Xử trí di căn não trong ung thư hắc tố

TÓM TẮT

Tổng quan

• Di căn não là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân melanoma (ung thư hắc tố) giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc di căn, đồng thời là nguyên nhân quan trọng gây tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Phương pháp điều trị cho bệnh nhân melanoma di căn não đang phát triển nhanh chóng và cần được phân biệt với cách tiếp cận hiện tại cho bệnh nhân di căn não không phải melanoma. (Xem “Tổng quan về điều trị di căn não”, phần ‘Gánh nặng khối u cao hoặc nhiều khối u lớn’.)

Các phương pháp tiếp cận điều trị

• Về mặt lịch sử, các phương pháp điều trị tại chỗ như phẫu thuật cắt bỏ và/hoặc xạ trị (RT) là những lựa chọn duy nhất để kiểm soát di căn não. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị toàn thân mới như liệu pháp miễn dịch và phối hợp thuốc ức chế BRAF cùng MEK đã cho thấy hiệu quả trong khoang sọ và cung cấp lựa chọn thay thế cho bệnh nhân melanoma di căn. Do đó, việc quản lý di căn não cần dựa trên kế hoạch quản lý đa chuyên khoa (thuật toán 1). (Xem ‘Cách tiếp cận quản lý‘ ở trên.)

Di căn não nhỏ (<1 cm), triệu chứng tối thiểu hoặc không triệu chứng

• Đối với những bệnh nhân chưa từng điều trị toàn thân, có di căn não nhỏ (<1 cm), ít triệu chứng hoặc không triệu chứng và gánh nặng bệnh ngoài sọ chưa được điều trị, việc theo dõi sát và thử nghiệm điều trị toàn thân có hiệu quả trong khoang sọ, đồng thời trì hoãn điều trị hệ thần kinh trung ương (CNS) tại chỗ là một hướng tiếp cận chấp nhận được. Việc lựa chọn phác đồ cụ thể cần cân nhắc đến bản chất và mức độ của bệnh ngoài sọ, tình trạng có hay không có đột biến BRAF, cũng như tình trạng hoạt động và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân. (Xem ‘Di căn não mới chưa điều trị, chưa dùng liệu pháp toàn thân‘ và ‘Di căn não nhỏ, ít triệu chứng hoặc không triệu chứng‘ ở trên.)

Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị toàn thân và có khả năng dung nạp các độc tính tiềm tàng của liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất phối hợp nivolumab và ipilimumab (bảng 4), thay vì chỉ dùng đơn trị liệu miễn dịch (Khuyến cáo 2B). Liệu pháp miễn dịch phối hợp đã chứng minh tỷ lệ đáp ứng trong khoang sọ cao hơn, trong đó nhiều trường hợp có hiệu quả duy trì lâu dài. (Xem ‘Nivolumab phối hợp ipilimumab‘ ở trên.)

Đối với bệnh nhân có đột biến BRAF V600 cần đáp ứng nhanh với bệnh ngoài sọ và/hoặc không thể ngừng sử dụng glucocorticoid, hoặc các trường hợp khác không phù hợp với liệu pháp miễn dịch, một lựa chọn điều trị toàn thân thay thế là liệu pháp phối hợp thuốc ức chế BRAF và MEK bằng dabrafenib phối hợp với trametinib. (Xem ‘Thuốc ức chế BRAF và MEK‘ ở trên.)

Di căn não lớn và/hoặc có triệu chứng

• Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện điều trị toàn thân do đã nhận các liệu pháp trước đó hoặc do bản chất của các tổn thương di căn não lớn và có triệu chứng, cũng như những bệnh nhân tiến triển sau thử nghiệm điều trị toàn thân ban đầu, việc lựa chọn liệu pháp hướng CNS tại chỗ phụ thuộc phần lớn vào số lượng và vị trí của các tổn thương.

Di căn não đơn độc (>3 cm)

• Đối với bệnh nhân có một tổn thương di căn lớn duy nhất (>3 cm) ở vị trí có thể tiếp cận, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ thay vì xạ trị (Khuyến cáo 2B). Các tổn thương có chẩn đoán không chắc chắn, có phù nề do triệu chứng hoặc nằm ở hố sau đặc biệt quan trọng cần được phẫu thuật cắt bỏ nếu có thể. Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật, các lựa chọn xạ trị khu trú cho khối u lớn bao gồm xạ phẫu định vị (SRS) phân liều thấp và xạ trị phân liều. (Xem ‘Phẫu thuật thần kinh‘ và ‘Xạ phẫu định vị‘ ở trên.)

