Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Chẩn đoán các rối loạn hồng cầu hình liềm

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Chỉ định chẩn đoán – Việc chẩn đoán các rối loạn hồng cầu hình liềm có thể được thực hiện trong nhiều bối cảnh: xét nghiệm tiền sản, sàng lọc sơ sinh, chẩn đoán trên những cá thể có triệu chứng và xét nghiệm cho người thân. (Xem thêm ‘Xét nghiệm và tư vấn sinh sản’, ‘Sàng lọc sơ sinh’ và ‘Trẻ lớn và người trưởng thành’ ở dưới.)

Phương pháp chẩn đoán – Chẩn đoán rối loạn hồng cầu hình liềm thường được thực hiện thông qua sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC), điện di đẳng điện (IEF) hoặc các kỹ thuật điện di trên gel. Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hoặc giải trình tự DNA cũng có thể được áp dụng. (Xem thêm ‘Phương pháp chẩn đoán và các sai sót’ và “Các phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin”.)

Các nguồn gây sai sót

  • Trẻ sơ sinh và nhũ nhi

    Trong giai đoạn sơ sinh, chỉ có thể đánh giá các đặc điểm chung của quá trình sản xuất hemoglobin vì sự sản xuất beta-globin chưa phát triển đầy đủ (Bảng 1). (Xem ‘Đặc điểm hemoglobin’ ở dưới.)

    Ở trẻ sinh rất non, có thể không phát hiện được hemoglobin trưởng thành (Hb A). Những trẻ sinh rất non có trait hồng cầu hình liềm có thể có nồng độ hemoglobin S (Hb S) cao hơn Hb A, dẫn đến chẩn đoán nhầm là beta+-thalassemia hồng cầu hình liềm. (Xem ‘Phương pháp chẩn đoán và các sai sót’ ở dưới.)

    Nếu có nghi ngờ trong việc diễn giải kết quả, nên thực hiện lại các xét nghiệm khi trẻ được 3 đến 6 tháng tuổi. Có thể thực hiện xét nghiệm DNA nếu có chỉ định lâm sàng. (Xem ‘Đặc điểm FAS và FSA’ ở dưới.)

  • Truyền máu – Các xét nghiệm dựa trên protein (điện di HPLC) sau truyền máu có thể dẫn đến chẩn đoán sai do dư thừa hemoglobin A (Hb A) từ hồng cầu của người hiến. Trong những trường hợp này, có thể thực hiện xét nghiệm DNA hoặc trì hoãn xét nghiệm cho đến ít nhất 4 tháng sau khi truyền máu.

Xác nhận chẩn đoán – Đối với trẻ lớn và người trưởng thành, sự kết hợp giữa HPLC và IEF cho phép chẩn đoán xác định rối loạn hồng cầu hình liềm. Xét nghiệm Sickledex hoặc xét nghiệm độ hòa tan không đủ cơ sở để chẩn đoán. (Xem ‘Trẻ lớn và người trưởng thành’ ở dưới.)

Các rối loạn thường gặp – Các rối loạn hồng cầu hình liềm phổ biến nhất bao gồm (Bảng 1) (xem ‘Kết quả trong thiếu máu hồng cầu hình liềm’ và ‘Đặc điểm chẩn đoán trong các rối loạn hồng cầu hình liềm khác’ ở dưới):

  • Trait hồng cầu hình liềm – Đặc điểm điển hình là Hb A >50%, Hb S từ 35% đến 45%, và Hb F <2%. Nếu Hb S <35%, có thể có sự hiện diện của alpha-thalassemia.
  • Thiếu máu hồng cầu hình liềm (Hb SS) – Hb A = 0%, Hb F <2%, Hb A2 bình thường, phần còn lại là Hb S.
  • Bệnh hemoglobin SC – Có sự hiện diện của cả Hb S và Hb C.
  • Beta+-thalassemia hồng cầu hình liềm – Hb A từ 5% đến 30%, tăng Hb A2, phần còn lại là Hb S. Xuất hiện tế bào hình bia và hồng cầu nhược sắc.
  • Beta0-thalassemia hồng cầu hình liềm – Hb A = 0%, Hb F thay đổi, tăng Hb A2, phần còn lại là Hb S. Xuất hiện tế bào hình bia và hồng cầu nhỏ nhược sắc.

Tư vấn – Việc thông báo kết quả sàng lọc sơ sinh cho cha mẹ (Bảng 2) mang lại giá trị cho trẻ và tiềm năng cho các thành viên khác trong gia đình, tương tự như việc thông báo cho người trưởng thành mới được chẩn đoán mắc SCD hoặc trait hồng cầu hình liềm (cho chính họ hoặc con cái họ). (Xem ‘Tiếp cận với kết quả sàng lọc sơ sinh/nhũ nhi dương tính’ và ‘Tiếp cận với kết quả dương tính ở trẻ lớn hoặc người trưởng thành’ ở dưới.)

Quản lý – Việc quản lý SCD, bao gồm các đánh giá sau chẩn đoán, được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về chăm sóc dự phòng/ngoại trú trong bệnh hồng cầu hình liềm”, phần ‘Các đánh giá định kỳ và can thiệp dự phòng’ và “Bệnh hồng cầu hình liềm ở nhũ nhi và trẻ em: Duy trì chăm sóc sức khỏe định kỳ và hướng dẫn dự phòng”.)

GIỚI THIỆU

Bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) là một nhóm các rối loạn di truyền đặc trưng bởi sự hiện diện của hemoglobin S (Hb S), có thể do đồng hợp tử của đột biến hình liềm (Hb SS) hoặc dị hợp tử kép với một biến thể beta globin khác (ví dụ: thalassemia beta-hình liềm, bệnh Hb SC). Hai đặc điểm điển hình của SCD là các hiện tượng tắc mạch và thiếu máu tán huyết. Trạng thái hồng cầu hình liềm là một tình trạng mang gen lành tính.

Nội dung về tầm soát và chẩn đoán các rối loạn hồng cầu hình liềm sẽ được thảo luận chi tiết tại đây.

Các nội dung về biểu hiện lâm sàng và quản lý bệnh hồng cầu hình liềm được trình bày riêng biệt:

THUẬT NGỮ

Chúng tôi sử dụng thuật ngữ “rối loạn hồng cầu hình liềm” (sickle cell disorders) để chỉ tất cả các tình trạng mà một cá thể mang biến thể hồng cầu hình liềm tại locus beta globin (HBB).

Nếu gen beta globin còn lại không có biến thể gây bệnh, cá thể đó có trạng thái hồng cầu hình liềm, một tình trạng mang gen lành tính. (Xem “Đặc điểm hồng cầu hình liềm”).

Sự kết hợp giữa biến thể hồng cầu hình liềm ở một alen HBB và một biến thể gây bệnh của gen alpha globin dẫn đến hai tình trạng mang gen lành tính là trạng thái hồng cầu hình liềm và trạng thái alpha thalassemia (còn gọi là alpha thalassemia minima), và không gây ra bệnh lý lâm sàng. (Xem “Sinh lý bệnh của thalassemia”, phần ‘Thuật ngữ và phân loại bệnh’).

“Bệnh hồng cầu hình liềm (SCD)” là một thuật ngữ bao quát bao gồm tất cả các tổ hợp của biến thể hồng cầu hình liềm cùng với một biến thể HBB khác ở alen còn lại, mà sự kết hợp này gây ra tình trạng hình liềm trên lâm sàng. Biến thể HBB kia có thể là chính biến thể hồng cầu hình liềm (Hb SS) hoặc một biến thể khác (beta thalassemia, Hb C hoặc các biến thể khác). Những người mắc SCD có rối loạn liên quan đến hiện tượng tắc mạch với mức độ nghiêm trọng khác nhau. (Xem “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phức hợp” và “Tổng quan về các biểu hiện lâm sàng của bệnh hồng cầu hình liềm”).

