Sử dụng Glucocorticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp

TÓM TẮT

Cách tiếp cận chung

• Chúng tôi chủ yếu sử dụng glucocorticoid như một liệu pháp chuyển tiếp (bridge therapy) trong giai đoạn chờ thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs) phát huy tác dụng ở những bệnh nhân có bệnh lý nặng và/hoặc để điều trị viêm màng hoạt khớp cấp tính. Chúng tôi không sử dụng glucocorticoid khi không điều trị phối hợp với DMARDs, nhưng trong một số trường hợp, chúng tôi có thể sử dụng glucocorticoid liều thấp (thường $\le$ 5 mg/ngày tương đương prednisone) kết hợp với DMARDs ở những bệnh nhân chưa đạt được đáp ứng thỏa đáng nếu chỉ dùng đơn trị liệu DMARDs, dựa trên việc ra quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân cũng như cân nhắc giữa lợi ích với các nguy cơ khi dùng glucocorticoid kéo dài so với các liệu pháp thay thế; ở những bệnh nhân đạt được mức độ hoạt động bệnh thấp, chúng tôi cố gắng giảm liều glucocorticoid dần dần. Cần xem xét các bệnh đồng mắc có nguy cơ gây độc tính cao khi quyết định bắt đầu liệu pháp glucocorticoid. Bệnh nhân cần được thông báo về lợi ích, nguy cơ của liệu pháp glucocorticoid và về sự nguy hiểm của việc ngừng thuốc đột ngột sau khi sử dụng kéo dài. (Xem ‘Cách tiếp cận chung’ ở dưới.)

Glucocorticoid dùng ngắn hạn

• Khi được sử dụng trong thời gian một tháng hoặc ít hơn, glucocorticoid có hiệu quả cao hơn so với giả dược hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID). Chúng tôi sử dụng glucocorticoid ngắn hạn ở liều thấp nhất có hiệu quả (thường là 10 đến 15 mg/ngày tương đương prednisone) ở những bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo các chống chỉ định hoặc không đáp ứng thỏa đáng với NSAID trong khi bắt đầu hoặc chuyển đổi DMARDs, hoặc để điều trị các đợt bùng phát bệnh, sau khi đã cân nhắc lợi ích và nguy cơ tiềm tàng của glucocorticoid cho từng bệnh nhân cụ thể. (Xem ‘Hiệu quả của việc sử dụng ngắn hạn’ ở dưới.)

Glucocorticoid dùng kéo dài

• Các bằng chứng về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp glucocorticoid mạn tính ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (RA) hiện vẫn còn chưa thống nhất. Các chiến lược quản lý cụ thể cho việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid mạn tính vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Trong các thử nghiệm mà bệnh nhân nhận liều 5 đến 10 mg/ngày prednisone hoặc tương đương, có sự cải thiện triệu chứng ban đầu nhưng không duy trì được ở liều khởi đầu này. Tiến triển trên hình ảnh học có thể được làm chậm lại bằng glucocorticoid, nhưng DMARDs thường có hiệu quả tốt hơn trong việc làm chậm tiến triển này. Ngay cả các liều thấp hơn, chẳng hạn như 1 đến 4 mg/ngày dùng kéo dài vô thời hạn, cũng có thể có hiệu quả ở một số bệnh nhân. (Xem ‘Hiệu quả của việc sử dụng mạn tính’ ở dưới.)