Đối với bệnh nhân cắt bỏ không hoàn toàn, xạ trị khu trú (SRS hoặc phân liều) thường được chỉ định sau phẫu thuật để điều trị phần u còn sót và khoang mổ. Đối với những bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn, một số bác sĩ thường xuyên chỉ định xạ trị vào khoang mổ để tối đa hóa khả năng kiểm soát tại chỗ lâu dài. Những người khác có thể không chỉ định xạ trị sau phẫu thuật nếu có kế hoạch điều trị miễn dịch toàn thân. Xạ trị sau phẫu thuật vẫn là một lựa chọn nếu có kế hoạch điều trị nhắm trúng đích hoặc các liệu pháp toàn thân khác nhằm giảm nguy cơ bệnh màng não. Cần theo dõi sát tình trạng tái phát bệnh bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh định kỳ, bất kể phương pháp điều trị được lựa chọn. (Xem ‘Quản lý sau phẫu thuật‘ ở trên.)

Di căn não đa ổ hoặc kích thước lớn hơn

• Đối với bệnh nhân có nhiều tổn thương di căn não nhỏ mà tất cả đều có thể thực hiện SRS, chúng tôi khuyến nghị chỉ sử dụng SRS thay vì kết hợp SRS với xạ trị toàn bộ não (WBRT) hoặc chỉ dùng WBRT (Khuyến cáo 1B). Việc bổ sung WBRT sau SRS ban đầu có thể cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ nhưng không mang lại lợi ích về sống còn toàn bộ (OS) và làm tăng tình trạng suy giảm nhận thức. (Xem ‘Vai trò của WBRT sau SRS‘ ở trên.)

Thời điểm sử dụng liệu pháp miễn dịch liên quan đến SRS hiện vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu đang được triển khai tích cực. Đối với bệnh nhân nhận cả SRS và liệu pháp miễn dịch, phương pháp phổ biến nhất là thực hiện SRS, sau đó điều trị tiếp nối bằng liệu pháp miễn dịch. Tuy nhiên, một số chuyên gia của UpToDate đã sử dụng thành công phương pháp kết hợp đồng thời SRS và liệu pháp miễn dịch, giúp đạt được đáp ứng trong khoang sọ cao và kiểm soát di căn não bền vững với độc tính có thể chấp nhận được. (Xem ‘Nên sắp xếp trình tự SRS và liệu pháp miễn dịch như thế nào?‘ ở trên.)

Đối với các tổn thương di căn lớn hơn không phù hợp với SRS một phân liều, các lựa chọn có thể bao gồm SRS phân liều thấp, xạ trị khu trú phân liều và phẫu thuật cắt bỏ. Các phương pháp điều trị này nên được kết hợp với liệu pháp toàn thân để kiểm soát bệnh ngoài sọ. (Xem ‘Xạ phẫu định vị‘, ‘Phẫu thuật thần kinh‘ và ‘Di căn não mới, đang hoặc đã dùng liệu pháp toàn thân‘ ở trên.)

Bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn

• Đối với những bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn, khi các lựa chọn liệu pháp toàn thân không còn khả năng mang lại lợi ích đáng kể và có gánh nặng khối u trong khoang sọ lớn, có thể xem xét chỉ định WBRT. Trong nhiều trường hợp, việc thảo luận về chăm sóc giảm nhẹ là phù hợp, đặc biệt khi tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rất kém. (Xem “Tổng quan về điều trị di căn não”, phần ‘Gánh nặng khối u cao hoặc nhiều khối u lớn’ và “Cách tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ” và “Tổng quan về quản lý các triệu chứng không do đau phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Theo dõi

• Bệnh nhân di căn não vẫn có nguy cơ tiến triển tại hệ thần kinh trung ương (CNS) ngay cả sau khi đã điều trị triệt để. Do đó, tất cả bệnh nhân nên được theo dõi bằng chẩn đoán hình ảnh mỗi hai đến ba tháng bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) não, hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) có thuốc cản quang nếu không thể chụp MRI. (Xem ‘Theo dõi và tái phát bệnh‘ ở trên.)

Thời gian sử dụng liệu pháp miễn dịch

• Có thể ngừng liệu pháp miễn dịch sau ít nhất sáu tháng điều trị nếu đánh giá gánh nặng bệnh ngoài sọ cho thấy đáp ứng lâm sàng hoàn toàn, được xác nhận qua hai lần đánh giá chẩn đoán hình ảnh liên tiếp cách nhau khoảng ba tháng, và các tổn thương não đang cải thiện hoặc ổn định trong cùng khoảng thời gian đó trên các phim chụp thần kinh định kỳ mà không phát triển thêm di căn mới. (Xem ‘Thời gian điều trị sau khi đáp ứng hoàn toàn‘ và ‘Theo dõi và tái phát bệnh‘ ở trên.)