TÓM TẮT
Giải phẫu và đặc điểm lâm sàng
- Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên đặc trưng bởi các triệu chứng tắc ruột non đoạn gần do đoạn ba của tá tràng bị chèn ép, liên quan đến góc tạo bởi động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên bị thu hẹp. Vẫn còn một số tranh cãi xung quanh hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, vì các triệu chứng không phải lúc nào cũng tương quan chặt chẽ với kết quả hình ảnh học và không phải lúc nào cũng cải thiện sau điều trị. Các triệu chứng có thể nhầm lẫn với các nguyên nhân gây tắc tá tràng do giải phẫu hoặc rối loạn nhu động khác. (Xem ‘Giải phẫu’ và ‘Đánh giá lâm sàng’ phía trên.)
Yếu tố nguy cơ
- Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là tình trạng sụt cân đáng kể do các bệnh lý nội khoa, rối loạn tâm lý hoặc phẫu thuật. Các bất thường về giải phẫu (bẩm sinh hoặc mắc phải) cũng có thể góp phần gây ra tình trạng này. (Xem ‘Bệnh nhân có nguy cơ’ phía trên.)
Chẩn đoán
- Việc chẩn đoán có thể gặp nhiều thách thức vì hội chứng động mạch mạc treo tràng trên ít gặp và các triệu chứng có thể không đặc hiệu. Do đó, cần đặt nghi ngờ cao trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. Chẩn đoán được xác định ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng gợi ý tắc tá tràng và chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn cho thấy góc bất thường giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên. Bệnh nhân nên được thực hiện các xét nghiệm đánh giá một cách thận trọng để loại trừ các rối loạn khác có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng tương tự. Chụp động mạch quy ước có thể cần thiết đối với những bệnh nhân mà chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng. (Xem ‘Các xét nghiệm chẩn đoán’ phía trên.)
Điều trị bảo tồn
- Ban đầu, bệnh nhân có thể cần được giải áp dạ dày, hồi sức dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải. Chúng tôi đề xuất việc hồi phục cân nặng là liệu pháp ban đầu cho hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (Khuyến cáo 2C). Phương pháp này thường đòi hỏi hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (qua xông), nhưng một số bệnh nhân có thể cần dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (ví dụ: các hỗn hợp dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa pha sẵn loại 3 trong 1, hỗn hợp dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa pha sẵn loại 2 trong 1). (Xem ‘Điều trị bảo tồn’ phía trên.)
Điều trị ngoại khoa
- Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên nhưng tình trạng không cải thiện khi điều trị bảo tồn, có nhiều lựa chọn phẫu thuật khác nhau, bao gồm giải phóng dây chằng Treitz, phẫu thuật nối vị tràng và phẫu thuật nối tá tràng – hỗng tràng. Trong số đó, phẫu thuật nối tá tràng – hỗng tràng có thể mang lại kết quả tốt nhất. (Xem ‘Điều trị ngoại khoa’ phía trên.)
ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là một nguyên nhân hiếm gặp gây tắc nghẽn đoạn gần ruột non. Hội chứng này còn được gọi bằng nhiều tên khác nhau như hội chứng Cast, hội chứng Wilkie, tắc tá tràng do động mạch mạc treo, và liệt tá tràng mạn tính 1,2.
Đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng này là sự chèn ép vào đoạn thứ ba của tá tràng do thu hẹp khoảng không gian giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ bụng, nguyên nhân chủ yếu là do sự sụt giảm lớp mỡ mạc treo đệm giữa hai mạch máu này.
Cho đến nay, vẫn còn một số tranh cãi xung quanh việc chẩn đoán hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, bởi vì triệu chứng lâm sàng không phải lúc nào cũng tương xứng rõ rệt với các bất thường giải phẫu trên phim chụp X-quang, và các triệu chứng có thể không biến mất hoàn toàn sau khi điều trị 3,4. Hơn nữa, chẩn đoán này rất dễ nhầm lẫn với các nguyên nhân giải phẫu hoặc rối loạn nhu động khác gây tắc tá tràng 5.
Nội dung bài viết này sẽ tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng động mạch mạc treo tràng trên. Vấn đề xử trí tắc ruột sẽ được bàn luận ở một tài liệu khác. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”.)