TỔNG QUAN VỀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

Phương pháp chẩn đoán bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) thay đổi tùy theo độ tuổi của bệnh nhân.

Xét nghiệm dựa trên DNA được sử dụng để chẩn đoán trước sinh. (Xem thêm ‘Tư vấn và xét nghiệm sinh sản’ dưới đây.)

Sau sinh, các phương pháp phân tích protein như điện di hoặc sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) là những xét nghiệm ban đầu chủ đạo để sàng lọc và chẩn đoán các rối loạn hồng cầu hình liềm.

Điện di protein giúp phân tách các loại huyết sắc tố (hemoglobin) dựa trên thành phần axit amin và điện tích của chúng.

Tùy vào phương pháp xét nghiệm tại phòng lab mà độ chính xác trong việc xác định các rối loạn huyết sắc tố sẽ khác nhau. Các phương pháp này bao gồm:

  • Điện di huyết sắc tố trên màng cellulose acetate và thạch citrate agar
  • Tập trung đẳng điện (IEF)
  • HPLC độ phân giải cao
  • Điện di mao quản (CZE)

Trong những trường hợp kết quả không rõ ràng, có thể cần thực hiện xét nghiệm DNA để xác nhận. Tại các khu vực hạn chế về nguồn lực, những tiến bộ nhanh chóng trong xét nghiệm tại chỗ (point-of-care testing) không đòi hỏi hỗ trợ phòng thí nghiệm chuyên sâu có thể giúp xác định huyết sắc tố S và một số biến thể thường gặp 1. (Xem thêm ‘Chẩn đoán tại chỗ (POC)’ dưới đây và “Các phương pháp phân tích huyết sắc tố và xét nghiệm bệnh lý huyết sắc tố”, phần ‘Xét nghiệm tại chỗ’.)

Việc xác định đặc điểm của huyết sắc tố trưởng thành trong giai đoạn bào thai và sơ sinh có thể gặp khó khăn do sự chiếm ưu thế của huyết sắc tố F (Hb F), điều này gây nhiễu cho việc phát hiện huyết sắc tố S (Hb S) thông qua xét nghiệm độ hòa tan.

Các biểu hiện lâm sàng của SCD không xuất hiện ngay khi sinh; chúng thường bắt đầu rõ rệt sau vài tháng đầu đời khi nồng độ Hb S tăng dần và Hb F giảm xuống. Hồng cầu hình liềm có thể được quan sát thấy trong máu ngoại vi của trẻ mắc SCD lúc 3 tháng tuổi, và tình trạng thiếu máu tán huyết mức độ trung bình đến nặng thường xuất hiện khi trẻ được 4 tháng tuổi.

Ở những bệnh nhân đồng hợp tử Hb SS, nồng độ huyết sắc tố khi sinh nằm trong giới hạn bình thường; giá trị này thường giảm xuống còn khoảng 8 g/dL (dao động từ 6,5 đến 9,5 g/dL) khi trẻ được 3 đến 4 tháng tuổi và ổn định lúc 24 tháng. Tỷ lệ Hb F trong tháng đầu đời là khoảng 80% (dao động từ 76% đến 94%) và giảm dần liên tục trong 3 năm tiếp theo.

XÉT NGHIỆM VÀ TƯ VẤN SINH SẢN

Những người mắc rối loạn hồng cầu hình liềm nên được tư vấn sinh sản (lý tưởng nhất là trước khi thụ thai) để xác định nguy cơ sinh con mắc bệnh. Những đối tượng có nguy cơ nên được thực hiện xét nghiệm bệnh lý huyết sắc tố và chẩn đoán trước sinh nếu phù hợp. (Xem thêm “Bệnh lý huyết sắc tố: Sàng lọc, tư vấn trong hỗ trợ sinh sản và chẩn đoán thai nhi”.)

Chẩn đoán trước sinh có thể bao gồm việc lấy mẫu DNA thai nhi thông qua sinh thiết gai nhau từ tuần thứ 8 đến 10 của thai kỳ 2.

Các phương pháp khác như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) kết hợp chẩn đoán di truyền tiền làm tổ hoặc xét nghiệm tế bào thai nhi phân lập từ máu mẹ đã được báo cáo trong điều trị rối loạn hồng cầu hình liềm nhưng không được sử dụng thường quy 3-5.

Chẩn đoán trước sinh không xâm lấn bệnh hồng cầu hình liềm bằng giải trình tự thế hệ mới (NGS) cho kết quả dự đoán chính xác so với kết quả xét nghiệm DNA từ sinh thiết gai nhau 6. Những tiến bộ này cho thấy chẩn đoán trước sinh không xâm lấn có thể trở thành một lựa chọn khả thi trong tương lai.

Các trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Hoa Kỳ và Châu Âu hiện đang phát triển các phác đồ xét nghiệm tiền làm tổ cho các rối loạn hồng cầu hình liềm 7,8.

SÀNG LỌC SƠ SINH

Trẻ sơ sinh mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) thường khỏe mạnh khi sinh; các triệu chứng chỉ khởi phát khi nồng độ huyết sắc tố bào thai giảm dần trong giai đoạn nhũ nhi hoặc thời thơ ấu.

Mục tiêu của sàng lọc sơ sinh (NBS) bao gồm 9:

  • Nhận diện sớm trẻ mắc bệnh.
  • Can thiệp y khoa sớm nhằm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong, đặc biệt là do nhiễm khuẩn.
  • Thiết lập chế độ chăm sóc toàn diện, định kỳ và liên tục thông qua phòng khám đa chuyên khoa về hồng cầu hình liềm, phối hợp với bác sĩ chăm sóc ban đầu khi điều kiện cho phép.
  • Cung cấp cho gia đình/người chăm sóc trẻ mắc SCD những thông tin chính xác về chẩn đoán, biểu hiện lâm sàng, các lựa chọn điều trị và hướng dẫn dự phòng phù hợp theo độ tuổi để quản lý các vấn đề phát sinh.

Minh chứng cho hiệu quả của các chương trình này là việc sử dụng penicillin dự phòng cùng chế độ chăm sóc y tế toàn diện đã giúp giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ mắc SCD trong 5 năm đầu đời từ khoảng 25% xuống còn dưới 3% 10-12.

Quy mô của vấn đề này tại Hoa Kỳ được thể hiện qua tần suất xuất hiện tình trạng mang gen bệnh của các bệnh lý huyết sắc tố:

  • Dữ liệu thu thập tại California từ năm 1998 đến 2006 cho thấy đặc điểm di truyền của bệnh hồng cầu hình liềm và/hoặc thalassemia xuất hiện với tỷ lệ 1/75 trẻ sinh ra tại đây 13,14.
  • Tần suất gen cao hơn nhiều ở quần thể người Mỹ gốc Phi: 4% đối với Hb S, 1,5% đối với Hb C và 4% đối với beta thalassemia 15. Tần suất gen cũng ở mức cao ở các nhóm chủng tộc và dân tộc khác. Trong một nghiên cứu tại California, 12,5% trẻ sơ sinh mắc Hb S-beta thalassemia được sinh ra từ cha mẹ tự xác định là người gốc Tây Ban Nha (Hispanic) trên phiếu sàng lọc sơ sinh 14.

