Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn

TÓM TẮT

Các nguyên tắc chung

• Điều trị lao kháng thuốc là một lĩnh vực phát triển nhanh chóng, đòi hỏi cách tiếp cận cá thể hóa và đa chuyên khoa. Việc điều trị cho bệnh nhân đã xác định hoặc nghi ngờ lao kháng thuốc cần được thực hiện phối hợp với cơ quan y tế địa phương, bởi các bác sĩ có chuyên môn sâu trong lĩnh vực này, trong một hệ thống hạ tầng lâm sàng hỗ trợ bao gồm dịch vụ xét nghiệm phù hợp và quản lý ca bệnh lấy bệnh nhân làm trung tâm. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Định nghĩa

• Các định nghĩa về lao kháng thuốc được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Các yếu tố nguy cơ dẫn đến lao kháng thuốc được tóm tắt trong bảng (bảng 6). (Xem ‘Thuật ngữ và định nghĩa’ ở dưới.)

Điều trị theo kinh nghiệm

• Quyết định bắt đầu phác đồ điều trị lao kháng thuốc theo kinh nghiệm (trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ) phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và mức độ nghi ngờ lâm sàng đối với lao kháng thuốc. Các nhóm bệnh nhân có thể cần chỉ định phác đồ điều trị theo kinh nghiệm mở rộng đã được tóm tắt ở trên. Phác đồ theo kinh nghiệm mở rộng thường bao gồm các thuốc hàng một (isoniazid [INH], rifampin và pyrazinamide) cộng với ít nhất hai thuốc bổ sung, bao gồm fluoroquinolone và/hoặc một thuốc hàng hai chủ chốt khác (bảng 7). Tại những cơ sở đã nắm vững phổ kháng thuốc, việc sử dụng phác đồ toàn đường uống trong 6 tháng gồm bedaquiline, pretomanid và linezolid (BPaL) hoặc BPaL kết hợp moxifloxacin (BPaLM) cũng là một hướng tiếp cận hợp lý. Liều lượng thuốc được tóm tắt trong các bảng (bảng 3, bảng 4 và bảng 5). (Xem ‘Điều trị theo kinh nghiệm’ ở dưới.)

Lao kháng đơn thuốc và đa kháng thuốc

• Cách tiếp cận lâm sàng trong điều trị lao kháng đơn thuốc hoặc kháng nhiều thuốc (polyresistant) thay đổi tùy theo kiểu hình kháng thuốc. Các lựa chọn điều trị đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Điều trị lao kháng đơn thuốc’ ở dưới và ‘Điều trị lao kháng nhiều thuốc’ ở dưới.)

Lao đa kháng thuốc (MDR-TB) và lao siêu kháng thuốc (XDR-TB)

Phác đồ rút gọn được ưu tiên cho đa số bệnh nhân

• Đối với hầu hết bệnh nhân không mang thai mắc lao phổi MDR-TB hoặc XDR-TB không biến chứng, chúng tôi đề xuất phác đồ điều trị gồm bedaquiline, pretomanid và linezolid (BPaL, phác đồ toàn đường uống trong 6 tháng), có bổ sung moxifloxacin đối với các chủng còn nhạy cảm với fluoroquinolone (BPaLM) (bảng 4) (Khuyến cáo 2C). Các phác đồ thay thế bao gồm những phác đồ rút gọn khác có sử dụng bedaquiline. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)

Chỉ định cho phác đồ dài hạn, cá thể hóa

• Đối với bệnh nhân mắc MDR-TB hoặc XDR-TB trong các tình huống dưới đây, chúng tôi đề xuất phác đồ điều trị dài hạn thay vì phác đồ rút gọn (Khuyến cáo 2C) (xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới):
  • Lao lan tỏa, lao màng não, lao hệ thần kinh trung ương hoặc lao xương.
  • Bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển (CD4 < 50 tế bào/microL) và có bệnh cảnh lao ngoài phổi.
  • Phụ nữ mang thai.
  • Tổn thương lao lan tỏa (hoặc tiến triển), ví dụ như lao hang hai bên hoặc tổn thương nhu mô phổi lan rộng trên phim X-quang ngực.
  • Có chống chỉ định với một hoặc nhiều thuốc trong các phác đồ ngắn hạn.

Phác đồ dài hạn: Cách tiếp cận

• Hướng tiếp cận xây dựng phác đồ dài hạn, cá thể hóa được trình bày trong bảng (bảng 7). Phác đồ này bao gồm giai đoạn tấn công (sử dụng ít nhất năm loại thuốc có hiệu lực) kéo dài ít nhất 5 đến 7 tháng sau khi cấy đờm âm tính, tiếp nối là giai đoạn duy trì (sử dụng ít nhất bốn loại thuốc có hiệu lực) trong 15 đến 24 tháng sau khi cấy đờm âm tính. Cách tiếp cận này phản ánh quan điểm của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), Hiệp hội Hô hấp Châu Âu (ERS) và Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA); số lượng thuốc và thời gian điều trị có sự khác biệt nhỏ so với hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). (Xem ‘Phác đồ dài hạn, cá thể hóa’ ở dưới.)

Vai trò của phẫu thuật đối với MDR-TB hoặc XDR-TB

• Nhìn chung, phẫu thuật điều trị lao đạt hiệu quả cao nhất ở những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng kém hoặc không dung nạp với điều trị nội khoa chuẩn, có tổn thương phổi phù hợp để cắt bỏ (ví dụ: cắt thùy phổi hoặc cắt hình chêm) và có dự trữ chức năng phổi đầy đủ. Cân nhắc phẫu thuật được chỉ định khi quản lý MDR-TB trong trường hợp cấy đờm vẫn dương tính sau hơn 4 đến 6 tháng điều trị kháng lao, xuất hiện các kiểu hình kháng thuốc mở rộng khó có khả năng chữa khỏi chỉ bằng thuốc, hoặc có các biến chứng như ho ra máu nặng hoặc rò phế quản – màng phổi kéo dài. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh nhân nhiễm HIV

• Đối với bệnh nhân nhiễm HIV, việc điều trị HIV và lao cần được tích hợp. Đối với bệnh nhân chưa điều trị thuốc kháng retrovirus (ART), việc chẩn đoán lao là chỉ định bắt đầu ART; thời điểm bắt đầu phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Quản lý phối hợp với chuyên gia về HIV là yếu tố then chốt để đảm bảo tuân thủ điều trị ART và theo dõi hiệu quả. Các vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc ART đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân nhiễm HIV’ ở dưới.)