GIẢI PHẪU
Đoạn thứ ba của tá tràng bắt chéo qua khoảng không gian nằm giữa động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên (hình 1 và ảnh 1). Về mặt giải phẫu học thông thường, tá tràng bắt chéo phía trước động mạch chủ ở mức đốt sống thắt lưng 3 và được giữ cố định nhờ cấu trúc bám vào dây chằng Treitz.
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ ở mức đốt sống thắt lưng 1. Động mạch này được bao bọc bởi mô mỡ và mô bạch huyết, chạy theo hướng xuống dưới tạo thành một góc nhọn đi vào mạc treo ruột. Ở đa số người bình thường, góc giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ dao động từ 38 đến 65 độ, một phần là nhờ có lớp mỡ mạc treo đệm 6. Góc này có sự tương quan chặt chẽ với chỉ số khối cơ thể (BMI) 7. Khoảng cách bình thường giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo là từ 10 đến 28 mm 8.
Trong hội chứng động mạch mạc treo tràng trên, góc này có thể bị thu hẹp chỉ còn 6 độ và khoảng cách giữa hai động mạch có thể giảm xuống còn 2 mm, làm thu hẹp tối đa không gian giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ, từ đó tiềm ẩn nguy cơ chèn ép tá tràng (hình 1). Tĩnh mạch thận trái cũng có thể bị chèn ép trong trường hợp này, dẫn đến hội chứng “kẹp hạt dẻ” (nutcracker syndrome) 9. (Xem “Đánh giá tình trạng tiểu máu ở người lớn”, phần ‘Tiểu máu không rõ nguyên nhân’.)
ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ
Nhiều yếu tố có thể làm giảm góc tạo bởi động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên. Phổ biến nhất là tình trạng sụt cân đáng kể dẫn đến mất lớp mỡ đệm mạc treo, hậu quả của các bệnh lý nội khoa, rối loạn tâm lý hoặc phẫu thuật. Các bất thường về giải phẫu (bẩm sinh hoặc mắc phải) cũng góp phần gây ra tình trạng này.
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên ở người lớn thường liên quan đến các bệnh lý nặng, suy nhược như ác tính, hội chứng kém hấp thu, AIDS 10-12, chấn thương 13 và bỏng 14. Hội chứng này cũng được mô tả trong nhiều rối loạn khác gắn liền với tình trạng sụt cân trầm trọng, bao gồm phẫu thuật giảm cân 15-18, tổn thương tủy sống, liệt nửa người 19, lạm dụng chất gây nghiện 20, nằm bất động kéo dài trên giường và chứng chán ăn tâm thần 21-25.
Sụt cân không phải là nguyên nhân của tất cả các trường hợp. Một báo cáo ca bệnh lý thú vị cho thấy sụt cân không phải lúc nào cũng là điều kiện cần để chẩn đoán hội chứng động mạch mạc treo tràng trên ở trẻ em, và hội chứng này có thể xảy ra ở những thiếu niên hoàn toàn khỏe mạnh sau khi tăng cân không đủ so với sự phát triển chiều cao 26. Quan điểm cho rằng sụt cân không phải là yếu tố bắt buộc để phát triển hội chứng động mạch mạc treo tràng trên ở nhi khoa cũng đã được ghi nhận trong các bài tổng quan khác 27-29. Trong một chuỗi gồm 27 trường hợp nhi khoa, sự vắng mặt của tình trạng sụt cân đã được ghi nhận ở 50 phần trăm trẻ em 27.
Ở bệnh nhân nhỏ tuổi, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên thường được mô tả sau phẫu thuật chỉnh hình cột sống do vẹo cột sống 8,30-33. Thủ thuật này làm dài cột sống về phía đầu, làm lệch nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên, giảm độ linh hoạt sang bên của động mạch mạc treo và thu hẹp góc động mạch chủ – mạc treo tràng 34. Trong trường hợp này, hội chứng có thể được gọi là “hội chứng bó bột” (cast syndrome). Các phẫu thuật khác cũng có thể biến chứng bằng sự phát triển của hội chứng động mạch mạc treo tràng trên do sự biến dạng giải phẫu bình thường, chẳng hạn như phẫu thuật cắt thực quản 35.