Với tần suất này, ước tính mỗi năm tại Hoa Kỳ có từ 4.000 đến 5.000 thai kỳ có nguy cơ mắc SCD 15. Phần lớn trong số 400.000 ca sinh hàng năm xảy ra ở khu vực châu Phi cận Sahara. Mỗi ngày có ít nhất 500 trẻ mắc SCD tử vong, một phần do thiếu việc triển khai hiệu quả sàng lọc sơ sinh và điều trị theo dõi. Việc triển khai thành công chương trình sàng lọc tại các khu vực nghèo tài nguyên là điều thiết yếu để giảm tỷ lệ tử vong 16.

Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và quản lý SCD tại các quốc gia thu nhập cao, nhưng vẫn còn nhiều điều cần nghiên cứu để triển khai tối ưu các chương trình NBS và quản lý y khoa cho bệnh nhân tại các quốc gia thu nhập thấp 17. Ví dụ, một chiến lược sử dụng đội ngũ nữ hộ sinh được đào tạo chuyên biệt tại hai cơ sở sản khoa lớn ở Cotonou, Cộng hòa Benin, đã giúp gần 80% phụ nữ được thông báo về nguy cơ SCD đồng ý xét nghiệm cho con. 85% trẻ có kết quả xét nghiệm dương tính được ghi danh vào chương trình quản lý hồng cầu hình liềm, và hơn 80% số trẻ này vẫn được theo dõi bởi chương trình cho đến năm 5 tuổi. Tỷ lệ tử vong của nhóm trẻ dưới 5 tuổi mắc SCD này thấp hơn 10 lần so với tỷ lệ chung được ghi nhận tại Cộng hòa Benin 18.

Các loại chương trình sàng lọc

Tính đến năm 2008, sàng lọc sơ sinh (NBS) đối với bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) là bắt buộc tại tất cả 50 bang của Hoa Kỳ và Đặc khu Columbia, không phân biệt điều kiện sinh 19. Về mặt lịch sử, có hai chương trình đã được triển khai: sàng lọc chọn lọc cho trẻ có cha mẹ thuộc nhóm nguy cơ cao và xét nghiệm phổ quát cho toàn bộ trẻ sơ sinh 20.

Xét nghiệm phổ quát được ưu tiên hơn nhờ tính kinh tế và khả năng phát hiện bệnh vượt trội 21-23. Phương pháp này đã được một hội đồng đồng thuận do Viện Y tế Quốc gia (NIH) triệu tập ủng hộ 24. Một phân tích về hiệu quả chi phí cho thấy việc sàng lọc mục tiêu cho trẻ sơ sinh người Mỹ gốc Phi mắc SCD mang lại hiệu quả về kinh tế 25. Tuy nhiên, sàng lọc phổ quát giúp xác định được nhiều trẻ mắc bệnh hơn và ngăn ngừa được nhiều ca tử vong hơn. Những ưu điểm của phương pháp này được minh họa như sau:

  • Các nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng sàng lọc mục tiêu không thể phát hiện tất cả các trường hợp. Ví dụ:
    • Sàng lọc mục tiêu đã bỏ sót 20% trẻ sơ sinh người Mỹ gốc Phi mắc SCD sinh ra tại bang Georgia 26.
    • Số ca chẩn đoán SCD tăng gấp đôi khi bang Connecticut chuyển từ sàng lọc mục tiêu sang sàng lọc phổ quát 27.
  • Việc tự xác định chủng tộc là một định nghĩa linh hoạt, có thể thay đổi tùy theo động lực xã hội tại địa phương.

Tại Hoa Kỳ, bất kỳ trẻ sơ sinh nào thuộc nhóm nguy cơ cao đều cần có hồ sơ kết quả sàng lọc sơ sinh trước khi được 1 đến 2 tháng tuổi. Điều này nhằm đảm bảo thực hiện các xét nghiệm khẳng định (nếu cần), giáo dục phụ huynh, dự phòng bằng penicillin và chuyển tuyến chăm sóc toàn diện 28. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận khi có kết quả sàng lọc sơ sinh/trẻ nhỏ dương tính’ bên dưới.)

Phương pháp triển khai chương trình NBS có sự khác biệt giữa các bang. Ví dụ, tại Texas, xét nghiệm sàng lọc bằng giấy thấm lấy từ gót chân được thực hiện trong vòng 72 giờ sau sinh, và yêu cầu sàng lọc lần hai khi trẻ được 1 đến 2 tuần tuổi. Phương pháp xét nghiệm là điện di đẳng điện; các mẫu bất thường sẽ được xác nhận bằng cách xét nghiệm lại hoặc phân tích DNA. Phổ khối lượng nối tiếp (MS/MS) là một phương pháp sàng lọc sơ sinh thay thế, vì nó có khả năng phát hiện các peptide hemoglobin (Hb) sau khi tiêu hóa các vết máu bằng trypsin 29. (Xem thêm mục ‘Các kiểu hình Hemoglobin’ bên dưới.)

Các kết quả bất thường được báo cáo cho chương trình NBS, dữ liệu được lưu trữ trong sổ đăng ký máy tính và các dịch vụ quản lý ca bệnh được khởi động để đảm bảo theo dõi y tế. Trong một đánh giá về kết quả sàng lọc sơ sinh từ năm 1992 đến 1998, có 2.292.698 trẻ sinh ra sống sót được ghi nhận tại Texas và 94% trong số đó đã được lấy mẫu. Tỷ lệ hiện mắc SCD tổng thể theo nhóm dân tộc trên 10.000 trẻ sinh sống sót là: 29,91 ở người Mỹ gốc Phi, 0,11 ở người Mỹ da trắng, 0,29 ở người Mỹ gốc Hispanic và 2,47 ở nhóm khác/không xác định 30. Bất chấp những biện pháp này, một số bang khác vẫn báo cáo những lỗ hổng trong việc tuân thủ can thiệp y tế sớm, giáo dục phụ huynh và cung cấp các dịch vụ y tế toàn diện 31.

Tại California, một phương pháp tiếp cận hai tầng cho NBS phổ quát được áp dụng. Đầu tiên, NBS được thực hiện trên các vết máu khô bằng phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC). Các kết quả hemoglobin bất thường sau đó được chuyển đến Phòng xét nghiệm Tham chiếu Hemoglobin (HRL), nơi có thể thực hiện các xét nghiệm bổ sung, bao gồm cả giải trình tự DNA để xác nhận cuối cùng. Với phương pháp này, trong số khoảng 530.000 ca NBS hàng năm, có khoảng 2.118 mẫu được chuyển đến HRL trong giai đoạn 8 năm. Các kiểu gen Hemoglobin (Hb) bao gồm: bệnh lý hemoglobin liềm (32%), các tình trạng alpha thalassemia (24%), các tình trạng beta thalassemia (4%) và các biến thể Hb khác, bao gồm cả thể mang gen (41%) 14,32.

Mặc dù tỷ lệ hoàn thành NBS tại các bang cao và tỷ lệ xét nghiệm theo dõi khi phát hiện bất thường cũng cao, nhưng vẫn còn những vấn đề kéo dài trong việc theo dõi kịp thời và triển khai chăm sóc toàn diện. Một nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt lớn trong việc thông báo cho các bên liên quan (bác sĩ, bệnh viện, gia đình/người chăm sóc, bác sĩ huyết học), điều này có thể dẫn đến sự thay đổi trong can thiệp sớm 33. Các bang khác cũng báo cáo những lỗ hổng trong tuân thủ can thiệp y tế sớm, giáo dục phụ huynh và cung cấp dịch vụ y tế toàn diện 31.