Biến cố bất lợi

• Việc sử dụng glucocorticoid liều thấp kéo dài trong RA có thể gây ra nhiều biến cố bất lợi, bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng, loãng xương, gãy xương, xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày tá tràng, đái tháo đường, đục thủy tinh thể, các biến cố tim mạch, tăng cân, thay đổi da và rối loạn đáp ứng trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận. Mục tiêu chính đối với bệnh nhân RA điều trị mạn tính bằng glucocorticoid là giảm thiểu các biến cố bất lợi. Chúng tôi cố gắng giới hạn liều tối đa là 10 mg/ngày và ưu tiên dưới 5 mg/ngày, đồng thời sử dụng các biện pháp khác để giảm thiểu mất xương. (Xem ‘Nguy cơ khi sử dụng mạn tính’ ở dưới, “Các tác dụng phụ chính của glucocorticoid hệ thống” và “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)

Glucocorticoid liều cao (Pulse therapy)

• Liệu pháp liều cao (pulse therapy) bao gồm việc sử dụng liều glucocorticoid cao trong một thời gian ngắn; đây vẫn là lựa chọn cuối cùng trong điều trị RA. Các nghiên cứu hiện có về glucocorticoid liều cao còn rất hạn chế, và có thể xảy ra các biến cố tim mạch nghiêm trọng cũng như nhiễm trùng. Việc sử dụng liệu pháp glucocorticoid liều cao ở bệnh nhân RA chủ yếu giới hạn ở những người có các biểu hiện bệnh hệ thống nặng nề như viêm mạch do thấp khớp. Các tác giả không sử dụng liệu pháp “pulse” để quản lý tình trạng viêm khớp đang hoạt động ở bệnh nhân RA. (Xem ‘Glucocorticoid liều cao’ ở dưới.)

Glucocorticoid tiêm nội khớp

• Glucocorticoid tiêm nội khớp thường có lợi trong điều trị viêm màng hoạt dịch có triệu chứng ở bệnh nhân RA; liệu pháp này mang tính chất giảm nhẹ triệu chứng hơn là thay đổi diễn tiến bệnh. Việc tiêm nội khớp vào nhiều khớp có thể có ưu điểm hơn so với tiêm bắp đối với những bệnh nhân đang trong đợt bùng phát bệnh. Mặc dù hiếm gặp, các nguy cơ liên quan đến tiêm nội khớp bao gồm đứt gân, hoại tử xương, viêm màng hoạt dịch cấp (đợt bùng phát tạm thời sau tiêm, thường tự hết trong vòng 48 giờ), viêm khớp nhiễm khuẩn và các tác động toàn thân. Nhìn chung, tần suất tiêm nội khớp nên được giới hạn không quá bốn lần mỗi năm. (Xem ‘Liệu pháp tiêm nội khớp’ ở dưới, ‘Biến cố bất lợi’ ở dưới, “Tiêm nội khớp và mô mềm: Nên tiêm chất gì và tần suất như thế nào?” và “Chọc hút và tiêm khớp ở người lớn: Các biến chứng”.)

Quản lý glucocorticoid

• Liều glucocorticoid nên được giảm dần nhanh nhất có thể xuống mức liều thấp nhất có hiệu quả khi dự kiến sử dụng kéo dài. Glucocorticoid tốt nhất nên được dùng vào buổi sáng để giảm thiểu sự ảnh hưởng đến nhịp nội tiết tố sinh học hàng ngày. Những bệnh nhân đã sử dụng glucocorticoid kéo dài nên được giảm liều dần dần trong nhiều tháng, tùy theo khả năng dung nạp, sau khi tình trạng bệnh đã cải thiện hoặc sau khi đã bổ sung các thuốc điều trị hiệu quả khác. (Xem ‘Liệu pháp mạn tính’ ở dưới.)

Theo dõi

• Chúng tôi thực hiện các xét nghiệm cơ bản để theo dõi độc tính, bao gồm đường huyết, bộ mỡ máu và các xét nghiệm thích hợp để phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân về các dấu hiệu khát nước nhiều, phù, khó thở, thay đổi thị lực, tăng cân và thay đổi huyết áp tại mỗi lần thăm khám sau khi bắt đầu sử dụng glucocorticoid. (Xem ‘Các thông số theo dõi’ ở dưới và “Phòng ngừa và điều trị loãng xương do glucocorticoid”.)