Hiếm gặp hơn, bệnh nhân có thể có dây chằng Treitz bẩm sinh ngắn, giữ tá tràng ở vị trí cao bất thường về phía đầu. Báo cáo ca bệnh về cặp song sinh cùng trứng mắc rối loạn này 36 và một trường hợp được chẩn đoán từ trong tử cung 37 cho thấy có thể có sự predisposition (tiền sử di truyền) ở một số bệnh nhân. Nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên cũng có thể thấp bất thường.
Đã có một số trường hợp báo cáo về hội chứng động mạch mạc treo tràng trên cùng tồn tại với hội chứng chèn ép trục thân tạng. Một báo cáo đã ghi nhận một bệnh nhân mắc hội chứng chèn ép trục thân tạng, được cho là nguyên nhân gây ra hội chứng động mạch mạc treo tràng trên 38. (Xem “Hội chứng dây chằng cung giữa”).
Cũng có những trường hợp hội chứng động mạch mạc treo tràng trên được báo cáo ở bệnh nhân mắc hội chứng kẹp hạt dẻ (nutcracker syndrome) 39-42. (Xem “Tiểu máu vi thể ở trẻ em: Đánh giá”, phần ‘Hội chứng kẹp hạt dẻ’ và “Đánh giá tình trạng tiểu máu ở người lớn”).
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng cấp tính (chẳng hạn như sau phẫu thuật) hoặc khởi phát âm ỉ hơn với các triệu chứng tiến triển tăng dần 3. Trong cả hai trường hợp, các triệu chứng đều phù hợp với tình trạng tắc ruột non đoạn gần. Bệnh nhân tắc mức độ nhẹ chỉ có đau vùng thượng vị sau ăn và mau no, trong khi những trường hợp nặng hơn có thể buồn nôn dữ dội, nôn ra dịch mật và sụt cân. Bệnh nhân cũng có thể kèm theo các triệu chứng trào ngược. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị buồn nôn và nôn”.)
Các triệu chứng có thể thuyên giảm khi bệnh nhân nằm sấp, nằm nghiêng trái hoặc ở tư thế đầu gối chạm ngực 2. Các tư thế này giúp làm giảm sức căng ở mạc treo và động mạch mạc treo tràng trên, qua đó làm rộng khoảng không gian giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ.
Các dấu hiệu khám thực thể thường không đặc hiệu nhưng có thể bao gồm chướng bụng, tiếng óc ách khi lắc dạ dày và tiếng nhu động ruột âm sắc cao. Xét nghiệm cận lâm sàng có thể bình thường hoặc, ở những bệnh nhân nôn mửa nhiều, có thể xuất hiện tình trạng rối loạn điện giải đáng kể. (Xem “Nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa”, phần ‘Mất ion hydro qua đường tiêu hóa’.)
Việc chẩn đoán thường bị chậm trễ và có thể dẫn đến các biến chứng nặng nề, bao gồm 43,44:
- Tử vong do rối loạn điện giải
- Tử vong do thủng dạ dày
- Khí trong thành dạ dày (gastric pneumatosis) và khí trong hệ tĩnh mạch cửa
- Hình thành bã thức ăn gây tắc nghẽn tá tràng
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt hội chứng động mạch mạc treo tràng trên bao gồm các nguyên nhân gây tắc ruột khác cũng như các bệnh lý liên quan đến rối loạn vận động tá tràng (và “phình đại tá tràng”), bao gồm đái tháo đường, bệnh lý mạch máu collagen, xơ cứng bì và tắc giả ruột mạn tính vô căn 45. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”.)
Cần cân nhắc thêm các nguyên nhân gây khó tiêu và trào ngược ở những bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu kèm theo kết quả hình ảnh học chưa rõ ràng. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành bị khó tiêu” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”.)
Những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá đáng kể hoặc có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch khác, xuất hiện triệu chứng không dung nạp thức ăn mạn tính kèm sụt cân, thường có nhiều khả năng mắc bệnh thiếu máu mạc treo mạn tính hơn — đây là một bệnh lý ít khi bị nhầm lẫn với hội chứng động mạch mạc treo tràng trên. Bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính thường có cơn đau xuất hiện có thể dự đoán được khi ăn và không có các triệu chứng tắc nghẽn. (Xem “Thiếu máu mạc treo mạn tính”.)
CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN
Do triệu chứng học thường không đặc hiệu, đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải có độ nhạy bén và nghi ngờ cao. Chẩn đoán hội chứng động mạch mạc treo tràng trên thường là chẩn đoán loại trừ. Nếu chưa được thực hiện trước đó, bệnh nhân cần được chỉ định tầm soát thận trọng đối với các bệnh lý khác có thể gây ra triệu chứng tương tự (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”).
Quy trình đánh giá chẩn đoán bắt đầu bằng chụp X-quang bụng không sửa soạn và chụp X-quang có cản quang đường uống. Các xét nghiệm này có thể mang tính chẩn đoán ở những bệnh nhân có độ nghi ngờ cao dựa trên bối cảnh lâm sàng. Các xét nghiệm bổ sung có thể cần thiết cho những trường hợp chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng.
X-quang bụng không sửa soạn
Quy trình đánh giá chẩn đoán nên bắt đầu bằng chụp X-quang ổ bụng. Mặc dù phim chụp thường không đặc hiệu, phương pháp này có thể cho thấy các dấu hiệu gợi ý tắc đoạn gần ruột non, chẳng hạn như giãn dạ dày, giãn đoạn gần tá tràng, và thỉnh thoảng có hình ảnh ngưng trệ đột ngột cột khí theo chiều dọc tại đoạn ba của tá tràng.
Chụp cản quang đường tiêu hóa
Chụp X-quang đường tiêu hóa trên thường cho thấy sự chậm trễ rõ rệt trong việc lưu thông chất cản quang từ tá tràng xuống các đoạn ruột non xa hơn (hình ảnh 2A-B)3. Dòng thuốc cản quang thường bị dừng đột ngột ở đoạn thứ ba của tá tràng. Tá tràng đoạn gần và dạ dày bị giãn và lưu giữ baryt kéo dài. Các phát hiện tương tự có thể quan sát thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT).
Siêu âm: Một phương pháp không xâm lấn để đánh giá giải phẫu động mạch mạc treo là siêu âm qua thành bụng, có thể xác định và đo lường góc động mạch chủ – mạc treo tràng trên (hình ảnh 3). Các thủ thuật thay đổi tư thế vốn không thường thực hiện trong thăm khám quy chuẩn có thể giúp phát hiện sự thay đổi của góc động mạch chủ – mạc treo khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặc thậm chí đứng thẳng46,47. Ưu điểm của siêu âm là chi phí thấp. Siêu âm nội soi cũng được ứng dụng để minh họa các bất thường giải phẫu liên quan đến hội chứng động mạch mạc treo tràng trên48.
Chụp mạch máu (Arteriography): Chụp mạch truyền thống trước đây thường được thực hiện đồng thời với chụp cản quang baryt nhằm quan sát hình ảnh động mạch mạc treo tràng trên chồng lên đoạn tá tràng có chứa baryt. Chụp động mạch mạc treo tư thế nghiêng cho thấy sự thu hẹp góc động mạch chủ – mạc treo tràng trên (hình ảnh 1).
Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MR) mạch máu đã phần lớn thay thế phương pháp chụp mạch truyền thống do tính chất không xâm lấn và cung cấp thêm các chi tiết giải phẫu, chẳng hạn như số lượng mô mỡ trong ổ bụng và sau phúc mạc (hình ảnh 4A-B)49,50. Tuy nhiên, chụp mạch thông thường có thể vẫn cần thiết trong trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh
Nhìn chung, các tiêu chuẩn sau đây cần hiện diện trên hình ảnh học 3,46,47:
- Tắc tá tràng với điểm dừng đột ngột tại đoạn ba và nhu động ruột còn hoạt động.
- Góc động mạch chủ – mạc treo tràng trên $\le 25^\circ$ là thông số chẩn đoán có độ nhạy cao nhất, đặc biệt khi khoảng cách động mạch chủ – mạc treo tràng trên $\le 8\text{ mm}$ 46,47.
- Tá tràng bị cố định cao bởi dây chằng Treitz, nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên xuất phát ở vị trí thấp bất thường, hoặc các bất thường giải phẫu của động mạch mạc treo tràng trên.
ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
Mục tiêu của điều trị bảo tồn hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn và khắc phục các yếu tố thúc đẩy. Như đã đề cập ở trên, tình trạng sụt cân thường đi kèm với hội chứng này. Tuy nhiên, nếu phẫu thuật đã làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, khả năng điều trị bảo tồn thành công là rất thấp.
Giảm áp đường tiêu hóa
Tất cả bệnh nhân cần được đặt ống thông dạ dày và điều chỉnh các rối loạn điện giải. Ống thông dạ dày giúp làm xẹp dạ dày và tá tràng đoạn gần đang bị giãn, nâng cao sự thoải mái cho bệnh nhân và hỗ trợ theo dõi lượng dịch mất đi. (Xem thêm “Đặt và quản lý ống thông dạ dày – ruột ở người lớn nội trú”).
Điều chỉnh rối loạn điện giải
Bệnh nhân trong giai đoạn bệnh cấp tính có thể gặp các rối loạn điện giải, cần được theo dõi và xử trí tích cực. Tình trạng nôn ói có thể dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa. Cần nhanh chóng tiến hành bù dịch và điện giải. (Xem thêm “Điều trị nhiễm kiềm chuyển hóa”).
Sau khi giải quyết được tình trạng tắc tá tràng, hội chứng nuôi ăn lại có thể góp phần gây ra các rối loạn điện giải. (Xem thêm “Chán ăn tâm thần ở người lớn và vị thành niên: Hội chứng nuôi ăn lại”).
Hỗ trợ dinh dưỡng
Thành phần chủ chốt trong phác đồ điều trị là hỗ trợ dinh dưỡng. Đánh giá tâm thần có thể cần thiết để hỗ trợ kiểm soát rối loạn ăn uống. (Xem “Rối loạn ăn uống: Tổng quan về phòng ngừa và điều trị”).
Liệu pháp dinh dưỡng thường là bắt buộc, ít nhất là trong giai đoạn đầu cho đến khi người bệnh có khả năng (và hợp tác) tăng lượng thức ăn qua đường miệng. Dinh dưỡng qua ống thông ( enteral nutrition) là phương pháp được ưu tiên và thường được truyền qua ống thông hỗng tràng đặt qua mũi, nằm ở phía xa chỗ tắc nghẽn. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (ví dụ: các hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch pha sẵn loại 3 trong 1, loại 2 trong 1) có thể cần thiết nếu không thể áp dụng phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông 51. Khi ghi nhận người bệnh tăng cân đáng kể, chế độ ăn có thể được nâng tiến từ từ.
Ở người trưởng thành có tiền sử triệu chứng ngắn và trẻ em thường có biểu hiện cấp tính, điều trị bảo tồn kết hợp hỗ trợ dinh dưỡng đạt tỷ lệ thành công cao 14,27. Ngược lại, bệnh nhân trưởng thành có các triệu chứng mạn tính ít có khả năng đáp ứng tốt nếu chỉ áp dụng đơn độc liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng. Đối với những trường hợp này, sau khi điều chỉnh điện giải và giải áp bằng một đợt dinh dưỡng ngắn ngày, cần tiến hành can thiệp ngoại khoa sớm nếu các triệu chứng không thuyên giảm 9.
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
Có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng trong điều trị hội chứng động mạch mạc treo tràng trên nếu điều trị bảo tồn thất bại. Các phương pháp này bao gồm phẫu thuật Strong (hình 2), nối vị – hỗng tràng, và nối tá – hỗng tràng (có hoặc không cắt đoạn hoặc chia cắt đoạn thứ tư của tá tràng).
Trước khi phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh cần được đánh giá lại nhằm đảm bảo khả năng lành vết thương tốt nhất. Nên áp dụng cách tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm chuyên gia dinh dưỡng và hội chẩn tâm thần, nhằm đảm bảo thể trạng tối ưu cho người bệnh trước và sau mổ.