Tầm quan trọng của các chương trình NBS ngày càng được công nhận trên toàn thế giới. Do những thay đổi trong mô hình di cư, một số quốc gia châu Âu và châu Phi đang khởi động các chương trình NBS, và NBS cũng đã có mặt tại Ấn Độ. Những chương trình này đối mặt với các thách thức về hậu cần và kinh tế trong việc triển khai toàn diện và tiếp cận bệnh nhân 34. Hiệu quả lâm sàng dài hạn của các chương trình này trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong ngoài Hoa Kỳ vẫn chưa được thiết lập rõ ràng. (Xem “Bệnh hồng cầu hình liềm ở khu vực cận Sahara, châu Phi”, phần ‘Sàng lọc sơ sinh’.)

Thông tin và nguồn lực bổ sung liên quan đến kết quả sàng lọc sơ sinh được thảo luận riêng biệt. (Xem “Tổng quan về sàng lọc sơ sinh”.)

Phương pháp tiếp cận và sai sót trong chẩn đoán

Phương pháp khuyến cáo trong sàng lọc sơ sinh là lấy mẫu máu từ gót chân hoặc máu cuống rốn, sau đó nhỏ mẫu lên giấy thấm để vận chuyển ổn định và thực hiện các xét nghiệm điện di, lấy tiêu điểm đẳng điện lớp mỏng hoặc sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) 35,36. Thông tin chi tiết về các phương pháp này được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Các phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin”.)

Yêu cầu đối với các xét nghiệm dùng trong sàng lọc sơ sinh là phải có khả năng phân biệt được Hb F, S, A và C.

Các sai sót chẩn đoán có thể xảy ra trong quá trình sàng lọc sơ sinh bao gồm:

  • Xét nghiệm hòa tan (solubility test): Đây là một xét nghiệm sàng lọc còn nhiều hạn chế 37. Xét nghiệm này có thể không chính xác trong việc phát hiện hiện tượng hình liềm do hàm lượng Hb F trong máu trẻ sơ sinh rất cao. Ngoài ra, tình trạng thiếu máu nặng có thể dẫn đến kết quả âm tính giả. Kết quả xét nghiệm hình liềm “dương tính” có thể cho thấy bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) hoặc có tính trạng hồng cầu hình liềm. Xét nghiệm hòa tan đôi khi được dùng cho phụ nữ mang thai, nhưng kết quả âm tính không loại trừ khả năng thai nhi mắc SCD, vì người mẹ có thể mang một biến thể hemoglobin như Hb C.

  • Truyền hồng cầu: Thực hiện điện di hemoglobin sau khi truyền hồng cầu có thể dẫn đến chẩn đoán sai. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán SCD nên sử dụng xét nghiệm DNA hoặc trì hoãn thực hiện ít nhất bốn tháng sau khi truyền máu.

  • Trẻ sinh cực non: Ở những trẻ sinh cực non, có thể không phát hiện được Hb A, dẫn đến chẩn đoán nhầm. Những trẻ sinh cực non có tính trạng hồng cầu hình liềm có thể có nồng độ Hb S cao hơn Hb A, dẫn đến chẩn đoán sai thành hemoglobin S/beta+ thalassemia 38.

Các kiểu hình Hemoglobin

Theo quy ước, các kiểu hình Hb hiện diện được mô tả theo thứ tự giảm dần về hàm lượng phát hiện được (bảng 1):

Kiểu hình FS

Trẻ sơ sinh mắc thiếu máu hồng cầu hình liềm đồng hợp tử (Hb SS) sẽ có Hb F chiếm ưu thế, một lượng nhỏ Hb S và không có Hb A (tức là kiểu hình FS). Kiểu hình FS cũng được tìm thấy ở trẻ sơ sinh mắc hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia, hồng cầu hình liềm-tăng bền hemoglobin bào thai di truyền. Ngoài ra, vì Hb D và Hb G có độ di động điện di giống với Hb S, nên bệnh hồng cầu hình liềm-hemoglobin D và bệnh hồng cầu hình liềm-hemoglobin G cũng biểu hiện kiểu hình này.

Nghiên cứu gia đình giúp xác định chính xác chẩn đoán; ví dụ, ở trẻ sơ sinh mắc hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia, một phụ huynh mang tính trạng hồng cầu hình liềm và phụ huynh còn lại mắc beta thalassemia minor. Khi không có thông tin gia đình, chẩn đoán được thiết lập thông qua xét nghiệm DNA hoặc phân tích lại hemoglobin lúc ba đến bốn tháng tuổi.

Kiểu hình FAS và FSA

Trẻ sơ sinh có tính trạng hồng cầu hình liềm sẽ có Hb F, Hb A và Hb S (tức là kiểu hình FAS), trong đó hàm lượng Hb A lớn hơn Hb S. Nếu hàm lượng Hb S vượt quá Hb A (kiểu hình FSA), chẩn đoán sơ bộ sẽ là hồng cầu hình liềm-beta+-thalassemia.

Mặt khác, kiểu hình FAS có thể gặp ở trẻ mắc Hb SS đã được truyền hồng cầu trước khi phân tích hemoglobin; trường hợp này thường xảy ra ở trẻ sinh non nhập khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (NICU). Do tính mơ hồ trong chẩn đoán, chúng tôi xử trí tất cả trẻ sơ sinh có kiểu hình FAS từng truyền hồng cầu như thể mắc SCD cho đến khi có các đánh giá sâu hơn. Việc phân tích hemoglobin của cha mẹ, xét nghiệm DNA của trẻ hoặc xét nghiệm lại hemoglobin lúc ba đến sáu tháng tuổi sẽ mang lại giá trị hỗ trợ.

Trong tương lai, chẩn đoán dựa trên PCR từ mẫu máu nhỏ trên giấy thấm có thể được sử dụng để phát hiện trực tiếp các gen hồng cầu hình liềm 39.

Hướng xử trí khi có kết quả sàng lọc sơ sinh/nhũ nhi dương tính

Việc thông báo kết quả sàng lọc sơ sinh cho cha mẹ mang lại giá trị lớn cho trẻ và các thành viên khác trong gia đình (bảng 2). Điều quan trọng là lâm sàng viên cần nắm vững các kết quả và ý nghĩa của chúng để chuẩn bị thảo luận chi tiết với phụ huynh.

Kiểu FS (gợi ý bệnh hồng cầu hình liềm) – Kiểu FS gợi ý thiếu máu hồng cầu hình liềm đồng hợp tử hoặc thalassemia sickle-beta0, cả hai đều được gọi chung là bệnh hồng cầu hình liềm (SCD). Cả hai thể này đều tiềm ẩn nguy cơ gặp nhiều biến chứng cấp và mạn tính, đòi hỏi chiến lược quản lý toàn diện. (Xem ‘Kiểu FS’ ở trên.)

Khi chẩn đoán SCD, cần triển khai ngay chương trình chăm sóc toàn diện cho trẻ và gia đình 28,40,41. Việc này đòi hỏi các chuyên gia có kinh nghiệm về SCD và sự phối hợp của đội ngũ đa chuyên khoa, bao gồm nhân viên công tác xã hội, nhà tâm lý học, điều dưỡng, chuyên gia tư vấn di truyền và chuyên gia dinh dưỡng. Bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ huyết học chuyên về SCD hoặc trung tâm bệnh lý hemoglobin.

