bệnh nhân nhất định để duy trì hô hấp tự nhiên cho đến khi đường thở được kiểm soát. (Xem ‘Khởi mê’ ở dưới.)
Quản lý đường thở sau khởi mê
- Chúng tôi quản lý đường thở khó theo Hướng dẫn về Đường thở khó của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) (thuật toán 1 và hình 1).
- Kiểm tra các trang thiết bị đường thở cấp cứu (bảng 6) và thảo luận các kế hoạch đường thở dự phòng với nhân viên hỗ trợ, cho dù kế hoạch ban đầu là thông khí qua mặt nạ, sử dụng SGA hay đặt nội khí quản qua khí quản. Trong những trường hợp hiếm gặp, kế hoạch an toàn nhất có thể là mở khí quản dưới gây tê tại chỗ, hoặc có bác sĩ phẫu thuật túc trực trong quá trình quản lý đường thở để xử lý trường hợp cần mở đường thở bằng phẫu thuật khẩn cấp.
- Đặt tư thế bệnh nhân để đặt nội khí quản qua đèn thanh quản và tiền oxy hóa với 100% oxy (O2) bằng mặt nạ sát mặt trong ba đến năm phút, tám nhịp thở sâu trong một phút, hoặc cho đến khi nồng độ oxy thở ra đạt 90%. (Xem ‘Chuẩn bị trang thiết bị’ và ‘Chuẩn bị bệnh nhân’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân được dự báo sẽ khó quản lý đường thở hoặc có tình trạng giảm bão hòa oxy nhanh, chúng tôi sử dụng phương pháp oxy hóa trong giai đoạn ngưng thở (apneic oxygenation) trong suốt quá trình đặt nội khí quản qua đèn thanh quản, bên cạnh việc tiền oxy hóa. (Xem ‘Chuẩn bị bệnh nhân’ ở dưới và “Oxy hóa trong giai đoạn ngưng thở để quản lý đường thở trong gây mê”, phần ‘Quyết định sử dụng oxy hóa trong giai đoạn ngưng thở để đặt nội khí quản’.)
- Đặt SGA ngay lập tức ở những bệnh nhân thông khí qua mặt nạ không hiệu quả mặc dù đã cố gắng hết sức. Duy trì thông khí đầy đủ là ưu tiên hàng đầu. Khi cả thông khí qua mặt nạ và SGA đều không thể thực hiện được, cần gọi sự hỗ trợ từ nhân viên có chuyên môn và cố gắng đặt nội khí quản. Nên cân nhắc đánh thức bệnh nhân hoặc sử dụng các phương pháp tiếp cận đường thở xâm lấn khẩn cấp nếu không thể đặt nội khí quản nhanh chóng. (Xem ‘Thông khí qua mặt nạ hoặc dụng cụ đường thở trên thanh môn’ ở dưới.)
- Đặt nội khí quản bằng kỹ thuật quen thuộc được đánh giá là có khả năng thành công cao nhất trên bệnh nhân cụ thể đó. Đối với bệnh nhân dự kiến sẽ khó đặt nội khí quản qua đèn thanh quản và đặt nội khí quản, chúng tôi sử dụng kỹ thuật đường thở nâng cao (ví dụ: đặt nội khí quản qua đèn thanh quản video, đặt nội khí quản qua ống soi mềm) cho lần thử đặt nội khí quản đầu tiên, thay vì đặt nội khí quản qua đèn thanh quản trực tiếp. (Xem ‘Đặt nội khí quản qua khí quản’ ở dưới và “Máy videolaryngoscope và stylet quang học để quản lý đường thở trong gây mê ở người lớn”, phần ‘VAL so với DL’.)
- Nếu cần phải thực hiện nhiều lần đặt nội khí quản, cần tối ưu hóa các điều kiện giữa các lần thử, bao gồm thay đổi tư thế và thay đổi nhân viên có kinh nghiệm hơn. Chúng tôi hạn chế việc lặp lại các lần đặt nội khí quản vì chúng có thể dẫn đến phù nề, chấn thương, chảy máu và làm suy giảm tình trạng thông khí. (Xem ‘Đặt nội khí quản khó không dự kiến trước’ ở dưới.)
- Tiếp cận đường thở xâm lấn khẩn cấp, bao gồm mở đường thở bằng phẫu thuật hoặc qua da và thông khí qua lỗ thủng khí quản bằng luồng khí cao áp (transtracheal jet ventilation), có thể cần thiết khi tình trạng thông khí không đảm bảo và các nỗ lực đặt nội khí quản đều thất bại. (Xem ‘Thất bại trong quản lý đường thở’ ở dưới.)
Rút nội khí quản
Các biến chứng đường thở thường xảy ra tại thời điểm rút nội khí quản. Cần có kế hoạch rút nội khí quản và chăm sóc ngay sau phẫu thuật cho bệnh nhân có đường thở khó. (Xem ‘Rút nội khí quản’ ở dưới và ‘Rút nội khí quản sau gây mê’.)
Bệnh nhân chấn thương
Nên mặc định coi bệnh nhân chấn thương là có đường thở khó. Những bệnh nhân này cần được xử trí theo các biện pháp phòng ngừa tình trạng dạ dày đầy và có thể có nguy cơ chấn thương cột sống cổ. Các lựa chọn quản lý đường thở ở bệnh nhân chấn thương có thể bị hạn chế do bệnh nhân không hợp tác và áp lực về thời gian. Việc đánh thức bệnh nhân sau khi quản lý đường thở thất bại hiếm khi là một lựa chọn khả thi (thuật toán 2). (Xem ‘Quản lý đường thở khó ở bệnh nhân chấn thương’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
