TÓM TẮT
Cơ chế bệnh sinh – Các kháng thể ngưng kết lạnh là các kháng thể IgM kháng hồng cầu, hoạt động ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể bình thường. Chúng có thể gây ngưng kết hồng cầu và tan máu ngoài mạch, dẫn đến thiếu máu. (Xem ‘Thuật ngữ và phân biệt giữa các hội chứng’, ‘Cơ chế bệnh sinh’ và ‘Các rối loạn liên quan’ ở dưới.)
Bệnh ngưng kết lạnh nguyên phát (CAD) có những thay đổi đặc trưng về kiểu hình miễn dịch và di truyền (hình 2). Hầu hết bệnh nhân có rối loạn tăng sinh lympho diễn tiến chậm trong tủy xương.
Hội chứng ngưng kết lạnh thứ phát (CAS) xuất hiện trong một số trường hợp nhiễm trùng (Mycoplasma pneumoniae, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng), các rối loạn tự miễn và bệnh lý ác tính dòng lympho.
Tỷ lệ lưu hành – Tỷ lệ mắc là 5 đến 20 ca trên một triệu dân; CAD chiếm khoảng 1/5 các trường hợp thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHAs). Độ tuổi trung bình khi khởi phát là từ giữa đến cuối những năm 60 tuổi (dao động từ 30 đến 90 tuổi). (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng – CAD có thể gây ra tình trạng tím chi do lạnh, vẽ lưới da (livedo reticularis), hiện tượng Raynaud và thiếu máu tán huyết với mức độ từ nhẹ đến nặng. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Đánh giá – Tổng phân tích tế bào máu (CBC) và các chỉ số hồng cầu có thể cho thấy tình trạng thiếu máu và giả tăng kích thước hồng cầu do hiện tượng ngưng kết hồng cầu (hình 1). Tan máu có kết quả Coombs dương tính với bổ thể. Việc xác định hiệu giá ngưng kết lạnh được thực hiện trên mẫu máu phải được duy trì ở 37 đến 40°C cho đến khi cục máu đông hình thành, co lại và huyết thanh được tách ra. Bảng dưới đây liệt kê các điểm phân biệt với bệnh huyết sắc tố lạnh kịch phát (PCH) và bệnh cryoglobulinemia (bảng 1). (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ và ‘Thuật ngữ và phân biệt giữa các hội chứng’ ở dưới.)
Chẩn đoán – CAD được chẩn đoán dựa trên tình trạng tan máu, Coombs trực tiếp dương tính với bổ thể C3d (thường âm tính với IgG) và hiệu giá ngưng kết lạnh ≥ 64 ở 4°C. (Xem ‘Chẩn đoán’ và ‘Hiệu giá kháng thể và biên độ nhiệt’ ở dưới.)
Xét nghiệm sau chẩn đoán – Việc đánh giá tìm kiếm rối loạn tiềm ẩn là phù hợp, đặc biệt ở người cao tuổi và những người có bệnh đồng mắc. Cần thực hiện điện di protein huyết thanh (SPEP) và định lượng các lớp immunoglobulin. Nếu không tìm thấy rối loạn tiềm ẩn, cần sinh thiết tủy xương và làm flow cytometry. (Xem ‘Xét nghiệm tìm rối loạn tiềm ẩn’ ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây hiện tượng Raynaud, các loại thiếu máu tán huyết khác, phản ứng truyền máu và PCH. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
Xử trí
Cho tất cả bệnh nhân – Cách tiếp cận của chúng tôi được tóm tắt trong sơ đồ (thuật toán 1). Cần tránh tiếp xúc với lạnh cho đến khi nguyên nhân gây CAD được giải quyết hoặc loại bỏ. Điều này đòi hỏi sự cảnh giác liên tục, đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân nội trú và bệnh nhân phẫu thuật tim. (Xem ‘Tránh lạnh’ và “Phẫu thuật tim có chạy máy tim phổi ở bệnh nhân bệnh ngưng kết lạnh”, phần ‘Kháng thể ngưng kết lạnh so với bệnh ngưng kết lạnh’.)
Trong những trường hợp khẩn cấp, có thể giảm lượng kháng thể ngưng kết lạnh bằng phương pháp thay huyết tương (nếu cần phẫu thuật tim cấp cứu có sử dụng dung dịch bảo vệ cơ tim lạnh). (Xem ‘Thay huyết tương hoặc IVIG như một biện pháp tạm thời’ ở dưới.)
Khi có triệu chứng nặng – Đối với những cá nhân có triệu chứng (thiếu máu, mệt mỏi, triệu chứng do lạnh), nhu cầu can thiệp tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng. (Xem ‘Tổng quan về tiếp cận điều trị’ ở dưới.)
Đối với thiếu máu nặng (hemoglobin < 7 đến 8 g/dL hoặc suy giảm huyết động), cần truyền hồng cầu. (Xem ‘Liệu pháp cấp cứu và hỗ trợ cho thiếu máu’ ở dưới.)
Đối với thiếu máu cần truyền máu hoặc gây triệu chứng nặng, chúng tôi đề xuất sử dụng sutimlimab (Khuyến cáo 2C). Sutimlimab có thể được dùng như một biện pháp tạm thời cho đến khi các kháng thể ngưng kết lạnh biến mất hoặc bị loại bỏ (làm cầu nối trong khi chờ liệu pháp điều trị triệt để hoặc trước khi phẫu thuật tim mạch), hoặc dùng mạn tính cho những bệnh nhân không thể tiếp nhận các liệu pháp loại bỏ kháng thể ngưng kết lạnh hoặc khi các liệu pháp này không hiệu quả. Sutimlimab chỉ điều trị tan máu và mệt mỏi; thuốc không có tác dụng điều trị hoặc ngăn ngừa các triệu chứng tuần hoàn do lạnh. Các liệu pháp kháng bổ thể khác hiện đang được nghiên cứu. (Xem ‘Liệu pháp kháng bổ thể’ ở dưới.)
Đối với CAD nguyên phát – Khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các thử nghiệm tiền cứu.
Đối với bệnh nhân có thiếu máu và/hoặc có triệu chứng, chúng tôi đề xuất phối hợp bendamustine và rituximab hơn là các phác đồ khác hoặc không điều trị nhắm vào tế bào B (Khuyến cáo 2C). Rituximab đơn trị liệu có thể phù hợp hơn ở những bệnh nhân suy kiệt. Bortezomib (ưu tiên phác đồ phối hợp) hoặc ibrutinib cũng là những lựa chọn. Các liệu pháp này có thể mất vài tuần đến vài tháng để phát huy hiệu quả, do đó có thể cần các can thiệp tác dụng nhanh hơn để điều trị thiếu máu nặng trong thời gian ngắn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)
Những bệnh nhân không có triệu chứng có thể được theo dõi mà không cần điều trị thuốc. (Xem ‘Các liệu pháp nhắm vào quá trình gây bệnh’ ở dưới.)
Đối với CAS thứ phát – Điều trị nhắm vào rối loạn tiềm ẩn. (Xem “U lympho tế bào B lớn lan tỏa: Điều trị bệnh giai đoạn khu trú”, “Điều trị ban đầu u lympho tế bào B lớn lan tỏa giai đoạn tiến triển”, “Tổng quan về điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tính” và “Điều trị và tiên lượng bệnh Waldenström macroglobulinemia”.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