Trong thời gian chờ chuyển tuyến, cần thực hiện các bước sau:

  • Thông báo chẩn đoán SCD cho gia đình.
  • Bắt đầu dùng penicillin dự phòng (125 mg, uống 2 lần/ngày).
  • Dặn gia đình đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ sốt 38,3°C (101°F) và thông báo chẩn đoán SCD cho bác sĩ điều trị.
  • Hướng dẫn gia đình cách thăm khám lách và ghi nhận kích thước lách có bình thường hay không. Hướng dẫn cách nhận biết tình trạng lách bắt giữ hồng cầu (splenic sequestration); nếu xảy ra, cần nhấn mạnh việc đưa trẻ đến khoa cấp cứu ngay để xử trí kịp thời.
  • Cung cấp thông tin về di truyền học của bệnh.

Chi tiết quản lý được trình bày riêng. (Xem “Bệnh hồng cầu hình liềm ở nhũ nhi và trẻ em: Chăm sóc sức khỏe định kỳ và hướng dẫn dự phòng” và “Tổng quan về chăm sóc dự phòng/ngoại trú trong bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Kiểu FSA (gợi ý trạng thái hỗn hợp) – Kiểu FSA gợi ý một trạng thái hỗn hợp bao gồm đột biến hồng cầu hình liềm và một đột biến khác như beta+-thalassemia. (Xem ‘Kiểu FAS và FSA’ ở trên.)

Tương tự như kiểu FS, bệnh nhân cần được chăm sóc toàn diện bởi bác sĩ huyết học hoặc trung tâm bệnh lý hemoglobin. Trong thời gian chờ chuyển tuyến, cần thực hiện các bước sau:

  • Thông báo cho gia đình về chẩn đoán rối loạn hồng cầu hình liềm.
  • Cung cấp thông tin về di truyền học của bệnh.
  • Thực hiện lại điện di hemoglobin sau 3 đến 6 tháng để đặc trưng hóa chi tiết hơn bệnh lý hemoglobin.

Kiểu FAS (gợi ý tính trạng hồng cầu hình liềm) – Đối với nhũ nhi có kiểu FAS, cần thông báo cho gia đình về khả năng chẩn đoán là tính trạng hồng cầu hình liềm (sickle cell trait). Với những trẻ có kiểu FAS sau khi truyền máu, cần thực hiện thêm các đánh giá khác để xác định chẩn đoán.

Các bước xử trí phù hợp khác bao gồm:

  • Giáo dục về di truyền của bệnh hồng cầu hình liềm và trấn an gia đình rằng trẻ không mắc bệnh lý huyết học mạn tính.
  • Giải thích rằng trong điều kiện thiếu oxy nghiêm trọng (ví dụ: trên máy bay không điều áp ở độ cao lớn, vận động cường độ cao kèm mất nước), hiện tượng hình liềm có thể xảy ra, dẫn đến nguy cơ tiểu máu, làm trầm trọng hơn tình trạng xuất huyết tiền phòng do chấn thương và một loại ung thư thận rất hiếm gặp.
  • Tư vấn cho bệnh nhân về hệ lụy sinh sản khi mang tính trạng hồng cầu hình liềm (ví dụ: nguy cơ con mắc SCD nếu cha/mẹ còn lại cũng là người mang gen). (Xem “Tính trạng hồng cầu hình liềm”, mục ‘Các vấn đề về sinh sản’.)
  • Đề xuất sàng lọc bệnh lý hemoglobin cho các thành viên khác trong gia đình có thể mang đột biến hồng cầu hình liềm nhưng chưa biết tình trạng của mình, đồng thời chuyển gửi tư vấn di truyền hoặc thăm khám huyết học nếu cần thêm thông tin.

Thông tin bổ sung về tính trạng hồng cầu hình liềm (trạng thái người mang gen) được cung cấp bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC).

Bằng chứng về hiệu quả của sàng lọc sơ sinh

Một bài tổng quan tóm tắt kinh nghiệm 10 năm tại bang California từ năm 1975 đến 1985 đã ghi nhận sự sụt giảm tỷ lệ tử vong nhờ sàng lọc sơ sinh (NBS) 11. Trong số hơn 80.000 trẻ sơ sinh được sàng lọc, bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) được chẩn đoán ở khoảng 0,1% và đặc điểm hồng cầu hình liềm (sickle cell trait) là 2,6%. Tỷ lệ tử vong ở 81 bệnh nhân chẩn đoán SCD qua NBS, kết hợp với việc giáo dục về cách phát hiện hiện tượng lách bị cô lập (splenic sequestration) và các dấu hiệu cảnh báo sớm của nhiễm trùng, là 1,8% trong vòng 7 năm; thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ tử vong 8% ở nhóm đối chứng được chẩn đoán sau 3 tháng tuổi.

TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Mặc dù có triển khai sàng lọc sơ sinh, nhiều bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) hoặc có đặc điểm hồng cầu hình liềm vẫn không được chẩn đoán, một phần do sự di cư của những bệnh nhân trẻ tuổi chưa được sàng lọc từ các quốc gia khác 42.

Trẻ lớn hoặc người trưởng thành có thể được chẩn đoán có đặc điểm hồng cầu hình liềm thông qua sàng lọc người thân không triệu chứng hoặc sàng lọc tiền sản. Những cá nhân có đặc điểm hồng cầu hình liềm cần được trấn an rằng họ không mắc bệnh lý huyết học mạn tính, tuy nhiên họ cần hiểu rõ các rủi ro sau (xem “Đặc điểm hồng cầu hình liềm”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’):

  • Hiện tượng hồng cầu hình liềm xuất hiện khi thiếu oxy nghiêm trọng (ví dụ: trên máy bay không điều áp ở độ cao lớn, tập thể dục cường độ cao kèm mất nước).
  • Độ chính xác của HbA1C trong chẩn đoán hoặc theo dõi bệnh đái tháo đường giảm do tăng tốc độ thay thế hồng cầu.
  • Các hệ lụy về sinh sản liên quan đến tình trạng đặc điểm hồng cầu hình liềm.
  • Các biến chứng tiềm tàng ít gặp liên quan đến chấn thương nhiệt do vận động, bệnh thận, xuất huyết tiền phòng do chấn thương và huyết khối.

Cần cung cấp thêm thông tin chi tiết hoặc chuyển gửi đến các chuyên gia để tư vấn sâu hơn nếu bệnh nhân có nhu cầu.

Các phương pháp xét nghiệm

Việc chẩn đoán các bệnh lý hồng cầu hình liềm có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau, chi tiết sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Các phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin”.)

Sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) là phương pháp chẩn đoán được ưu tiên lựa chọn. HPLC là kỹ thuật có độ chính xác cao trong việc định danh và định lượng các loại hemoglobin, đồng thời có thể tự động hóa hoàn toàn. Tại California và phần lớn Hoa Kỳ, các mẫu máu sơ sinh được sàng lọc bằng HPLC. Kỹ thuật này phát hiện hầu hết các biến thể hemoglobin dựa trên thời gian lưu (retention time) khác nhau. Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cung cấp cả kết quả định tính và định lượng 14. Nhược điểm chính là chi phí đầu tư thiết bị và hóa chất ban đầu cao.

Những cải tiến trong điện di mao quản điện áp cao khiến kỹ thuật này có giá trị tương đương với HPLC. Điện di mao quản điện áp cao kết hợp giữa điện di cổ điển với sắc ký lỏng, giúp phân tách rõ ràng và định lượng các biến thể phổ biến thành ba vùng di chuyển được đánh dấu.