PHẪU THUẬT MỞ
- Phẫu thuật Strong – Phẫu thuật này giải phóng tá tràng bằng cách cắt đứt dây chằng Treitz 52. Sau khi góc tá – hỗng tràng đã được giải phóng hoàn toàn, tá tràng được định vị sang phía bên phải của động mạch mạc treo tràng trên để không còn nằm trong khoảng không gian giữa động mạch chủ và động mạch mạc treo tràng trên 53. Tính nguyên vẹn của ống tiêu hóa được bảo tồn; tuy nhiên, các nhánh ngắn của động mạch tá tụy dưới có thể làm hạn chế khả năng dịch chuyển của tá tràng ra xa động mạch chủ.
- Nối vị – hỗng tràng – Phẫu thuật nối vị – hỗng tràng được thực hiện bằng cách kéo một quai hỗng tràng lên phía dạ dày và tiến hành mở thông bên – bên (hình 3).
- Nối tá – hỗng tràng – Đối với phương pháp nối tá – hỗng tràng, đoạn tá tràng có thể được giữ nguyên vẹn hoặc cắt đôi, sau đó đưa phần hỗng tràng gần qua kết tràng góc phải để thực hiện phẫu thuật nối tá – hỗng tràng bên – bên (hình 4).
Phương pháp phẫu thuật nội soi
Kỹ thuật nối tắt tá-hỗng tràng qua nội soi đã được thực hiện thành công. Mặc dù kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế, phương pháp này cung cấp một lựa chọn phẫu thuật ít xâm lấn hơn 54-56. Ngoài ra, các kỹ thuật nội soi nâng cao cũng đã được mô tả áp dụng cho thủ thuật Strong và nối tá-hỗng tràng 55,57.
Theo dõi sau phẫu thuật
Chụp cản quang đường tiêu hóa được thực hiện từ một đến hai tuần sau mổ nhằm đánh giá sự lưu thông của miệng nối và khả năng làm trống của tá tràng. Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao về sự thuyên giảm các triệu chứng tiền phẫu và đánh giá tiến triển tăng cân.
Kết quả và biến chứng sau phẫu thuật
Hiện có rất ít báo cáo về kết quả dài hạn ở bệnh nhân hội chứng động mạch mạc treo tràng trên sau phẫu thuật. Một trong những nghiên cứu lớn nhất trên 16 bệnh nhân với thời gian theo dõi bảy năm sau mổ 4 cho thấy:
- Tình trạng sụt cân đã được khắc phục ở tất cả các trường hợp.
- Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng hầu như không thay đổi, ngoại trừ tình trạng nôn ói giảm đáng kể.
Trong một loạt ca bệnh khác gồm tám bệnh nhân, các triệu chứng có cải thiện nhưng không ghi nhận sự tăng cân đáng kể 9.
Mỗi phương pháp phẫu thuật đều có những ưu và nhược điểm riêng:
- Thủ thuật Strong: Bảo tồn được tính toàn vẹn của đường tiêu hóa; tuy nhiên, tỷ lệ thất bại lên tới một phần tư số bệnh nhân.
- Phẫu thuật nối vị-hỗng tràng: Giúp giải áp dạ dày, nhưng việc không giải quyết được tắc nghẽn tại tá tràng có thể khiến triệu chứng tái phát, buộc phải can thiệp lần hai. Bên cạnh đó, tình trạng tắc nghẽn chưa được giải phóng có thể dẫn đến hội chứng quai mù hoặc loét dạ dày tá tràng.
- Phẫu thuật nối tá-hỗng tràng: Được công nhận rộng rãi là phương pháp cho kết quả vượt trội hơn so với cả thủ thuật Strong và nối vị-hỗng tràng. Đặc biệt, kỹ thuật nối tá-hỗng tràng kết hợp cắt đoạn 4 tá tràng giúp tái lập lưu thông ruột và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến hội chứng quai mù 4.
Một số phẫu thuật viên lựa chọn cắt bỏ hoàn toàn đoạn 3 tá tràng. Cơ sở cho thực hành này xuất phát từ quan điểm cho rằng hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là một biến thể của rối loạn nhu động hơn là tắc nghẽn cơ học đơn thuần. Tuy nhiên, hiện có rất ít bằng chứng về bệnh học hoặc sinh lý học ủng hộ giả thuyết này 9. Sau khi giải phóng tắc nghẽn, nhu động tá tràng bình thường có thể được ghi nhận qua các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cản quang đường tiêu hóa. (Xem ‘Theo dõi sau phẫu thuật’ ở trên).