Tiêu điểm đẳng điện lớp mỏng (Thin-layer isoelectric focusing) là một công cụ chính xác và hiệu quả về chi phí trong chẩn đoán hồng cầu hình liềm hoặc các biến thể hemoglobin khác 23. Các vạch trên tiêu điểm đẳng điện sắc nét hơn so với điện di thông thường và có thể phân biệt một số loại hemoglobin mà điện di tiêu chuẩn không phát hiện được. Tuy nhiên, phương pháp này phức tạp hơn do nhạy cảm với sự hiện diện của methemoglobin và hemoglobin glycosyl hóa. Kỹ thuật này chỉ yêu cầu một lượng máu rất nhỏ và có thể thực hiện từ vết máu khô, nên rất phù hợp cho sàng lọc sơ sinh.

Điện di trên acetate cellulose ở pH 8,4 là phương pháp tiêu chuẩn để tách hemoglobin S (Hb S) khỏi các biến thể Hb khác. Tuy nhiên, với phương pháp này, Hb S, G và D có cùng độ di động điện di (hình 1).

Điện di trên thạch citrate ở pH 6,2 giúp tách Hb S khỏi Hb D và G (vốn cùng di chuyển với Hb A trong hệ thống này).

Hiện nay không có chỉ định lâm sàng nào cho việc sử dụng xét nghiệm sodium metabisulfite (Sickledex) trong sàng lọc hoặc quản lý các rối loạn hồng cầu hình liềm (dù là thể tính trạng hay thể bệnh). Các đặc tính của xét nghiệm Sickledex dẫn đến khả năng sai sót trong chẩn đoán là rất cao 43.

Tiêu điểm đẳng điện lớp mỏng có thể phân tách được Hb S, D và G. Ngoài ra, việc kết hợp điện di acetate cellulose với điện di thạch citrate hoặc xét nghiệm độ hòa tan cho phép chẩn đoán xác định rối loạn hồng cầu hình liềm. Ngay cả khi sử dụng tiêu điểm đẳng điện lớp mỏng, vẫn cần thực hiện thêm xét nghiệm độ hòa tan để xác nhận Hb S.

Tại một số khu vực trên thế giới, các quy trình phân tử thông lượng cao (xét nghiệm DNA) đang được phát triển cho các rối loạn hemoglobin và có thể thay thế HPLC trong tương lai. Xét nghiệm DNA đặc biệt hữu ích trong các trường hợp nồng độ Hb F cao, làm đặt ra nghi vấn về tình trạng tồn tại vĩnh viễn hemoglobin bào thai do di truyền (HPFH) 44. (Xem “Hemoglobin bào thai (Hb F) trong sức khỏe và bệnh lý”, phần ‘Tồn tại vĩnh viễn hemoglobin bào thai do di truyền (HPFH)’.)

Các phương pháp dựa trên DNA hiện có được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Các phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin”, phần ‘Các phương pháp di truyền phân tử (dựa trên DNA)’.)

Cần lưu ý rằng, kỹ thuật “chuẩn bị hồng cầu hình liềm” (sickle cell prep) sử dụng metabisulfite hoặc dithionite không còn được dùng trong thực hành lâm sàng thường quy và chủ yếu chỉ còn giá trị về mặt lịch sử. Các trường hợp ngoại lệ hiếm gặp sẽ được trình bày riêng.

Chẩn đoán tại chỗ (Point-of-care – POC)

Chẩn đoán tại chỗ (POC) có tiềm năng ứng dụng lớn tại các quốc gia nghèo nguồn lực với nhóm dân số có nguy cơ cao. Khác với các phương pháp xét nghiệm tiêu chuẩn tại phòng thí nghiệm đã nêu trên, xét nghiệm POC không yêu cầu cơ sở hạ tầng và trang thiết bị đắt tiền. Các xét nghiệm này được thảo luận chi tiết trong một phần riêng (Xem “Phương pháp phân tích hemoglobin và xét nghiệm bệnh lý hemoglobin”, phần ‘Xét nghiệm tại chỗ’).

Hiện nay, nhiều kỹ thuật đầy triển vọng giúp chẩn đoán bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) một cách đơn giản, nhanh chóng và chi phí thấp đang được phát triển, bao gồm: xét nghiệm trên giấy định lượng hemoglobin S, xét nghiệm nhanh dựa trên mật độ sử dụng hệ đa pha lỏng và xét nghiệm miễn dịch dòng bên 45,46. Ví dụ cụ thể:

  • HemoTypeSC khi được đánh giá tại Nigeria cho thấy độ nhạy 93,4% và độ đặc hiệu 99,9% trong điều kiện thực địa tối ưu 16.
  • SICKLECHECK RDT, sử dụng kháng thể đơn dòng có độ đặc hiệu cao với HbS và HbA (biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc đơn giản tại vùng hemoglobin), khi đánh giá tại Ấn Độ cũng cho kết quả tương tự 47.

Một hướng tiếp cận khác trong xét nghiệm POC là phát triển các kháng thể đơn dòng nhắm vào các biến thể hemoglobin phổ biến 48. Các kỹ thuật này cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu xuất sắc trong chẩn đoán thiếu máu hồng cầu hình liềm thông qua mẫu máu khô và/hoặc mẫu lỏng. Dữ liệu sơ bộ chỉ ra rằng những xét nghiệm này có thể được thực hiện trong môi trường lâm sàng bởi nhân viên y tế chỉ cần đào tạo cơ bản 48. Do đó, chúng có thể triển khai tại các vùng sâu vùng xa trên thế giới, nơi các bệnh lý hemoglobin phổ biến nhưng lại thiếu hụt bác sĩ chuyên khoa, kỹ thuật viên và trang thiết bị phòng thí nghiệm 49,50.

Các kỹ thuật này cùng nhiều phương pháp khác hiện đang được thử nghiệm thực địa và chuẩn hóa trong các chương trình sàng lọc sơ sinh tại các khu vực nghèo nguồn lực và có nguy cơ cao 51,52.

Định lượng Hemoglobin A2

Việc định lượng và phân tích nồng độ hemoglobin thành phần Hb A2 từ lâu đã được xem là có giá trị trong chẩn đoán bệnh beta thalassemia đi kèm. Tuy nhiên, việc diễn giải kết quả đòi hỏi chuyên môn sâu.

Những người mang gen dị hợp tử beta thalassemia thường có nồng độ Hb A2 tăng (bảng 1). Tuy nhiên, một nghiên cứu cắt ngang cho thấy đa số các chẩn đoán lâm sàng về thể hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia ở người Mỹ gốc Phi mắc SCD không tương ứng với kiểu gen liên quan 53. Hầu hết những cá thể được cho là có kiểu hình hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia dựa trên phân tích hemoglobin đều có Hb A2 tăng, MCV cao và số lượng hồng cầu cao; nhưng khi phân tích di truyền, những người này thực chất có kiểu gen Hb SS kèm theo mất đoạn chuỗi alpha. Ví dụ, 13 trong số 18 (72%) cá thể có kiểu gen Hb SS và mất một đoạn chuỗi alpha đã bị phân loại nhầm thành hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia. Tương tự, 11 trong số 12 (92%) người có Hb SS và mất hai đoạn chuỗi alpha cũng bị phân loại nhầm là hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia.

Những phát hiện này cho thấy lý do tại sao chỉ dựa vào định lượng Hb A2 (vượt hoặc dưới một ngưỡng nhất định) không phải là phương pháp dứt khoát để phân biệt Hb SS với kiểu hình hồng cầu hình liềm-beta0-thalassemia. Tần suất cao của bệnh alpha thalassemia đi kèm nhưng không được phát hiện càng làm trầm trọng thêm việc phân loại nhầm này. Trong những trường hợp hiếm hoi mà việc phân biệt hai kiểu gen SCD này có ý nghĩa quan trọng đối với tư vấn di truyền, cần phải thực hiện phân tích gen để có chẩn đoán chính xác.

Những người dị hợp tử delta-beta (δb) thalassemia có nồng độ Hb A2 bình thường hoặc giảm kèm theo nồng độ Hb F cao. Với nhiều kỹ thuật xét nghiệm, nồng độ Hb A2 bị ảnh hưởng bởi các biến thể hemoglobin có tốc độ di chuyển gần nhau, chẳng hạn như Hb E. Đáng lưu ý, khi sử dụng phương pháp HPLC và điện di, nồng độ Hb A2 thường bị đánh giá cao hơn thực tế nếu có sự hiện diện của Hb S, trong khi thiếu sắt nặng lại làm giảm nồng độ Hb A2; đây là vấn đề đặc biệt ở phụ nữ mang thai có thể là người mang gen thalassemia. Khi không có Hb S, phương pháp sắc ký cột vi mô (microcolumn chromatography) hoặc HPLC cho kết quả định lượng Hb A2 chính xác. Ngược lại, phương pháp điện di kết hợp đo mật độ quang phổ (scanning densitometry) không định lượng chính xác nồng độ Hb A2 54.

Đặc điểm cận lâm sàng trong bệnh hồng cầu hình liềm

Tình trạng tan máu mạn tính ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm (ví dụ: Hb SS) thường đi kèm với thiếu máu mức độ nhẹ đến trung bình (hematocrit 20% đến 30%), tăng hồng cầu lưới từ 3% đến 15% (khiến thể tích trung bình hồng cầu [MCV] tăng hoặc ở ngưỡng cao của bình thường), tăng bilirubin gián tiếp trong máu, tăng lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh và giảm haptoglobin huyết thanh.

Phết máu ngoại vi cho thấy sự hiện diện của các hồng cầu hình liềm (hình 1), hiện tượng đa sắc cho thấy tình trạng tăng lưới, và các thể Howell-Jolly phản ánh tình trạng suy giảm chức năng lách (hình 2). Hồng cầu thường đẳng sắc, trừ khi có kèm theo thalassemia hoặc thiếu sắt. Nếu MCV hiệu chỉnh theo tuổi không tăng, cần cân nhắc khả năng mắc sickle cell-beta-thalassemia, alpha-thalassemia đồng thời hoặc thiếu sắt. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu ở người trưởng thành”.)

Nồng độ Hb F thường tăng nhẹ đến trung bình và không có Hb A (hình 1). Lượng Hb F là kết quả của số lượng hồng cầu lưới chứa Hb F, mức độ sống sót chọn lọc của các hồng cầu lưới này để trở thành hồng cầu trưởng thành chứa Hb F, và lượng Hb F trong mỗi hồng cầu. Mỗi biến số này được điều hòa riêng biệt và biểu hiện khác nhau tùy theo từng bệnh nhân 55. Ở một số bệnh nhân chỉ mắc bệnh hồng cầu hình liềm đơn thuần, các giá trị này có thể cao (1% đến 4%), tương đương với mức tăng nhẹ thấy trong tình trạng tồn tại bẩm sinh hemoglobin bào thai dị bào 55. (Xem “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phối hợp”.)

Ngoài ra, một số haplotype beta-globin dường như có liên quan đến các yếu tố điều hòa sản xuất Hb F. Ví dụ, các haplotype Arab-Indian và Senegal có liên quan đến mức Hb F cao hơn (trong một số trường hợp trên 20%), có lẽ do liên kết với các trình tự điều hòa gamma-globin quan trọng trong vùng kiểm soát locus 56-58. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân Senegal, mức Hb F trung bình là 8,2%, và khoảng một nửa số bệnh nhân có thể trạng bệnh hồng cầu hình liềm diễn tiến lành tính 58. (Xem “Hemoglobin bào thai (Hb F) trong sức khỏe và bệnh lý”, phần ‘Bệnh hồng cầu hình liềm’.)

Đặc điểm chẩn đoán trong các rối loạn hồng cầu hình liềm khác

Một số rối loạn hồng cầu hình liềm có thể cho kết quả tương tự khi thực hiện điện di hoặc tiêu điểm đẳng điện. Việc phân tích phết máu ngoại vi thường giúp phân biệt các bệnh hồng cầu hình liềm này. (Xem “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phối hợp”).

Chẩn đoán bệnh Hb SC được thực hiện thông qua HPLC, tiêu điểm đẳng điện hoặc điện di hemoglobin, cho thấy lượng Hb S và Hb C xấp xỉ bằng nhau (hoặc Hb S nhiều hơn Hb C một chút) và không có Hb A (hình 1).

Cần thực hiện hai kỹ thuật phân tích Hb độc lập để phân biệt Hb SC với Hb SC Harlem và các tình trạng dị hợp tử phối hợp khác. Phết máu ngoại vi cho thấy sự ưu thế của các tế bào hình bia (target cells), với một số ít tế bào hình liềm có thể có hình dạng giống chiếc ca-nô (hình 3).

Kết quả điện di hoặc tiêu điểm đẳng điện lớp mỏng (IEF) trong thiếu máu hồng cầu hình liềm và thalassemia beta0-hồng cầu hình liềm là tương tự nhau, vì hầu hết hemoglobin là Hb S và không thấy Hb A. Sự khác biệt về nồng độ Hb F, Hb A2 và hình ảnh phết máu ngoại vi có thể hữu ích trong việc phân biệt các rối loạn này (bảng 1).

  • Trong thiếu máu hồng cầu hình liềm: quan sát thấy cả tế bào hình liềm và tế bào hình bia; các chỉ số hồng cầu thường bình thường.
  • Trong thalassemia beta0-hồng cầu hình liềm: tế bào hình liềm, tế bào hình bia và các tế bào hình đĩa nhược sắc hồng cầu nhỏ chiếm ưu thế.

Nếu một trong hai bố mẹ không mang tính trạng hồng cầu hình liềm, đây là dấu hiệu hữu ích gợi ý trẻ mắc thalassemia beta0-hồng cầu hình liềm thay vì thiếu máu hồng cầu hình liềm.

Thalassemia beta+-hồng cầu hình liềm và tính trạng hồng cầu hình liềm đều có lượng Hb A và Hb S đáng kể.

  • Tính trạng hồng cầu hình liềm: Không gây thiếu máu hay hồng cầu nhỏ, phân đoạn Hb A chiếm trên 50% và Hb S từ 35% đến 45% (hình 1) 59.
  • Thalassemia beta+-hồng cầu hình liềm: Đi kèm với thiếu máu, hồng cầu nhỏ và phân đoạn Hb A dao động từ 5% đến 30% 60.

Có thể nghi ngờ tính trạng hồng cầu hình liềm kết hợp với thalassemia alpha khi tỷ lệ Hb S dưới 35% (bảng 3). (Xem “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phối hợp”, phần ‘Thalassemia Sickle-beta’ và “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phối hợp”, phần ‘Thalassemia Sickle-alpha’).

Trong hơn 20 năm qua, các xét nghiệm độ hòa tan (như Sickledex và các xét nghiệm khác) đã được công nhận là không đủ tin cậy để xác định sự hiện diện của bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) hoặc tính trạng hồng cầu hình liềm 43,61. Hơn nữa, Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo chỉ nên thực hiện phân tích hemoglobin trước sinh ở phụ nữ mang thai để xác định tình trạng tính trạng hồng cầu hình liềm hoặc các tính trạng bệnh lý hemoglobin khác. Mặc dù những hạn chế của xét nghiệm độ hòa tan đã được thừa nhận, các bác sĩ sản khoa vẫn tiếp tục sử dụng xét nghiệm này để sàng lọc tính trạng hồng cầu hình liềm và SCD tại các phòng khám tiền sản 62.

Có một số biến thể SCD hiếm gặp nhưng quan trọng 63. (Xem “Tổng quan về các hội chứng hồng cầu hình liềm phối hợp”).

  • Hồng cầu hình liềm-hemoglobin D-Punjab (D-Los Angeles) và hồng cầu hình liềm-hemoglobin O-Arab: Là những bệnh lý mức độ trung bình đến nặng, đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu, tăng hồng cầu lưới và thường kèm theo hồng cầu to. Nhiều bệnh nhân gặp các biến cố tắc mạch với tần suất và mức độ nghiêm trọng tương tự như những người mắc hemoglobin SS.
  • Hồng cầu hình liềm-hemoglobin C-Harlem: Nhẹ hơn một chút so với thiếu máu hồng cầu hình liềm với hình ảnh phết máu tương tự.
  • Bệnh hemoglobin O-Arab hình liềm: Là một rối loạn nghiêm trọng tương tự như thiếu máu hồng cầu hình liềm, với các kết quả xét nghiệm cho thấy hemoglobin thấp, số lượng hồng cầu lưới tăng và hồng cầu to mức độ trung bình. (Xem “Các biến thể hemoglobin bao gồm Hb C, Hb D và Hb E”, mục ‘Hb O-Arab’).
  • Hồng cầu hình liềm-hemoglobin Lepore: Cũng là một bệnh lý mức độ trung bình đến nặng, đặc trưng bởi tình trạng hồng cầu nhỏ và phết máu tương đương với thalassemia beta-hồng cầu hình liềm.
  • Hồng cầu hình liềm-di truyền kéo dài hemoglobin bào thai: Thường không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nhẹ. Có thể ghi nhận thiếu máu nhẹ và tăng hồng cầu lưới. Kết quả điện di có thể bị đọc nhầm thành thiếu máu hồng cầu hình liềm với Hb F tăng cao. Chẩn đoán xác định đòi hỏi phải nghiên cứu gia đình hoặc phân tích DNA. (Xem “Hemoglobin bào thai (Hb F) trong sức khỏe và bệnh lý”, phần ‘Bệnh hồng cầu hình liềm’).
  • Hồng cầu hình liềm-hemoglobin E: Là bệnh lý lâm sàng nhẹ. Phết máu cho thấy sự hiện diện của tế bào hình bia và hồng cầu nhỏ thay đổi.

Tiếp cận khi có kết quả dương tính ở trẻ lớn hoặc người lớn

Tính trạng hồng cầu hình liềm – Trẻ lớn hoặc người lớn có thể được chẩn đoán mang tính trạng hồng cầu hình liềm trong quá trình tầm soát các thành viên trong gia đình không triệu chứng hoặc tầm soát tiền sản. Những người mang tính trạng này cần được trấn an rằng họ không mắc bệnh lý huyết học mạn tính. Bệnh nhân cần hiểu rõ các nguy cơ biến chứng khi thiếu oxy nghiêm trọng, ảnh hưởng đến độ chính xác của chỉ số HbA1c trong theo dõi đái tháo đường, cũng như những hệ lụy về sinh sản khi mang tính trạng hồng cầu hình liềm 64.

Tất cả cha mẹ có con mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) nên được tư vấn di truyền cá thể hóa về nguy cơ sinh con tiếp theo mắc SCD. Quá trình tư vấn di truyền sau khi xác định tình trạng SCD của cả con và cha mẹ đòi hỏi sự nhạy bén về văn hóa và năng lực lâm sàng. Sự nhạy bén và năng lực này là cần thiết vì kết quả phân tích huyết sắc tố của người cha có thể làm nảy sinh nghi vấn về quan hệ huyết thống (không phải cha ruột). Việc hiểu rõ di truyền học phức tạp của tình trạng đơn thân vị (uniparental disomy) từ mẹ và SCD là thành phần then chốt trong đánh giá tư vấn di truyền về tình trạng huyết thống 65,66. Thông tin bổ sung về tính trạng hồng cầu hình liềm (tình trạng người mang gen) được cung cấp bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Các chi tiết cụ thể về quản lý sẽ được thảo luận riêng (Xem “Tính trạng hồng cầu hình liềm”).

Bệnh hồng cầu hình liềm – Trẻ lớn hoặc người lớn chẩn đoán mắc bệnh hồng cầu hình liềm (SCD) có nguy cơ đối mặt với nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính. Những bệnh nhân này cần được đánh giá và quản lý toàn diện bởi bác sĩ huyết học giàu kinh nghiệm về SCD hoặc tại các trung tâm bệnh lý huyết sắc tố. (Xem “Bệnh hồng cầu hình liềm ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Duy trì chăm sóc sức khỏe định kỳ và hướng dẫn dự phòng”, phần ‘Từ 5 tuổi đến tuổi vị thành niên’, “Bệnh hồng cầu hình liềm ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Duy trì chăm sóc sức khỏe định kỳ và hướng dẫn dự phòng”, phần ‘Vị thành niên lớn’ và “Tổng quan về chăm sóc dự phòng/ngoại trú trong bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Sau khi chẩn đoán xác định SCD, một số đánh giá bổ sung sẽ giúp tiên lượng diễn tiến bệnh và xác định sớm các dấu ấn của biến chứng. Điều này bao gồm các xét nghiệm nhằm xác định tình trạng đồng di truyền phổ biến hoặc các đa hình di truyền gây ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của SCD:

  • Một ví dụ điển hình là tính trạng alpha thalassemia (mất một gen alpha globin), xuất hiện ở khoảng 35% bệnh nhân Hb SS, hoặc mất hai gen alpha globin, xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân Hb SS 67.
  • Cần sử dụng các kỹ thuật phân tử (dựa trên DNA) để phát hiện tính trạng alpha thalassemia. Sự hiện diện của tính trạng alpha thalassemia có thể làm giảm sự mất cân bằng giữa chuỗi alpha và beta globin, từ đó giảm quá trình polyme hóa huyết sắc tố bất thường, giúp giảm mức độ thiếu máu và các biến chứng lâm sàng.
  • Nồng độ huyết sắc tố bào thai (Hb F) là một yếu tố tiên lượng mạnh mẽ về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các yếu tố di truyền quyết định nồng độ Hb F cao được thảo luận riêng. (Xem “Huyết sắc tố bào thai (Hb F) trong sức khỏe và bệnh lý”, phần ‘Bệnh hồng cầu hình liềm’.)
  • Trong giai đoạn sơ sinh, huyết sắc tố Barts có thể được định lượng thông qua điện di protein hoặc sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) để chỉ ra sự hiện diện của tính trạng alpha thalassemia. Định lượng Barts thường được thực hiện như một phần của chương trình tầm soát sơ sinh và được báo cáo cho bác sĩ điều trị. (Xem “Chẩn đoán thalassemia (người lớn và trẻ em)”, phần ‘Tổng quan về các phân thể và mức độ nghiêm trọng của bệnh’.)

GÓC NHÌN CỦA BỆNH NHÂN

Nội dung về góc nhìn của bệnh nhân đối với một số bệnh lý được lựa chọn nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn về những trải nghiệm cũng như những mối quan tâm của người bệnh. Những chia sẻ này cung cấp cái nhìn sâu sắc về các giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân, vốn thường không được đề cập trong các chủ đề chuyên môn khác. (Xem thêm “Góc nhìn của bệnh nhân: Bệnh hồng cầu hình liềm”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa