Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Xử trí tổn thương do phóng xạ

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở y tế – Việc quản lý phơi nhiễm phóng xạ thành công cho một cá nhân hoặc cộng đồng đòi hỏi kiến thức về các nguyên tắc an toàn bức xạ, sự chuẩn bị kỹ lưỡng và lập kế hoạch ở cả cấp khu vực và cấp cơ sở y tế. Tiếp cận của chúng tôi trong chăm sóc và khử nhiễm cho bệnh nhân nhiễm phóng xạ nhất quán với thuật toán của Trung tâm Hỗ trợ Khẩn cấp Bức xạ/Địa điểm Đào tạo (REAC/TS) (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị tại cơ sở y tế’ ở dưới.)

Các hành động ban đầu tại cơ sở – Các hành động thiết yếu tại cơ sở trong tình huống khẩn cấp do phóng xạ bao gồm (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới):

  • Kích hoạt kế hoạch ứng phó y tế khẩn cấp của cơ sở và huy động nhân sự an toàn bức xạ đã được chỉ định sẵn (ví dụ: nhân viên từ khoa Y học hạt nhân, Xạ trị, Chẩn đoán hình ảnh và bộ phận An toàn bức xạ). Đối với các nguồn lực hỗ trợ bên ngoài, hãy liên hệ với trung tâm chống độc khu vực (tại Hoa Kỳ, gọi 1-800-222-1222) hoặc REAC/TS tại Oak Ridge, Tennessee (https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 [số khẩn cấp] hoặc 865-576-3131 [thông tin chung]).
  • Triển khai vật tư y tế, thiết bị bảo hộ cá nhân, cùng các thiết bị đo lường và giám sát bức xạ (bảng 1); thực hiện đo mức bức xạ nền tại khoa cấp cứu. (Xem thêm mục ‘Thiết bị bảo hộ cá nhân’ và ‘Thiết bị đo lường và phát hiện bức xạ’ ở dưới.)
  • Nếu dự kiến có số lượng lớn thương vong, hãy thiết lập khu vực phân loại bệnh nhân bên ngoài khoa cấp cứu và bệnh viện (ví dụ: khu vực đón xe cứu thương hoặc lều phân loại), đồng thời thiết lập một trung tâm đánh giá bên ngoài tách biệt với khoa cấp cứu để khử nhiễm và chăm sóc những bệnh nhân chấn thương nhẹ (ví dụ: hầu hết bệnh nhân có thể đi lại được) và khảo sát bức xạ cho những người không bị thương. (Xem thêm mục ‘Ứng phó tại cơ sở’ ở dưới.)
  • Đảm bảo các biện pháp an toàn bức xạ nhằm hạn chế nhiễm bẩn phóng xạ và phơi nhiễm cho bệnh nhân, nhân viên y tế, thiết bị bệnh viện và toàn bộ cơ sở. (Xem thêm mục ‘Nhân sự an toàn bức xạ’ ở dưới.)

Ổn định tình trạng bệnh nhân ban đầu – Các nguyên tắc chính trong ổn định tình trạng và phân loại bệnh nhân bao gồm (xem ‘Ổn định ban đầu’ ở dưới):

  • Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch cần được ổn định và điều trị cứu sinh ngay lập tức tại cơ sở, bao gồm hồi sức cấp cứu và phẫu thuật nếu cần thiết. Các bệnh nhân khác cần được xử lý các chấn thương nghiêm trọng trước khi tiến hành khử nhiễm.
  • Trừ khi bệnh nhân đã được khảo sát bức xạ và khử nhiễm trước khi đến cơ sở tiếp nhận, hãy giả định tất cả bệnh nhân đều bị nhiễm bẩn. Những cá nhân này cần được khảo sát bức xạ lặp lại trước và sau khi khử nhiễm tại cơ sở tiếp nhận.
  • Trong sự kiện có nhiều thương vong, những người nhiễm bẩn bên ngoài và có chấn thương nhẹ hoặc không chấn thương nên được chuyển đến một khu vực cách xa khoa cấp cứu để khử nhiễm.

Phân loại tại bệnh viện – Việc phân loại kịp thời nhằm xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương cơ học, bỏng và các tổn thương khác. Bản chất và cường độ phơi nhiễm phóng xạ cũng cần được ước tính dựa trên bệnh sử. Nhân viên y tế nên làm việc theo nhóm trong quá trình phân loại và phải được giám sát phơi nhiễm bức xạ bằng liều kế cá nhân dưới sự hướng dẫn của cán bộ an toàn bức xạ. (Xem thêm mục ‘Phân loại tại bệnh viện’ ở dưới.)

Phân nhóm bệnh nhân dựa trên mức độ phơi nhiễm – Sau khi phân loại y khoa dựa trên bệnh sử và (khi có chỉ định) thực hiện khảo sát nhiễm bẩn phóng xạ kèm theo tài liệu ghi chép kết quả (hình 1A-B), bệnh nhân nên được phân nhóm và điều trị theo các xác định sau:

  • Phơi nhiễm và nhiễm bẩn phóng xạ (bên ngoài hoặc bên trong): Những bệnh nhân này cần được khử nhiễm. Các phương pháp khử nhiễm phóng xạ và những điều chỉnh quan trọng cho trẻ em cần khử nhiễm bên ngoài và/hoặc bên trong đã được trình bày ở trên. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm bẩn’ và ‘Lưu ý cho bệnh nhi’ ở dưới.)
  • Phơi nhiễm phóng xạ (toàn thân hoặc một phần cơ thể) nhưng không nhiễm bẩn: Những bệnh nhân này không gây nguy cơ nhiễm bẩn cho người khác. Họ cần được ước tính mức độ phơi nhiễm và điều trị tùy theo loại và mức độ nghiêm trọng của tổn thương phóng xạ. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm (không nhiễm bẩn)’ và ‘Quản lý tiếp diễn’ ở dưới.)
  • Không phơi nhiễm phóng xạ: Việc quản lý nên dựa trên bản chất và mức độ của các chấn thương khác cũng như mức độ khủng hoảng tâm lý. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân không phơi nhiễm’ ở dưới.)

Tất cả bệnh nhân, bao gồm cả những người phơi nhiễm không đáng kể hoặc không phơi nhiễm, đều có thể có những nhu cầu tâm lý xã hội quan trọng; cần cung cấp sự trấn an và tư vấn cho tất cả mọi người.

Đánh giá cận lâm sàng – Đối với bệnh nhân nghi ngờ phơi nhiễm phóng xạ, các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm (xem ‘Ước tính phơi nhiễm phóng xạ’ ở dưới):

  • Định nhóm máu và sàng lọc hồng cầu
  • Theo dõi ban đầu và định kỳ các chỉ số:
    • Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu
    • Điện giải đồ, glucose, nitơ urê máu (BUN) và creatinine
    • Men gan và chức năng gan, bao gồm AST, ALT, bilirubin phân đoạn, protein huyết thanh toàn phần, albumin
    • Thời gian prothrombin (PT)/tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) và thời gian thromboplastin một phần (PTT) cơ bản
    • Xét nghiệm nước tiểu cơ bản

Máu nên được lấy từ vùng da không bị nhiễm bẩn. Tất cả các mẫu bệnh phẩm phải được dán nhãn là “có tính phóng xạ” trước khi gửi đi phân tích.

Biểu hiện lâm sàng – Tổn thương phóng xạ có thể ảnh hưởng đến da, hệ tạo máu, đường tiêu hóa, não và các hệ cơ quan khác, nhưng các triệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu (bảng 10). (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm phóng xạ cấp tính”.)

Quản lý tiếp diễn – Bản tóm tắt về quản lý tiếp diễn đã được cung cấp ở trên. Sơ đồ điều trị chẩn đoán và xử trí hội chứng phóng xạ cấp tính có sẵn tại website Quản lý Y tế Khẩn cấp Bức xạ; các hướng dẫn điều trị có sẵn thông qua Mạng lưới Điều trị Tổn thương Phóng xạ. (Xem thêm mục ‘Quản lý tiếp diễn’ ở dưới.)

Những bệnh nhân này thường đòi hỏi sự chăm sóc đa chuyên khoa và nên được quản lý bởi hoặc tham vấn với các chuyên gia về tổn thương phóng xạ. Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú, nhập viện nội trú hoặc trung tâm chuyên sâu (ví dụ: đơn vị bỏng, đơn vị ghép tạng) sẽ dựa trên các biểu hiện lâm sàng chủ đạo và mức độ nghiêm trọng của tổn thương (sơ đồ 2). (Xem thêm mục ‘Quản lý đa chuyên khoa’ ở dưới.)

Độc tính trên hệ tạo máu – Quản lý độc tính trên hệ tạo máu được phân tầng theo mức độ ức chế tủy xương, xác định bằng CBC kèm công thức bạch cầu và các dấu hiệu xuất huyết (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Hội chứng tạo máu’ ở dưới.)

Phân tầng chăm sóc – Các phương pháp điều trị cụ thể và địa điểm chăm sóc ưu tiên được phân tầng theo mức độ nghiêm trọng của tổn thương tạo máu, tuổi tác, thể trạng, độc tính cơ quan do phóng xạ, sự hiện diện của tổn thương kết hợp (bỏng hoặc chấn thương) và nguồn lực của cơ sở y tế, như chi tiết đã nêu ở trên. (Xem thêm mục ‘Phân tầng chăm sóc’ ở dưới.)

Truyền máu – Hỗ trợ truyền máu cho bệnh nhân thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu nên sử dụng các chế phẩm máu tế bào đã loại bỏ bạch cầu và được chiếu xạ hoặc giảm tác nhân gây bệnh, bất cứ khi nào có thể. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc hỗ trợ cho ARS tạo máu’ ở dưới.)

Hỗ trợ bằng cytokine (xem ‘Chăm sóc hỗ trợ cho ARS tạo máu’ ở dưới):

  • Ở bệnh nhân có độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc phơi nhiễm phóng xạ nghi ngờ/xác định $\ge 2\text{ Gy}$, chúng tôi khuyến cáo sử dụng cytokine dòng tủy (ví dụ: yếu tố kích thích colony granulocyte [G-CSF], yếu tố kích thích colony granulocyte-macrophage [GM-CSF]) (Khuyến cáo 1C).
  • Ở bệnh nhân có độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc phơi nhiễm $\ge 2\text{ Gy}$ (như trên), chúng tôi đề xuất phối hợp romiplostim với cytokine dòng tủy (Khuyến cáo 2C).

GIỚI THIỆU

Tổn thương do bức xạ có thể gây ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, điển hình nhất là da, hệ tạo máu, đường tiêu hóa và hệ mạch máu não. Độc tính của bức xạ phụ thuộc vào loại và liều lượng phơi nhiễm, cũng như tính chất của sự cố gây phơi nhiễm.

Nội dung này sẽ tập trung vào việc xử trí tổn thương do bức xạ ở người lớn và trẻ em. Các biểu hiện lâm sàng của phơi nhiễm bức xạ cấp tính, hệ quả lâu dài của phơi nhiễm bức xạ và quy trình xử trí nạn nhân trong khủng bố hóa học sẽ được thảo luận trong các phần riêng biệt.

(Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm bức xạ cấp tính”.)

(Xem “Khủng bố hóa học: Nhận diện nhanh và xử trí y khoa ban đầu”.)

CÁC LOẠI HÌNH SỰ CỐ PHƠI NHIỄM

Loại hình sự cố phơi nhiễm bức xạ sẽ quyết định tính chất của phơi nhiễm (ví dụ: bức xạ không ion hóa so với bức xạ ion hóa), loại hạt ion hóa (như hạt alpha, hạt beta, neutron) và/hoặc tia X/tia gamma, liều lượng và thời gian phơi nhiễm, tỷ lệ phần trăm cơ thể và các cơ quan bị tác động, cũng như các hệ quả sinh học tương ứng, vốn đã được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm bức xạ cấp tính”.)

Các ví dụ về sự cố phơi nhiễm tiềm tàng bao gồm:

  • Phơi nhiễm cá nhân từ một sự cố công nghiệp hoặc y tế
  • Sự cố gây thương vong hàng loạt từ:
    • Tai nạn vận tải
    • Sự cố lò phản ứng hạt nhân
    • Nổ hạt nhân
    • Thiết bị phát tán phóng xạ (RDD; hay bom bẩn)

Loại hình sự cố phơi nhiễm cũng ảnh hưởng đến khả năng xảy ra các tổn thương đi kèm ngoài phơi nhiễm bức xạ đơn thuần. Ví dụ, một vụ nổ hạt nhân hoặc sự cố RDD có thể gây ra các tổn thương do sóng xung kích và mảnh văng, bỏng do hỏa cầu hoặc các chấn thương cơ học khác.

Thông tin bổ sung về các loại hình phơi nhiễm có sẵn tại https://www.remm.nlm.gov/.

CÁC NGUYÊN TẮC AN TOÀN BỨC XẠ

Việc bảo vệ khỏi phơi nhiễm bức xạ chủ yếu được thực hiện thông qua các biện pháp 1-5 sau:

  • Tối đa hóa khoảng cách từ nguồn phóng xạ
  • Hạn chế tối đa thời gian phơi nhiễm
  • Sử dụng các tấm chắn bức xạ

Tối đa hóa khoảng cách từ nguồn phóng xạ là chiến lược bảo vệ hiệu quả nhất. Đối với tất cả bệnh nhân phơi nhiễm và/hoặc nhiễm xạ, ưu tiên hàng đầu là sơ tán khỏi nguồn hoặc hiện trường sự cố và giảm thiểu tiếp tục phơi nhiễm (ví dụ: tránh bụi phóng xạ, đất hoặc thực phẩm nhiễm xạ, hoặc bức xạ từ các thiết bị chẩn đoán hình ảnh y khoa). Đối với bệnh nhân nhiễm xạ, việc giảm thời gian phơi nhiễm được thực hiện thêm thông qua các biện pháp khử nhiễm nội bộ và ngoại vi. (Xem ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm xạ’ dưới đây.)

Các sự cố bức xạ thường liên quan đến bức xạ gamma năng lượng cao tại hiện trường. Vật liệu dùng để bảo vệ khỏi bức xạ gamma bao gồm các vách ngăn có mật độ rất cao như chì và bê tông 6. Hiện nay, phương pháp bảo vệ thực tế nhất chống lại tia gamma và tia X là sử dụng tạp dề chì và tấm chắn tuyến giáp (thường dùng trong chẩn đoán hình ảnh), găng tay chì và/hoặc chăn chì.

Tuy nhiên, hiệu quả bảo vệ của các thiết bị này bị hạn chế do tính kém linh hoạt, không thể che phủ toàn thân và độ dày hạn chế (ví dụ: cần vài cm chì để hấp thụ hoàn toàn tia gamma và 10 cm chì để đạt tiêu chuẩn bảo vệ khuyến cáo đối với bức xạ hạt nhân). Nhân viên y tế có thể tăng cường bảo vệ khi chăm sóc nạn nhân bức xạ bằng cách áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn cải tiến, bao gồm: áo choàng dùng một lần, mũ phẫu thuật, bao giày, khẩu trang N-95 và đeo găng tay đôi. (Xem ‘Thiết bị bảo hộ cá nhân’ dưới đây.)

LẬP KẾ HOẠCH VÀ CHUẨN BỊ CƠ SỞ Y TẾ

Việc quản lý phơi nhiễm phóng xạ, dù ở cấp độ cá nhân hay cộng đồng, đều đòi hỏi sự am hiểu về các nguyên tắc an toàn phóng xạ, công tác chuẩn bị trước cũng như lập kế hoạch chi tiết ở cả cấp khu vực và cấp cơ sở y tế.

Bệnh viện cần xây dựng kế hoạch ứng phó y tế đối với các tình huống khẩn cấp do hạt nhân hoặc phóng xạ, tích hợp trong một kế hoạch quản lý khẩn cấp đa rủi ro; đồng thời đảm bảo kế hoạch này được thực hành và cập nhật thường xuyên thông qua các buổi diễn tập định kỳ. Tại nhiều quốc gia, việc có kế hoạch này là điều kiện bắt buộc để cấp chứng nhận cho bệnh viện. Việc diễn tập và làm quen với các quy trình này giúp đào tạo đội ngũ y tế về an toàn phóng xạ, cũng như xác định rõ vai trò và trách nhiệm của mỗi cá nhân khi xảy ra sự cố phóng xạ. Các khoa cấp cứu có chức năng tiếp nhận nạn nhân từ các tai nạn phóng xạ phải sẵn sàng khả năng quản lý và điều trị cho số lượng lớn bệnh nhân.

Dưới đây là những lưu ý quan trọng trong công tác chuẩn bị cơ sở y tế cho tình huống khẩn cấp do phóng xạ, tuy nhiên, những nội dung này không đủ để thay thế cho một kế hoạch chi tiết của cơ sở. Quý đồng nghiệp có thể tham khảo thêm hướng dẫn tại các tài liệu 7-9.

Ngoài ra, các nguồn tài liệu sau đây cũng cung cấp thông tin hỗ trợ công tác chuẩn bị và lập kế hoạch cho cộng đồng, bệnh viện và khoa cấp cứu trước các tình huống khẩn cấp hạt nhân và phóng xạ:

Thiết bị đo và phát hiện bức xạ

Để nhận diện và kiểm soát sự lan truyền ô nhiễm phóng xạ, cần có các thiết bị sau 2:

  • Máy đo phóng xạ Geiger-Mueller (còn gọi là máy đếm Geiger)

    Máy đo Geiger-Mueller (GM) có khả năng phát hiện bức xạ beta và gamma, giúp nhanh chóng xác định sự hiện diện của ô nhiễm phóng xạ. Về lý tưởng, bệnh viện cần trang bị đủ thiết bị để giám sát bức xạ cho bệnh nhân và nhân viên y tế tại các khu vực: phân loại bệnh nhân ngoài trời, khu vực đánh giá ban đầu và xử trí chấn thương nhẹ, phòng tẩy độc và điều trị của khoa cấp cứu, cũng như bất kỳ vị trí nào khác trong bệnh viện nơi tiếp nhận điều trị cho bệnh nhân nhiễm phóng xạ. Hướng dẫn ngắn gọn về cách sử dụng máy đo GM được cung cấp tại đây.

  • Máy đo buồng ion hóa

    Máy đo buồng ion hóa đo liều chiếu xạ theo thời gian (ví dụ: sievert [Sv]/giờ), dùng để xác định khoảng thời gian an toàn mà nhân viên y tế có thể tiếp cận gần với bệnh nhân nhiễm phóng xạ mức độ nặng trước khi cần luân chuyển nhân sự. Tuy nhiên, ngoại trừ những trường hợp nhiễm phóng xạ nghiêm trọng, hầu hết bệnh nhân trong tình huống cấp cứu bức xạ đều gây rủi ro thấp cho nhân viên y tế.

  • Liều kế cá nhân

    Tất cả nhân viên bệnh viện có nguy cơ tiếp xúc với bức xạ cần đeo liều kế 3. Liều kế cá nhân ghi lại mức độ chiếu xạ cho nhân viên y tế; hiện có nhiều loại liều kế khác nhau 10. Một số thiết bị có chức năng cảnh báo khi đạt đến ngưỡng liều định trước, giúp nhân viên y tế và cán bộ an toàn bức xạ kịp thời dừng tiếp xúc. Một số loại liều kế cá nhân cũng có thể dùng làm máy đo phóng xạ.

    Hạn mức liều cho nhân viên cấp cứu do các cơ quan chính phủ quy định. Huy hiệu phim không được khuyến khích sử dụng vì không cung cấp kết quả đo theo thời gian thực; tuy nhiên, chúng có thể dùng để lưu trữ hồ sơ về liều tích lũy nếu không có sẵn liều kế thời gian thực. Liều kế đeo nhẫn được sử dụng khi dự kiến liều chiếu xạ tại bàn tay hoặc ngón tay cao hơn vùng thân mình (ví dụ: khi gắp mảnh đạn phóng xạ).

Hội đồng Quốc gia về Bảo vệ và Đo lường Bức xạ khuyến cáo mức chiếu xạ tối đa là 1 Sv (100 rem) đối với nhân viên tình nguyện trong các tình huống cấp cứu cứu sinh và 0,25 Sv (25 rem) trong các tình huống ít khẩn cấp hơn 11. Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp Hoa Kỳ (OSHA) khuyến cáo mức chiếu xạ tối đa là 0,25 Sv (25 rem) cho các hoạt động ứng cứu y tế cứu sinh 12. Nhân viên y tế cần được luân chuyển để giảm thiểu mức độ tiếp xúc. Nhân viên đang mang thai không được tham gia vào đội ngũ điều trị.

Các thiết bị đa kênh có khả năng phát hiện và định danh các hạt nhân phóng xạ cụ thể; những thiết bị này thường có sẵn tại các bệnh viện có khoa vật lý y khoa.

Nhân sự an toàn bức xạ

Nhân sự an toàn bức xạ đóng vai trò thiết yếu trong việc đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế và bệnh nhân trong các tình huống khẩn cấp do bức xạ 2,4. Kế hoạch ứng phó của bệnh viện cần chỉ định một cán bộ an toàn bức xạ (Radiation Safety Officer – RSO), người chịu trách nhiệm bảo trì thiết bị, đào tạo bài bản cho nhân sự an toàn bức xạ và nhân viên y tế trước khi sự cố xảy ra, giám sát khảo sát phóng xạ cho bệnh nhân, theo dõi mức độ bức xạ tại cơ sở và đối với nhân viên, quản lý lưu trữ và tiêu hủy các vật liệu đã được tẩy độc, cũng như đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tình trạng nhiễm bẩn trong suốt quá trình xử lý sự cố.

Nhân viên từ các khoa Chẩn đoán hình ảnh, Y học hạt nhân hoặc Xạ trị thường có đủ chuyên môn để đảm nhận vai trò cán bộ an toàn bức xạ. Việc đào tạo các nhân viên y tế tại khoa cấp cứu trở thành thành viên của đội an toàn bức xạ sẽ đảm bảo khả năng giám sát phóng xạ tại chỗ 24/24 giờ.

Tại các cơ sở hạn chế về nguồn lực an toàn bức xạ nội bộ, có thể liên hệ hỗ trợ từ trung tâm chống độc khu vực hoặc Trung tâm Hỗ trợ và Đào tạo Khẩn cấp Bức xạ (REAC/TS) tại Oak Ridge, Tennessee (https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 [số khẩn cấp] hoặc 865-576-3131 [thông tin chung]). Để được tư vấn khẩn cấp với chuyên gia độc chất học lâm sàng tại Hoa Kỳ, hãy gọi 1-800-222-1222 hoặc trung tâm chống độc khu vực gần nhất. Thông tin liên hệ của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem ‘Tài liệu bổ sung’ bên dưới.)

Phương tiện bảo vệ cá nhân

Khi chăm sóc bệnh nhân nhiễm phóng xạ, nhân viên y tế phải luôn sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân (PPE) để ngăn chặn các chất phóng xạ tiếp xúc hoặc xâm nhập vào cơ thể. Loại phương tiện bảo vệ cá nhân khuyến cáo sẽ tùy thuộc vào loại nguy cơ có khả năng gặp phải. Cần mức độ bảo vệ cao hơn nếu có sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh lây truyền qua đường máu hoặc các tác nhân hóa học. Các ví dụ về phương tiện bảo vệ cá nhân cho nhân viên tiếp nhận đầu tiên đối với bệnh nhân nhiễm hóa chất được thảo luận riêng. (Xem “Khủng bố hóa học: Nhận diện nhanh và xử trí y tế ban đầu”, phần ‘Bảo vệ nhân viên y tế’.)

Có nhiều loại phương tiện bảo vệ cá nhân phù hợp để chăm sóc bệnh nhân nhiễm phóng xạ, dựa trên việc điều chỉnh các biện pháp phòng ngừa chuẩn 2,4. Các vật dụng điển hình bao gồm:

  • Bọc giày
  • Quần áo bảo hộ liền thân có khóa kéo (chống thấm nước)
  • Mũ phẫu thuật
  • Khẩu trang/Mặt nạ phòng độc
  • Tấm chắn mặt
  • Găng tay lớp trong
  • Găng tay lớp ngoài (có màu khác với lớp trong)
  • Băng keo để cố định các lớp bảo vệ ngoài tại vị trí tiếp giáp giữa găng tay với ống tay áo và bọc giày với ống quần bảo hộ

Hướng dẫn quy trình mặc và tháo phương tiện bảo vệ cá nhân đúng cách được cung cấp tại đây.

Đáp ứng của cơ sở y tế

Khả năng đáp ứng của cơ sở y tế phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân dự kiến và thời gian họ đến viện. Khi nhận được thông báo về một tình trạng khẩn cấp về phóng xạ (sự cố thương vong hàng loạt), các cơ sở tiếp nhận cần phong tỏa toàn bộ lối ra vào và khuôn viên bệnh viện, thiết lập vành đai an ninh, đồng thời bố trí khu vực tẩy độc nằm ngoài các khu vực sạch của cơ sở 4. Cần kích hoạt kế hoạch ứng phó thảm họa và thông báo rộng rãi cho nhân viên bệnh viện để đảm bảo đủ nhân lực và trang thiết bị chăm sóc bệnh nhân. Đồng thời, phải thiết lập hệ thống chỉ huy sự cố tại cơ sở và duy trì liên lạc chặt chẽ với các cơ quan quản lý khẩn cấp tại địa phương.

Khác với các sự cố hóa học và sinh học, tình trạng nhiễm xạ do các hạt beta và vật liệu phát tia gamma có thể được phát hiện nhanh chóng và ít có nguy cơ gây hại nghiêm trọng cho nhân viên y tế, trừ khi bệnh nhân nhiễm xạ nặng hoặc bệnh viện nằm trong vùng nhiễm xạ 1. Do đó, các bệnh viện cần chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận bệnh nhân nhiễm xạ từ các dịch vụ cấp cứu y tế, cũng như những bệnh nhân tự đến khám và có khả năng nhiễm xạ 2.

Một kế hoạch được thiết kế tốt cần có các đặc điểm sau:

  • Điểm phân loại bệnh nhân bên ngoài – Việc chuyển hoạt động phân loại ra ngoài cơ sở và cách xa khoa cấp cứu trong một sự cố thương vong hàng loạt giúp ngăn chặn tình trạng quá tải bệnh nhân đổ dồn trực tiếp về khoa cấp cứu. Tình trạng này có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc những bệnh nhân nặng nhất, đồng thời dẫn đến việc nhiễm xạ không kiểm soát cho nhân viên y tế, trang thiết bị và toàn bộ cơ sở 2. Các vị trí tiềm năng bao gồm bãi đậu xe, mái hiên tạm thời hoặc lều đặt cách xa khoa cấp cứu. Điểm phân loại phải đảm bảo khả năng triển khai nhanh, có đủ nhân lực, vật tư và năng lực giám sát phóng xạ để phân loại bệnh nhân theo mức độ nghiêm trọng về y tế (ví dụ: đe dọa tính mạng tức thì, khẩn cấp, chấn thương nhẹ hoặc không chấn thương, tiên lượng tử vong [chỉ thực hiện các biện pháp an ủi/chăm sóc giảm nhẹ]) và tình trạng nhiễm xạ (nhiễm xạ hoặc không nhiễm xạ). (Xem thêm mục ‘Sự cố thương vong hàng loạt’ bên dưới.)
  • Khi bệnh viện chỉ dự kiến tiếp nhận một hoặc hai bệnh nhân nghi nhiễm xạ, việc phân loại có thể được thực hiện ngay trên xe cấp cứu hoặc tại khu vực đậu xe cấp cứu mà không cần triển khai toàn bộ điểm phân loại bên ngoài. (Xem thêm mục ‘Sự cố quy mô hạn chế’ bên dưới.)
  • Tẩy độc – Quy trình chăm sóc và tẩy độc cho bệnh nhân nhiễm xạ của chúng tôi tuân thủ theo thuật toán của Trung tâm Hỗ trợ Khẩn cấp Phóng xạ/Địa điểm Đào tạo (Radiation Emergency Assistance Center/Training Site) (thuật toán 1).

    Luồng di chuyển của bệnh nhân nhiễm xạ không được gây cản trở việc cấp cứu các tình trạng bệnh lý hoặc chấn thương đe dọa tính mạng, nhưng phải kiểm soát được sự lây lan của nhiễm xạ. Tất cả các khu vực tẩy độc phải đảm bảo sự riêng tư và có nguồn nước điều chỉnh được nhiệt độ để tránh hạ thân nhiệt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người cao tuổi. Một chuyên gia an toàn phóng xạ cần có mặt để theo dõi mức độ phóng xạ và giúp ngăn ngừa nhiễm xạ lan sang các khu vực sạch 3,4.

    Kế hoạch phải chỉ dẫn rõ ràng rằng những bệnh nhân trong tình trạng đe dọa tính mạng tức thì phải được đưa trực tiếp đến khu vực hồi sức của khoa cấp cứu trước khi thực hiện khảo sát phóng xạ và tẩy độc 2. Để bảo vệ những bệnh nhân này khỏi nhiễm xạ nội chiếu, cần che mặt bằng mặt nạ oxy và che phần còn lại của cơ thể bằng một tấm ga sạch. Cáng trong phòng hồi sức phải được phủ bằng hai lớp ga. Nếu thời gian cho phép (ví dụ: khi nhận được thông báo trước từ dịch vụ cấp cứu), có thể dán các tấm phủ sàn chống thấm nước lên sàn phòng điều trị và dọc theo lối đi (ví dụ: một bên hành lang) từ bên ngoài khoa cấp cứu vào phòng điều trị. Khi có thể, hãy di dời các thiết bị không thiết yếu ra khỏi phòng. Lý tưởng nhất là tất cả các tay nắm, công tắc và thiết bị thiết yếu nên được bọc bằng băng keo giấy, băng keo trong hoặc các vật liệu không thấm nước khác và dán kín để hạn chế mức độ nhiễm xạ trong phòng.

    Đối với những bệnh nhân ổn định nhưng có bệnh lý hoặc chấn thương nghiêm trọng, quy trình tẩy độc phóng xạ bao gồm việc cởi bỏ toàn bộ quần áo và rửa sạch kỹ da và tóc bằng nước ấm và xà phòng tại khu vực tẩy độc cấp cứu trước khi đưa bệnh nhân vào khu vực sạch của khoa cấp cứu hoặc các khu vực khác của bệnh viện. Trong các tình huống khẩn cấp thương vong hàng loạt, những bệnh nhân không chấn thương hoặc chấn thương nhẹ nên được tẩy độc bên ngoài tại một địa điểm riêng biệt và cách xa khoa cấp cứu. Các thiết bị thiết yếu tại mỗi khu vực tẩy độc bao gồm vòi hoa sen, máy đếm GM, thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE), khăn tắm, áo choàng bệnh nhân hoặc quần áo scrub, ga trải giường và cáng sạch để chuyển bệnh nhân sang khu vực không nhiễm xạ. Các túi nhựa, thùng rác và thùng chì cũng phải sẵn có để lưu trữ và tiêu hủy vật liệu nhiễm xạ (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm xạ’ bên dưới.)

    Khi có thể, những bệnh nhân ổn định, nhiễm xạ có chấn thương khẩn cấp nên đi vào cơ sở điều trị qua một lối đi riêng và được đưa đến phòng tẩy độc chỉ định, tách biệt với phần còn lại của khoa cấp cứu 5. Lối vào nên được phủ bằng giấy hoặc tấm chống thấm nước dán chặt xuống sàn. Có thể tận dụng các khu vực như phòng khám nghiệm tử thi, khu vực bó bột hoặc các khu vực biệt lập của khoa cấp cứu. Mặc dù việc tách biệt hệ thống thông gió với phần còn lại của cơ sở là lý tưởng, nhưng khả năng nhiễm xạ thông qua hệ thống thông gió là rất thấp.

    Nếu không có lối đi riêng và bệnh nhân ổn định, các khu vực mà bệnh nhân nhiễm xạ đi qua phải được dán băng đánh dấu và dán nhãn là “khu vực phóng xạ” 2. Việc thiết lập một vùng đệm giữa khu vực nhiễm xạ và khu vực sạch giúp ngăn chặn sự phát tán của vật liệu phóng xạ. Nhân viên được chỉ định nên túc trực tại khu vực này để chuyển vật tư từ vùng “sạch” sang vùng “bẩn” bằng cách lấy vật tư không nhiễm xạ từ phía sạch và đưa trực tiếp cho nhân viên trong vùng nhiễm xạ mà không có sự tiếp xúc trực tiếp giữa người với người.

  • Thuốc tạo phức (Chelating agents) cho nhiễm xạ nội chiếu – Các bệnh viện được chỉ định là trung tâm tiếp nhận tai nạn phóng xạ và các cơ sở xử lý vật liệu phóng xạ (ví dụ: phòng thí nghiệm, khu công nghiệp và nhà máy điện hạt nhân) nên có chính sách tiếp cận nhanh các thuốc tạo phức. Ví dụ, calcium và zinc diethylenetriaminepentaacetic acid (DTPA) được sử dụng để loại bỏ plutonium, americium và curium phóng xạ ra khỏi cơ thể; tại Hoa Kỳ, thuốc này có thể được cung cấp thông qua Quản lý Dịch vụ Khách hàng tại Geritrex Pharmaceuticals (914-668-4003, máy lẻ 113) và trên quốc tế thông qua Heyl Chemisch-pharmazeutische Fabrik GmbH & Co. KG (+49 30 816 96-0). Thông tin chung về thời điểm và cách sử dụng các thuốc này có sẵn tại:

Phối hợp với các kế hoạch khu vực

Phản ứng y tế tại địa phương hiệu quả đòi hỏi sự am hiểu về các kế hoạch, nguồn lực ở cấp khu vực, quốc gia, cũng như vai trò dự kiến của bệnh viện trong một sự cố phóng xạ hoặc hạt nhân. Kế hoạch của bệnh viện cần được tích hợp chặt chẽ với cấu trúc chỉ huy sự cố khu vực, đồng thời thúc đẩy các kênh liên lạc với những người chỉ huy và lực lượng ứng phó bên ngoài (ví dụ: phòng cháy chữa cháy, an ninh công cộng, y tế công cộng, chính quyền và quân đội).

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Tiếp cận

Các hành động thiết yếu trong tình trạng khẩn cấp do phóng xạ bao gồm 2,4:

  • Kích hoạt kế hoạch ứng phó y tế khẩn cấp của cơ sở và huy động nhân sự an toàn phóng xạ cần thiết (như nhân viên từ khoa Y học hạt nhân, Xạ trị, Chẩn đoán hình ảnh và An toàn phóng xạ), hoặc liên hệ với trung tâm chống độc khu vực hoặc Trung tâm Hỗ trợ và Đào tạo Khẩn cấp Phóng xạ (REAC/TS) tại Oak Ridge, Tennessee (https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 [số khẩn cấp] hoặc 865-576-3131 [thông tin chung]). Để tư vấn khẩn cấp với bác sĩ độc chất lâm sàng, tại Hoa Kỳ, gọi 1-800-222-1222, hoặc trung tâm chống độc khu vực quốc tế gần nhất. Thông tin liên lạc của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem ‘Tài nguyên bổ sung’ bên dưới.)
  • Triển khai phương tiện bảo hộ cá nhân cùng các thiết bị đo lường và giám sát phóng xạ; đo mức phóng xạ nền tại khoa cấp cứu. (Xem ‘Phương tiện bảo hộ cá nhân’ và ‘Thiết bị đo lường và phát hiện phóng xạ’ ở trên.)
  • Nếu dự kiến có số lượng lớn thương vong, hãy thiết lập điểm phân loại bên ngoài khoa cấp cứu và bệnh viện (ví dụ: khu vực đậu xe cứu thương hoặc lều phân loại) và thiết lập một trung tâm đánh giá bên ngoài, cách xa khoa cấp cứu để tẩy độc và chăm sóc bệnh nhân chấn thương nhẹ (ví dụ: hầu hết bệnh nhân có thể đi lại được) và khảo sát phóng xạ cho những người không chấn thương. (Xem ‘Đáp ứng của cơ sở’ ở trên.)
  • Ưu tiên xử lý các tình trạng y tế nghiêm trọng, đe dọa tính mạng trước khi tiến hành tẩy độc; những bệnh nhân nguy kịch cần được ổn định và điều trị cứu sống, bao gồm hồi sức cấp cứu và phẫu thuật, tại cơ sở mà không được chậm trễ. Các bệnh nhân khác cũng cần được xử lý các tổn thương nghiêm trọng trước khi tẩy độc.
  • Đảm bảo các biện pháp an toàn phóng xạ nhằm hạn chế nhiễm bẩn và phơi nhiễm phóng xạ cho bệnh nhân, nhân viên y tế, thiết bị và cơ sở bệnh viện. (Xem ‘Nhân sự an toàn phóng xạ’ ở trên.)
  • Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và nhân viên bệnh viện.
  • Tất cả các cơ sở cần chuẩn bị sẵn các vật tư và thiết bị cần thiết trong xử trí tai nạn phóng xạ (bảng 1).

Kích hoạt kế hoạch khẩn cấp

Khi bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân từ một sự cố phóng xạ, việc kích hoạt kế hoạch quản lý khẩn cấp sẽ đảm bảo huy động đầy đủ nhân sự và nguồn lực cần thiết để xử trí bệnh nhân nhiễm bẩn phóng xạ. (Xem ‘Lập kế hoạch và chuẩn bị cơ sở’ ở trên.)

Bảo vệ nhân viên y tế

So với các mối nguy khác như nhiễm độc hóa chất hoặc phơi nhiễm sinh học, khả năng nhân viên bệnh viện nhiễm xạ nghiêm trọng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân là thấp, đặc biệt khi các biện pháp phòng ngừa an toàn và đo lường phóng xạ được thực hiện đúng cách 1,2 (xem mục ‘Thiết bị đo và phát hiện phóng xạ’ và ‘Nhân sự an toàn bức xạ’ ở trên). Đối với quản lý bệnh nhân nhiễm xạ mà không có các mối nguy tiềm tàng khác, việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn cải tiến sẽ cung cấp khả năng che chắn phù hợp cho hầu hết các trường hợp. (Xem ‘Thiết bị bảo hộ cá nhân’ ở trên.)

Nhân viên y tế phải đeo liều kế thời gian thực để theo dõi tổng liều phơi nhiễm bức xạ 3. Huy hiệu phim không được khuyến khích vì không cung cấp số đo theo thời gian thực. Tuy nhiên, chúng có thể dùng để lưu hồ sơ phơi nhiễm tích lũy nếu không có liều kế thời gian thực. Hội đồng Quốc gia về Bảo vệ và Đo lường Bức xạ khuyến cáo mức phơi nhiễm tối đa là 1 sievert [Sv] (100 roentgen equivalent in man [rem]) đối với nhân viên tình nguyện trong các tình huống cấp cứu cứu sinh và 0,25 Sv (25 rem) trong các tình huống ít khẩn cấp hơn 11. Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Nghề nghiệp Hoa Kỳ OSHA khuyến cáo mức phơi nhiễm tối đa là 0,25 Sv (25 rem) cho các hoạt động ứng phó y tế cứu sinh 12. Cần luân chuyển nhân sự để giảm thiểu phơi nhiễm. Nhân viên đang mang thai không được tham gia điều trị bệnh nhân nhiễm xạ, nhưng không gặp rủi ro khi điều trị những bệnh nhân có phơi nhiễm nhưng không nhiễm xạ.

Ổn định ban đầu

Các nguyên tắc chính trong ổn định và phân loại bệnh nhân bao gồm:

  • Giả định tất cả bệnh nhân đều nhiễm xạ trừ khi họ đã được khảo sát phóng xạ và khử nhiễm trước khi đến cơ sở tiếp nhận.
  • Các tình trạng đe dọa tính mạng cần hỗ trợ cấp cứu ngay lập tức về đường thở, hô hấp hoặc tuần hoàn phải được xử lý trước khi đánh giá mức độ phơi nhiễm bức xạ hoặc thực hiện khử nhiễm.
  • Quá trình khử nhiễm sơ bộ (ví dụ: cởi bỏ quần áo, tắm rửa) thường bắt đầu ngay tại hiện trường, có thể loại bỏ tới 90% nhiễm xạ ngoài da và hạn chế tổn thương bức xạ thêm. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều được khử nhiễm trước khi nhập viện. Những cá nhân đã nhiễm xạ nhưng chưa được khử nhiễm tại hiện trường cần được khảo sát lại trước và sau khi khử nhiễm tại cơ sở tiếp nhận.
  • Trong trường hợp có số lượng lớn thương vong, những người nhiễm xạ ngoài da nhưng chỉ bị thương nhẹ hoặc không bị thương nên được chuyển đến một khu vực cách xa khoa cấp cứu để thực hiện khử nhiễm.

Phân loại tại bệnh viện

Việc phân loại kịp thời giúp xác định mức độ nghiêm trọng của chấn thương cơ học, bỏng và các tổn thương khác. Nếu có thể, cần ước tính bản chất và cường độ phơi nhiễm bức xạ. Khi có thể, tất cả những người tham gia phân loại nên là tình nguyện viên. Nhân viên y tế nên làm việc theo nhóm và được theo dõi phơi nhiễm bức xạ bằng liều kế vật lý dưới sự hướng dẫn của cán bộ an toàn bức xạ. (Xem ‘Bảo vệ nhân viên y tế’ ở trên.)

Sự cố quy mô nhỏ

Khi tiếp nhận số lượng ít bệnh nhân từ một sự cố phóng xạ, quy trình phân loại cấp cứu được thực hiện tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân cấp cứu thông thường nào. Tuy nhiên, việc phân loại phải được tiến hành bên ngoài cơ sở y tế (ví dụ: trên xe cấp cứu hoặc tại khu vực đón xe cấp cứu).

Những bệnh nhân trong tình trạng đe dọa tính mạng cần được đưa trực tiếp đến khu vực hồi sức của khoa cấp cứu để ổn định tình trạng. Để ngăn ngừa tiếp tục phơi nhiễm, cần che mặt bệnh nhân bằng mặt nạ oxy hoặc tấm chắn mặt, và dùng ga sạch che toàn bộ cơ thể. Giường vận chuyển trong phòng hồi sức nên được trải hai lớp ga. Nếu thời gian cho phép, cơ sở y tế cần triển khai các biện pháp giảm thiểu ô nhiễm như đã mô tả ở trên (Xem ‘Đáp ứng của cơ sở’ phía trên).

Đối với bệnh nhân ổn định nhưng nhiễm bẩn, cần thực hiện khử nhiễm tại khu vực đã được quy định trong kế hoạch của cơ sở. Trong điều kiện cho phép, những bệnh nhân này nên đi vào cơ sở điều trị thông qua một lối đi riêng và được đưa đến phòng khử nhiễm chuyên dụng, tách biệt với các khu vực khác của khoa cấp cứu 5,14. Lối ra vào phải được chuẩn bị kỹ lưỡng nhằm giảm thiểu ô nhiễm cho bệnh nhân, nhân viên y tế, thiết bị và toàn bộ cơ sở (Xem ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm bẩn’ dưới đây).

Sự cố thương vong hàng loạt

Khi kích hoạt kế hoạch ứng phó khẩn cấp cho sự cố thương vong hàng loạt, cần triển khai khu vực phân loại bệnh nhân bên ngoài. (Xem thêm mục ‘Phản ứng của cơ sở y tế’ ở trên.)

Hiện có nhiều thuật toán phân loại tại hiện trường được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp do phóng xạ để quản lý sự cố, chẳng hạn như Simple Triage and Rapid Treatment (“START” và “JumpSTART” dành cho trẻ em) hoặc Sort, Assess, Life-saving interventions, Treatment/Transport (“SALT”). Nhân viên khoa cấp cứu cần nắm vững các hướng dẫn phân loại được áp dụng tại địa phương. Thông tin chi tiết hơn về các hướng dẫn phân loại, bao gồm cả phân loại trong phơi nhiễm phóng xạ, có thể tham khảo tại đây.

Trong các sự cố thương vong hàng loạt, cơ sở tiếp nhận phải phân loại bệnh nhân dựa trên khả năng đáp ứng của đơn vị, trong đó ưu tiên những người có khả năng sống sót cao hơn. Tất cả các thuật toán đều chia bệnh nhân thành các nhóm sau:

  • Khẩn cấp (Immediate) – Là những bệnh nhân không thể chờ đợi quá vài phút để được điều trị và có khả năng sống sót nếu được ổn định y tế ban đầu, tẩy độc và chăm sóc hỗ trợ. Các trường hợp có nguy cơ tắc nghẽn đường thở hoặc suy hô hấp cũng được phân loại vào nhóm khẩn cấp.
  • Trì hoãn (Delayed) – Những bệnh nhân này có thể chờ chăm sóc y tế trong vài giờ. Họ có khả năng thực hiện theo y lệnh, không suy hô hấp, có mạch ngoại vi và không có xuất huyết nghiêm trọng nhưng có tổn thương vượt quá mức độ nhẹ. Thông thường, những bệnh nhân này không thể tự đi lại nếu không có sự hỗ trợ.
  • Nhẹ (Minimal) – Những bệnh nhân đáp ứng tất cả tiêu chuẩn của nhóm trì hoãn và chỉ có tổn thương nhẹ sẽ được xếp vào nhóm nhẹ sau khi đã được tẩy độc thích hợp. Những bệnh nhân này thường có thể tự đi lại và giao tiếp được.
  • Tiên lượng tử vong/Đã tử vong (Expectant/dead) – Là những bệnh nhân không có khả năng sống sót với nguồn lực hiện có. Đối với các sự cố phóng xạ, mức độ phơi nhiễm phóng xạ ước tính là yếu tố quyết định quan trọng (bảng 2). Tuy nhiên, các ước tính về phơi nhiễm thường không có sẵn trong giai đoạn cấp tính của sự cố, mặc dù chúng có thể ảnh hưởng đến các quyết định về chăm sóc hỗ trợ nâng cao sau đó (ví dụ: các điều trị đặc hiệu cho hội chứng phóng xạ cấp tính thể tạo huyết). (Xem thêm mục ‘Hội chứng tạo huyết’ bên dưới.)

Sau khi phân loại y tế dựa trên bệnh sử và (nếu có thể) thực hiện khảo sát nhiễm bẩn phóng xạ, bệnh nhân cần được phân nhóm tiếp và điều trị theo các xác định sau 4:

  • Phơi nhiễm phóng xạ và nhiễm bẩn (ngoài hoặc trong); những bệnh nhân này cần được tẩy độc (xem mục ‘Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm bẩn’ bên dưới)
  • Phơi nhiễm phóng xạ (toàn thân hoặc một phần cơ thể)
  • Không phơi nhiễm phóng xạ

Bệnh nhân cần được khảo sát nhiễm bẩn bên ngoài bằng đầu dò Geiger-Mueller (GM) cầm tay được bọc trong túi nhựa trong suốt, chống thấm nước để tránh nhiễm bẩn cho thiết bị; kết quả khảo sát phải được ghi chép lại trên sơ đồ giải phẫu (hình 1A-B) 1.

Đối với những bệnh nhân phơi nhiễm, liều lượng phơi nhiễm nên được ước tính trong vòng 48 đến 72 giờ tiếp theo dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm như thảo luận dưới đây. (Xem thêm mục ‘Ước tính liều phơi nhiễm phóng xạ’ bên dưới.)

Bệnh nhân phơi nhiễm và nhiễm bẩn

Đối với tất cả các trường hợp nhiễm bẩn phóng xạ, việc can thiệp kịp thời là hết sức quan trọng nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế sự hấp thu các nguyên tố phóng xạ vào cơ thể, vốn có thể xảy ra chỉ trong vòng vài phút.

Quy trình chăm sóc bệnh nhân nhiễm xạ của chúng tôi tuân thủ theo phác đồ của Trung tâm Hỗ trợ Khẩn cấp Bức xạ/Trung tâm Đào tạo (REAC/TS) (phác đồ 1).

Khử nhiễm phóng xạ bên ngoài

Tất cả bệnh nhân trong tình trạng ổn định có nhiễm bẩn phóng xạ bên ngoài cần được đưa đến khu vực kiểm soát và khử nhiễm phóng xạ quy định. Khu vực này phải đảm bảo sự riêng tư và có nguồn nước điều chỉnh được nhiệt độ để tránh hạ thân nhiệt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh, trẻ em và người cao tuổi. Một chuyên gia an toàn phóng xạ cần có mặt để theo dõi mức độ phóng xạ và hỗ trợ ngăn ngừa nhiễm bẩn lan sang các khu vực sạch.

Trong quá trình khử nhiễm bên ngoài, bệnh nhân cần được bảo vệ vùng mặt bằng tấm chắn mặt hoặc mặt nạ oxy để ngăn ngừa tình trạng nhiễm bẩn phóng xạ vào bên trong cơ thể 1.

Quần áo cần được cởi bỏ hoặc cắt bỏ cẩn thận như sau 1:

  • Khi cởi quần áo, tránh rung hoặc vẩy mạnh chất liệu vải vì có thể làm phát tán các chất nhiễm phóng xạ vào không khí hoặc ngược trở lại cơ thể bệnh nhân.
  • Cuộn quần áo hướng ra xa bệnh nhân và gấp gọn vào tấm ga trải giường đầu tiên trên cáng.
  • Bỏ tấm ga và quần áo vào túi rác nhựa có đánh dấu chất phóng xạ. Ghi nhãn túi bao gồm tên bệnh nhân, ngày, giờ và tên người thu gom.

Sau khi cởi bỏ quần áo, thông thường khoảng 90% chất nhiễm bẩn bên ngoài sẽ được loại bỏ. Tại thời điểm này, bệnh nhân có thể được đánh giá y tế khẩn cấp và điều trị nếu cần thiết. Sau khi điều trị cấp cứu, bệnh nhân cần được khảo sát phóng xạ toàn thân 15. Các vùng nhiễm bẩn phải được đánh dấu bằng bút lông không xóa và ghi chép vào mẫu đánh giá nhiễm bẩn phóng xạ.

Quá trình khử nhiễm tiếp theo được thực hiện theo thứ tự sau 1,14,15:

  • Đầu tiên, khử nhiễm các vết thương hở – Các vết thương nhiễm bẩn có thể khiến các chất phóng xạ xâm nhập nhanh chóng vào cơ thể nên cần được ưu tiên xử lý hàng đầu. Các mảnh kim loại găm sâu có thể có độ phóng xạ cao, cần được loại bỏ bằng kẹp (tongs) hoặc panh thay vì dùng ngón tay (nhằm tăng khoảng cách với nguồn phát xạ) 16. Các vật liệu “nóng” là những chất nhiễm bẩn vi mô có độ phóng xạ cao, khó phát hiện và/hoặc khó loại bỏ; những chất này đôi khi có thể được định vị bằng cách đặt một miếng chì dày giữa vị trí nghi ngờ và máy dò phóng xạ; nếu hạt phóng xạ được định vị chính xác, chỉ số đo phóng xạ sẽ giảm xuống. Các hạt đã định vị thường có thể được loại bỏ bằng phương pháp cơ học, dù đôi khi cần phải sinh thiết bấm (punch biopsy) vùng da. Các mảnh vụn từ vết thương phải được lưu trữ trong hộp chì và khảo sát mức độ phóng xạ.

    Sau khi loại bỏ các mảnh đạn phóng xạ hoặc dị vật khác, các vết thương này được xử trí tương tự như vết thương nhiễm bẩn với một số điều chỉnh: vùng xung quanh vết thương cần được làm sạch và che phủ bằng săng phẫu thuật chống thấm nước. Vết thương nên được rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm hoặc nước muối sinh lý, và nước rửa phải được thu gom vào bình chứa chống thấm có đánh dấu chất phóng xạ. Tránh chà xát mạnh. Các chất lỏng từ vết thương nên được thấm bỏ một lần bằng gạc vô trùng, bỏ gạc nhiễm bẩn và lặp lại khi cần thiết. Để có kết quả chính xác, các săng và băng gạc nhiễm bẩn phải được tháo bỏ trước mỗi lần theo dõi 17. Sau đó, khảo sát lại vết thương để xác định xem toàn bộ chất nhiễm bẩn đã được loại bỏ hay chưa.

    Các vết bỏng nhiễm bẩn nên được điều trị như các vết bỏng nhiệt hoặc bỏng hóa chất thông thường 5; chất nhiễm bẩn có thể bong ra cùng với vảy bỏng (eschar). Do đó, băng gạc và ga trải giường cần được xem là vật liệu nhiễm bẩn 17.

  • Tiếp theo, khảo sát và khử nhiễm vùng mặt và các lỗ tự nhiên trên mặt (mắt, mũi, miệng và tai) – Sử dụng tăm bông, lau nhẹ nhàng tai, mũi, miệng và khảo sát mức độ phóng xạ. Miệng, mũi, mắt và tai cần được đặc biệt lưu ý trong quá trình khử nhiễm vì khả năng hấp thu chất phóng xạ tại các vị trí này nhanh hơn 14,17:
  • Cuối cùng, khử nhiễm da nguyên vẹn và tóc – Quá trình khử nhiễm da nguyên vẹn nên tiến hành từ vùng có độ phóng xạ cao nhất đến thấp nhất. Các vết thương sạch nên được che phủ bằng băng chống thấm nước để tránh nhiễm bẩn trong khi rửa. Khử nhiễm nên được thực hiện bằng cách lau bằng nước ấm và xà phòng nhẹ; tránh dùng nước lạnh vì sẽ làm đóng lỗ chân lông và có thể giữ chất phóng xạ bên trong, đồng thời tránh dùng nước nóng vì sẽ làm mở lỗ chân lông và gây giãn mạch, làm tăng nguy cơ hấp thu 17. Cần cẩn trọng tránh gây trầy xước thêm hoặc làm đỏ da, vì điều này cũng có thể làm tăng sự hấp thu 1,2,15. Các vùng đã lau cần được khảo sát lại thường xuyên cho đến khi chỉ số đo tương đương với mức nền (ví dụ: gấp 2 đến 3 lần mức nền) hoặc khi việc khử nhiễm không còn làm giảm thêm mức đo phóng xạ.

    Tóc có thể cần được cắt ngắn nếu việc gội rửa không đủ để khử nhiễm; không nên cạo tóc vì việc cạo có thể gây ra các vết thương hở và khiến chất phóng xạ xâm nhập vào cơ thể. Chất lỏng và vật liệu dùng để khử nhiễm phải được lưu trữ trong các bình chứa có đánh dấu để tiêu hủy.

Sau khi khử nhiễm, bệnh nhân cần được lau khô và đặt trên cáng sạch hoặc xe lăn do một người không tham gia vào quá trình khử nhiễm đẩy đi. Sau đó, nhân viên khoa cấp cứu sẽ đánh giá bệnh nhân để tiếp tục chăm sóc 2.

Tất cả thiết bị sử dụng trong quá trình khử nhiễm phải được khảo sát trước khi đưa ra khỏi khu vực khử nhiễm. Những người rời khỏi khu vực khử nhiễm phải di chuyển theo lộ trình được đánh dấu rõ ràng để giảm thiểu nhiễm chéo. Nhân viên khi rời khỏi khu vực khử nhiễm phải bỏ toàn bộ găng tay, khẩu trang, mũ, bộ đồ scrub và bao giày vào các thùng chứa quy định có đánh dấu. Chuyên gia an toàn phóng xạ sẽ thu hồi các liều kế (dosimeters) sau khi chúng đã được dán nhãn thông tin định danh phù hợp 1,2,15.

Khi việc khử nhiễm bệnh nhân hoàn tất, toàn bộ băng dính và màng bảo vệ phải được tháo bỏ và tiêu hủy trong túi có nhãn, sau đó kiểm tra lại khu vực. Khi ra khỏi phòng khử nhiễm, nhân viên khử nhiễm đi vào vùng đệm, tại đây họ tháo đồ bảo hộ bên ngoài và lộn ngược trang phục. Họ ghi nhãn thẻ liều kế và nộp lại cho cán bộ an toàn phóng xạ 3. Khi quá trình khử nhiễm kết thúc, thanh tra an toàn phóng xạ thực hiện rà soát cuối cùng tại lối ra vào, khu vực chuyển tiếp, vùng đệm và khu vực điều trị để đảm bảo không còn phóng xạ dư thừa trước khi đội điều trị rời khỏi khu vực nhiễm bẩn.

Nhiễm xạ nội

Cần kiểm tra dịch phết mũi và các chất bài tiết (nước tiểu, phân) để phát hiện tình trạng nhiễm xạ nội qua đường tiêu hóa, hô hấp hoặc hấp thu qua các vết thương và niêm mạc 14. Trong trường hợp sự cố phóng xạ có kèm theo cháy nổ, cần mặc định bệnh nhân đã hít phải vật chất phóng xạ. Những bệnh nhân nhiễm xạ ngoài đã được đặt nội khí quản cũng được xem là có tình trạng nhiễm xạ nội.

Quần áo bệnh nhân nên được cho vào các túi có nhãn mác; các thiết bị dùng để vận chuyển hoặc chăm sóc bệnh nhân phải được để riêng, thực hiện đo phóng xạ và tẩy xạ nếu cần thiết.

Nếu đã xảy ra hoặc nghi ngờ nhiễm xạ nội, cần thu thập mẫu phân, nước tiểu, dịch vết thương hoặc chất nôn càng sớm càng tốt ngay khi bệnh nhân nhập viện. Việc xét nghiệm nước tiểu và phân cần được duy trì trong suốt quá trình điều trị bằng liệu pháp chelate 3. Vì nước tiểu và phân có thể chứa vật chất phóng xạ, gây ra nguy cơ ô nhiễm, nên cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp.

Bất kỳ bệnh nhân nào có vết thương nhiễm xạ hoặc có các mảnh phóng xạ găm trong cơ thể đều phải được đánh giá tình trạng nhiễm xạ nội. Các mẫu phết cần được đặt trong túi, ghi rõ vị trí giải phẫu thu thập và đánh giá độ phóng xạ bằng máy đếm GM hoặc các thiết bị phát hiện bức xạ alpha. Nhân viên y tế phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa an toàn khi xử lý các mẫu bệnh phẩm này vì chúng có thể mang tính phóng xạ.

Việc xử trí nhiễm xạ nội tùy thuộc vào nguyên tố phóng xạ và dạng hóa học của nó. Các thiết bị định danh đồng vị hiện có sẵn tại các sở phóng xạ tiểu bang, Đội Hỗ trợ Dân sự của Lực lượng Vệ binh Quốc gia và một số đơn vị xử lý vật liệu nguy hiểm (HAZMAT).

Có thể ngăn chặn sự hấp thu bằng cách gắn kết chất phóng xạ với nhựa (resin) hoặc tạo phức hợp, từ đó giảm hấp thu tại ruột và/hoặc thúc đẩy đào thải bằng cách giảm thời gian vận chuyển trong ruột hoặc gây lợi tiểu 1-3,5. Thông tin về các thuốc này cũng như hướng dẫn chuyên gia về xử trí nhiễm xạ nội có tại https://orise.orau.gov/reacts/, Hội đồng Quốc gia về Bảo vệ Phóng xạ 13, các trung tâm chống độc, hoặc gọi cho REAC/TS qua số điện thoại khẩn cấp 24 giờ (865-576-1005).

Một số ví dụ về các đồng vị phóng xạ và các thuốc tiềm năng để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu nhiễm xạ nội bao gồm:

  • Iốt phóng xạ

    Bệnh nhân có nguy cơ phơi nhiễm với iốt phóng xạ có thể được điều trị bằng kali iodid (KI) để ngăn chặn sự lắng đọng iốt phóng xạ tại tuyến giáp. KI đạt hiệu quả cao nhất khi được dùng trong vòng 4 giờ sau khi nhiễm xạ nội. Vì lý do này, KI có thể được dự trữ tại các khu vực có nguy cơ cao (ví dụ: trong bán kính 10 dặm quanh các nhà máy điện hạt nhân) 5,18,19.

    Khi dùng ngay trước khi phơi nhiễm và sau đó vào các thời điểm 2, 8 và 24 giờ, KI lần lượt ngăn chặn 100%, 80%, 40% và 7% sự lắng đọng iốt phóng xạ 20. Một liều duy nhất cung cấp sự bảo vệ trong khoảng 24 giờ 21. (Xem “Bệnh lý tuyến giáp do phóng xạ”, mục ‘Kali iodid để bảo vệ tuyến giáp trong tai nạn hạt nhân hoặc xung đột’.)

    Ưu tiên điều trị bằng KI theo độ tuổi, trong đó trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ mang thai và cho con bú được ưu tiên hàng đầu do nguy cơ ung thư tuyến giáp cao ở trẻ em và thai nhi 21. Cần tránh dùng liều lặp lại ở trẻ sơ sinh và phụ nữ mang thai; những đối tượng này nên được ưu tiên sơ tán khỏi vùng phơi nhiễm.

    Thông tin chi tiết về liều dùng và các chế phẩm hiện có (bao gồm hướng dẫn cách trộn thuốc với thức ăn hoặc đồ uống để trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ uống hơn) có thể tìm thấy tại website của FDA và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). (Xem “Bệnh lý tuyến giáp do phóng xạ”, mục ‘Kali iodid để bảo vệ tuyến giáp trong tai nạn hạt nhân hoặc xung đột’.)

  • Cesium, rubidium, thallium – Xanh Phổ (Prussian blue – ferrihexacyano-ferrate II) nên được dùng cho bệnh nhân nhiễm các chất như cesium-137, rubidium-82 hoặc thallium-201 để tăng cường đào thải vật chất phóng xạ.
  • Plutonium, americium và curium – Bệnh nhân có khả năng hấp thu các nguyên tố siêu urani (ví dụ: plutonium-239 hoặc americium-241) có thể được điều trị bằng calcium DTPA hoặc zinc DTPA (diethylene triamine penta-acetate) đường tĩnh mạch để chelate 3. Trong một số trường hợp, calcium DTPA dạng khí dung có thể được khuyến cáo cho trường hợp nhiễm plutonium oxide qua đường hô hấp.
  • Uranium – Sodium bicarbonate có thể hữu ích trong việc kiềm hóa nước tiểu ở bệnh nhân nhiễm uranium nhằm giảm nguy cơ hoại tử ống thận cấp 3. Độc tính của uranium là độc tính hóa học, không liên quan đến phơi nhiễm phóng xạ.
  • Strontium – Dung dịch calcium phosphate hoặc aluminum phosphate đường uống có thể ngăn chặn hấp thu strontium thông qua ức chế cạnh tranh, mặc dù FDA Hoa Kỳ chưa phê duyệt chỉ định này 3.

Bệnh nhân phơi nhiễm (không nhiễm bẩn phóng xạ)

Bệnh nhân phơi nhiễm phóng xạ nhưng không nhiễm bẩn phóng xạ không gây nguy cơ lây nhiễm cho người khác 1,2. Những bệnh nhân này cần được đánh giá và chăm sóc tiếp theo theo phác đồ của Trung tâm Hỗ trợ/Đào tạo Khẩn cấp về Phóng xạ (phác đồ 1).

Quyết định theo dõi và quản lý bệnh nhân (ngoại trú, nội trú hoặc tại các trung tâm chuyên sâu như đơn vị bỏng, đơn vị ghép tạng) nên dựa trên các biểu hiện lâm sàng chủ yếu và mức độ nghiêm trọng của tổn thương (phác đồ 2). Trong một số trường hợp, quyết định xử trí cho những cá nhân có nguy cơ cao phải được đưa ra trước khi có đầy đủ kết quả đánh giá tổn thương do phóng xạ. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm phóng xạ cấp tính”, phần ‘Ước tính mức độ phơi nhiễm phóng xạ’.)

Bệnh nhân có độc tính huyết học độ ≥ 2 (bảng 3) hoặc độc tính da (bảng 4), tiêu hóa (bảng 5), hoặc mạch máu não (bảng 6) độ ≥ 3 cần được nhập viện. Hầu hết bệnh nhân có độc tính huyết học độ ≥ 3 nên được quản lý tại các đơn vị hồi sức cấp cứu, chẳng hạn như đơn vị ghép tạng hoặc đơn vị hồi sức tích cực (ICU), trong khi những bệnh nhân có biến chứng da độ ≥ 3 có thể đạt hiệu quả điều trị tốt hơn tại đơn vị bỏng chuyên sâu. Ngoài ra, bệnh nhân vừa chấn thương vừa phơi nhiễm phóng xạ sẽ gặp tình trạng “tổn thương kết hợp”, có tiên lượng xấu hơn so với trường hợp chỉ chấn thương hoặc chỉ phơi nhiễm phóng xạ ở cùng mức độ, điều này có thể làm tăng nhu cầu hỗ trợ y tế dự kiến 22.

Những bệnh nhân xác định đã tiếp nhận liều bức xạ gamma gây tử vong (ví dụ: ≥ 10 Gray [Gy]) hoặc suy đa tạng cần được kiểm soát đau, dùng thuốc chống nôn, thuốc chống động kinh và các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ khác tại cơ sở nội trú hoặc ngoại trú phù hợp.

Bệnh nhân không phơi nhiễm

Đối với những bệnh nhân được đánh giá là không có bằng chứng phơi nhiễm phóng xạ, việc xử trí sẽ dựa trên tính chất và mức độ của các tổn thương khác. Trừ khi các tổn thương thực thể khác yêu cầu nhập viện, nhìn chung bệnh nhân có thể được xuất viện và theo dõi ngoại trú. Tất cả bệnh nhân, bao gồm cả những người phơi nhiễm không đáng kể hoặc không phơi nhiễm, đều có thể có những nhu cầu lớn về tâm lý xã hội; do đó, cần trấn an và tư vấn cho tất cả mọi người 4.

Cần nhận thức rằng ngay cả khi bệnh nhân không tổn thương do phóng xạ hay chấn thương thực thể, việc hiện diện tại hiện trường sự cố phóng xạ hoặc chứng kiến thương tổn của các bệnh nhân khác cũng có thể gây ra sang chấn tâm lý nghiêm trọng. Tình trạng lo sợ quá mức so với mức độ nguy hiểm thực tế là phổ biến và thường bắt nguồn từ những quan niệm sai lầm về tác động của phóng xạ đối với sức khỏe 5. Sự lo âu gia tăng do cá nhân phơi nhiễm không thể cảm nhận được bức xạ ion hóa, đồng thời các triệu chứng thường khởi phát muộn. Căng thẳng tâm lý và lo âu do cảm giác phơi nhiễm phóng xạ có thể gây buồn nôn, nôn và/hoặc tiêu chảy, những triệu chứng này đôi khi không thể phân biệt được với tác động thực sự của phơi nhiễm phóng xạ.

Hướng dẫn xử lý các vấn đề tâm lý và cảm xúc trong các tình huống khẩn cấp do phóng xạ có sẵn tại đây 23.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHƠI NHIỄM PHÓNG XẠ

Các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá phơi nhiễm phóng xạ cấp tính được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm phóng xạ cấp tính”.)

Đối với những bệnh nhân nghi ngờ phơi nhiễm phóng xạ, các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu bao gồm:

  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC) kèm công thức bạch cầu; cần ghi chép chính xác thời điểm lấy mẫu CBC vì số lượng tế bào lympho có những thay đổi quan trọng theo thời gian (bảng 3). Nên thực hiện CBC nối tiếp mỗi 6 đến 12 giờ trong ít nhất 3 mẫu đầu tiên, sau đó thực hiện mỗi ngày một lần.
  • Theo dõi hàng ngày các xét nghiệm sinh hóa (ví dụ: điện giải đồ, chức năng thận và gan), trừ khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân yêu cầu theo dõi thường xuyên hơn.
  • Xét nghiệm cơ bản bao gồm: thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần (PTT), định nhóm máu, sàng lọc kháng thể và xét nghiệm nước tiểu.

Sau bất kỳ trường hợp phơi nhiễm đáng kể nào, cần lấy mẫu máu vào ống lithium heparin và gửi đến phòng xét nghiệm chuyên khoa để phân tích sai sót nhiễm sắc thể nhằm đánh giá tiên lượng. Xét nghiệm này cung cấp ước tính liều phóng xạ chính xác, mất vài ngày để hoàn thành và hiện chỉ có sẵn thông qua REAC/TS.

Đối với một số bệnh nhân có bằng chứng phơi nhiễm phóng xạ nghiêm trọng, cần lấy mẫu máu để định nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trước khi số lượng tế bào lympho sụt giảm, phòng trường hợp cần phải ghép tế bào gốc tạo máu.

Mẫu máu nên được lấy từ vùng da không bị nhiễm bẩn. Nếu bệnh nhân nhiễm vật liệu phóng xạ, tất cả các mẫu bệnh phẩm phải được dán nhãn “phóng xạ” trước khi gửi đi phân tích.

Việc đánh giá mức độ tổn thương phóng xạ dựa trên các triệu chứng thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng giúp xác định cơ sở đánh giá và quản lý phù hợp nhất. Hiện chưa có sự đồng thuận về công cụ tối ưu để đánh giá tổn thương phóng xạ (tức là liều phóng xạ mà cơ thể hoặc một cơ quan cụ thể hấp thụ), và chưa có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp các mô hình khác nhau. Vì vậy, khuyến cáo nên tham vấn các bác sĩ chuyên khoa về liều lượng phóng xạ sinh học (ví dụ: chuyên gia y học hạt nhân hoặc ung thư xạ trị) nếu có thể.

Tại các cơ sở hạn chế về nguồn lực an toàn phóng xạ, có thể liên hệ nhân sự an toàn phóng xạ thông qua trung tâm chống độc khu vực hoặc Trung tâm Hỗ trợ Khẩn cấp và Đào tạo Phóng xạ (REAC/TS) tại Oak Ridge, Tennessee (https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 [số khẩn cấp] hoặc 865-576-3131 [thông tin chung]). Để được tư vấn khẩn cấp với chuyên gia độc chất học lâm sàng tại Hoa Kỳ, hãy gọi 1-800-222-1222, hoặc trung tâm chống độc khu vực quốc tế gần nhất. Thông tin liên hệ của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem ‘Tài liệu tham khảo bổ sung’ bên dưới.)

Chúng tôi đề xuất sử dụng công cụ đánh giá và quản lý dựa trên Phác đồ Điều trị Y tế cho Nạn nhân Tai nạn Phóng xạ (METREPOL) 24 trong 48 giờ đầu sau tổn thương phóng xạ. Công cụ này sử dụng thời điểm, loại và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng để phân tầng bệnh nhân nhằm đánh giá và quản lý tiếp theo 25. METREPOԼ cung cấp các công cụ chẩn đoán và phân loại bệnh nhân phơi nhiễm phóng xạ trong các tai nạn quy mô nhỏ và vừa; công cụ này không được thiết kế để phân loại và quản lý trong các sự cố quy mô rất lớn.

Một phương pháp tiếp cận thay thế chấp nhận được đối với những bệnh nhân phơi nhiễm phóng xạ toàn thân là đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương ở các hệ cơ quan khác nhau và ước tính liều sinh học dựa trên các phát hiện lâm sàng và xét nghiệm:

  • Phân loại đáp ứng – Đáp ứng được phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng tại da (bảng 4), đường tiêu hóa (bảng 5), hệ mạch máu não (bảng 6) và hệ tạo máu (bảng 3 và sơ đồ 2).
  • Liều sinh học phóng xạ – Liều sinh học phóng xạ (tức là mức độ nghiêm trọng của việc phơi nhiễm bức xạ ion hóa) có thể được ước tính dựa trên thời điểm khởi phát nôn, động học của số lượng tế bào lympho tuyệt đối và mức độ bất thường của nhiễm sắc thể (bảng 7). Viện Nghiên cứu Sinh học Phóng xạ của Lực lượng Vũ trang Hoa Kỳ đã phát triển Công cụ Đánh giá Sinh học để tích hợp các dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm và liều lượng này 26,27. Một phiên bản của công cụ này có sẵn tại trang web Quản lý Y tế Khẩn cấp Phóng xạ (REMM) của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ.

Mạng lưới Điều trị Tổn thương Phóng xạ cũng đã xây dựng các hướng dẫn chung về đánh giá và quản lý tổn thương hệ tạo máu 28.

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Chiếu xạ một phần cơ thể

Trong trường hợp chiếu xạ cấp tính một phần cơ thể, phần lớn liều chiếu tập trung vào một vùng nhất định của cơ thể. Đây là loại tổn thương chiếm đa số trong các sự cố chiếu xạ gamma (ví dụ: các tai nạn công nghiệp do thao tác không đúng cách với các nguồn phóng xạ). Cần thực hiện tẩy nhiễm khi cần thiết (ví dụ: nếu bệnh nhân đồng thời nhiễm bẩn chất phóng xạ). (Xem ‘Bệnh nhân tiếp xúc và nhiễm bẩn’ ở trên.)

Da là vùng thường bị ảnh hưởng nhất, và việc quản lý sẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của liều chiếu. (Xem ‘Hội chứng da’ dưới đây.)

Hội chứng chiếu xạ cấp tính

Quản lý đa chuyên khoa

Việc quản lý hội chứng chiếu xạ cấp tính đạt hiệu quả tốt nhất khi được phối hợp bởi một đội ngũ đa chuyên khoa. Tùy thuộc vào kết quả đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm sàng lọc (sơ đồ 2), các chuyên gia như phẫu thuật chấn thương, chuyên gia bỏng, bác sĩ da liễu, tiêu hóa, thần kinh và/hoặc huyết học có thể tham gia điều trị. Cán bộ an toàn phóng xạ của trung tâm y tế sẽ cung cấp thông tin về mức độ rủi ro cho các bác sĩ điều trị. Khuyến khích tham vấn các chuyên gia về quản lý tai nạn phóng xạ thông qua Trung tâm Hỗ trợ và Đào tạo Khẩn cấp Phóng xạ (REAC/TS) tại https://orise.orau.gov/reacts/; điện thoại: 865-576-1005 (số khẩn cấp) hoặc 865-576-3131 (thông tin chung) 17.

Các biểu hiện của hội chứng chiếu xạ cấp tính (ARS) được thảo luận riêng (xem mục “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán chiếu xạ cấp tính”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’). Theo thời gian, mỗi bệnh nhân cần được phân tầng dựa trên mức độ nghiêm trọng của các phát hiện lâm sàng (bảng 3, bảng 4, bảng 5 và bảng 6) và liều chiếu xạ ước tính.

Hội chứng tạo máu

Quản lý tổn thương phóng xạ hệ tạo máu có thể cần sự phối hợp của đội ngũ đa chuyên khoa, bao gồm bác sĩ huyết học/ung bướu, bác sĩ xạ trị, các chuyên gia ghép tế bào tạo máu và các chuyên khoa y tế khác 28-30. Việc quyết định điều trị ngoại trú, nội trú hoặc chuyển đến trung tâm chuyên sâu (ví dụ: đơn vị ghép tế bào) sẽ dựa trên mức độ nghiêm trọng của tổn thương (sơ đồ 2) như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân tiếp xúc (không nhiễm bẩn)’ ở trên.)

Phân tầng chăm sóc

Việc quản lý độc tính huyết học được phân tầng dựa trên mức độ ức chế tủy xương, được xác định thông qua công thức máu toàn bộ kèm phân loại bạch cầu và các dấu hiệu xuất huyết (bảng 3). (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm bức xạ cấp tính”, mục ‘Ước tính mức độ phơi nhiễm bức xạ’.)

Khi điều trị độc tính huyết học do bức xạ, cần xem xét mức độ tổn thương hệ tạo máu, tuổi tác và thể trạng, các độc tính gây ra cho các cơ quan khác do bức xạ, sự hiện diện của tổn thương phối hợp (bỏng hoặc chấn thương) và nguồn lực của cơ sở y tế:

  • Độ ≤1 không kèm độc tính/biến chứng khác – Với độ ≤1 (liều phơi nhiễm ước tính ≤3 gray [Gy]) và không có độc tính cơ quan do bức xạ, bỏng nhiệt hoặc chấn thương, bệnh nhân thường có thể điều trị ngoại trú; không cần can thiệp huyết học đặc hiệu.
  • Độ ≤1 có kèm độc tính/biến chứng khác – Với độ ≤1 kèm tổn thương phối hợp (ví dụ: bỏng hoặc chấn thương), bệnh nhân ≤12 tuổi hoặc ≥60 tuổi, cần nhập viện do tăng nguy cơ độc tính huyết học; nếu xảy ra ức chế tủy xương, tình trạng này thường có thể kiểm soát được bằng liệu pháp cytokine và chăm sóc hỗ trợ.
  • Độ 2 – Với độ 2 (liều phơi nhiễm ước tính >3 đến ≤7 Gy), bệnh nhân thường cần nhập viện; độc tính thường được kiểm soát bằng cách sử dụng kịp thời các cytokine tạo máu và chăm sóc hỗ trợ tích cực. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc hỗ trợ cho hội chứng phóng xạ cấp (ARS) hệ tạo máu’ dưới đây.)
  • Độ 3 hoặc 4 – Với độ 3 đến 4 (liều phơi nhiễm ước tính >7 đến ≤10 Gy), bệnh nhân cần nhập viện (tốt nhất là tại đơn vị ghép tủy hoặc đơn vị chuyên khoa khác) để nhận chăm sóc hỗ trợ tích cực và có thể hưởng lợi từ ghép tế bào tạo máu đồng loài (HCT). (Xem thêm mục ‘Ghép tế bào tạo máu’ dưới đây.)
  • Độ 4 – Với độc tính độ 4 ở bệnh nhân có liều phơi nhiễm ước tính >10 Gy, tổn thương do bức xạ thường dẫn đến tử vong do suy đa tạng (ví dụ: độc tính mạch máu não và đường tiêu hóa); việc chăm sóc lúc này nên tập trung vào giảm nhẹ triệu chứng.

Những khuyến cáo này nhất quán với hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng như các hội đồng chuyên gia Hoa Kỳ và Châu Âu 29,31-33.

Chăm sóc hỗ trợ cho ARS thể tạo máu

Lâm sàng viên nên hội chẩn với các chuyên gia có kinh nghiệm trong đánh giá và điều trị ARS thể tạo máu (ví dụ: bác sĩ huyết học, bác sĩ ung thư xạ trị và/hoặc bác sĩ chẩn đoán hình ảnh). Đối với những bệnh nhân tiếp xúc với liều xạ < 7 Gy, ARS thể tạo máu nhìn chung có thể được quản lý bằng các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, bao gồm truyền máu, sử dụng các yếu tố tăng trưởng (cytokine) và kiểm soát nhiễm trùng.

Suy tủy ở nạn nhân nhiễm xạ được xử trí theo các nguyên tắc tương tự như điều trị cho bệnh nhân giảm ba dòng tế bào máu khác, cần lưu ý rằng các triệu chứng cần điều trị (ví dụ: xuất huyết, thiếu máu) có thể không xuất hiện cho đến 21 đến 30 ngày sau khi tiếp xúc 16. (Xem “Điều trị thiếu máu bất sản ở người lớn”, phần ‘Chăm sóc hỗ trợ’.)

Hỗ trợ truyền máu trong thiếu máu và/hoặc giảm tiểu cầu – Việc truyền chế phẩm máu có thể cần thiết để xử trí tình trạng giảm tế bào máu do ức chế tủy xương do xạ trị và/hoặc xuất huyết (ví dụ: xuất huyết tiêu hóa và mất máu khác). Các hướng dẫn truyền hồng cầu và tiểu cầu nên tuân theo khuyến cáo dành cho bệnh nhân đang hồi phục sau hóa trị (bảng 8). (Xem “Truyền tiểu cầu: Chỉ định, chỉ định truyền và các rủi ro liên quan”, phần ‘Chỉ định truyền tiểu cầu’ và “Chỉ định và ngưỡng hemoglobin để truyền hồng cầu ở người lớn”, phần ‘Ngưỡng cho các nhóm bệnh nhân cụ thể’.)

Nếu thời gian và nguồn lực cho phép, tất cả các chế phẩm máu tế bào nên được:

Cytokine – Việc hỗ trợ cytokine cho bệnh nhân tiếp xúc với liều phóng xạ đáng kể và/hoặc có độc tính tạo máu nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi nghi ngờ hoặc xác nhận tiếp xúc (ưu tiên trong < 24 giờ) 29,31. Các mức độ tiếp xúc/tổn thương tạo máu cần hỗ trợ cytokine đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Phân tầng chăm sóc’ ở trên.)

Cytokine dòng tủy – Đối với bệnh nhân có độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc nghi ngờ/xác nhận tiếp xúc với phóng xạ $\ge 2$ Gy, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng cytokine dòng tủy (ví dụ: yếu tố kích thích colony granulocyte [G-CSF], yếu tố kích thích colony granulocyte-macrophage [GM-CSF]). Khuyến cáo này dựa trên việc phục hồi bạch cầu trung tính nhanh hơn và khả năng cải thiện tỷ lệ sống sót theo các báo cáo chuỗi ca bệnh và ca đơn lẻ về nạn nhân trong các tai nạn phóng xạ 33-35.

Chi tiết về liều lượng và cách dùng cytokine được cung cấp tại đây 36. Liệu pháp cytokine có thể liên quan đến việc gia tăng các tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh động mạch vành nặng và hội chứng suy hô hấp cấp. (Xem “Giới thiệu về các yếu tố tăng trưởng tạo máu tái tổ hợp”, phần ‘Độc tính của các yếu tố kích thích colony’.)

Bổ sung romiplostim vào cytokine dòng tủy – Đối với nhóm bệnh nhân mô tả ở trên (độc tính huyết học độ $\ge 3$ hoặc tiếp xúc $\ge 2$ Gy), chúng tôi đề xuất bổ sung romiplostim (được cho là giúp tăng cường phục hồi tế bào gốc và tế bào tiền thân tạo máu) cùng với cytokine dòng tủy.

Romiplostim chưa được đánh giá trên người tổn thương do phóng xạ, nhưng có hiệu quả trong điều trị thiếu máu bất sản và xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch kháng trị. Trên linh trưởng không phải người tiếp xúc với mức phóng xạ độc hại, điều trị bằng romiplostim đơn trị, pegfilgrastim đơn trị, hoặc phối hợp romiplostim và pegfilgrastim cho thấy tỷ lệ sống sót toàn bộ (OS) vượt trội (100% so với 45% OS vào ngày 45) và cải thiện các thông số huyết học so với nhóm đối chứng không điều trị 37. OS vào ngày 60 là 73% cho romiplostim đơn trị, 88% cho phối hợp romiplostim và pegfilgrastim, và 33% cho nhóm đối chứng 38.

Liều romiplostim $\ge 10$ mcg/kg ở người có liên quan đến độc tính trên gan độ 3, đau đầu nhẹ và co thắt cơ. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các yếu tố tăng trưởng tạo tiểu cầu”, phần ‘Romiplostim (Nplate, Romiplate)’ và “Điều trị thiếu máu bất sản ở người lớn”, phần ‘AA kháng trị’.)

Romiplostim đã được Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị cho người lớn và trẻ em (bao gồm cả trẻ sơ sinh) tiếp xúc cấp tính với liều phóng xạ gây ức chế tủy 39. Liều romiplostim khuyến cáo cho bệnh nhân tiếp xúc với liều phóng xạ gây ức chế tủy là 10 mcg/kg, tiêm dưới da một lần duy nhất. Phác đồ liều này dựa trên các phân tích mô phỏng và mô hình hóa quần thể.

Liệu pháp cytokine nên được bắt đầu kịp thời (dựa trên mức độ tổn thương/tiếp xúc) và không nên trì hoãn nếu chưa có kết quả tổng phân tích tế bào máu (CBC) ngay lập tức. Việc điều trị nên tiếp tục cho đến khi số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) $\ge 1000/\mu\text{L}$. Cytokine mang lại lợi ích lớn nhất ở những bệnh nhân có liều hấp thụ < 5 Gy 33. Tùy thuộc vào liều phóng xạ, số lượng bạch cầu trung tính có thể tăng đều, hoặc tình trạng giảm tế bào máu chỉ cải thiện tạm thời, gây ra hiện tượng “tăng ảo” (abortive rise) của số lượng bạch cầu trung tính.

Vai trò hạn chế của các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA) – Như đã thảo luận ở trên, truyền máu là liệu pháp chính cho thiếu máu gây ra bởi hội chứng phóng xạ cấp. Lợi ích của ESA tái tổ hợp (ví dụ: erythropoietin alfa, darbepoetin) trong trường hợp này chưa được chứng minh. Một khuyến cáo yếu về việc sử dụng ESA đã được đưa ra bởi hội đồng chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 32. Việc sử dụng ESA được thảo luận riêng. (Xem “Vai trò của ESA ở người lớn mắc ung thư không huyết học”, phần ‘Lựa chọn ESA’.)

Phòng ngừa nhiễm trùng – Tổn thương do phóng xạ gây ra tình trạng dễ bị nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân do suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu trung tính và tổn thương hàng rào bảo vệ da và niêm mạc. Nhiễm khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất trong bối cảnh này, nhưng bệnh nhân cũng có nguy cơ nhiễm nấm và virus. Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi ANC < 500/microL và thời gian giảm bạch cầu trung tính kéo dài (bảng 9 và hình 2).

Bệnh nhân có sốt (ví dụ: $\ge 38,0^{\circ}C$ [100,4$^{\circ}F$]) hoặc có bằng chứng nhiễm trùng khác kèm theo giảm bạch cầu trung tính (ANC < 500/microL) nên được điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch theo kinh nghiệm trong vòng 60 phút kể từ khi phân loại, với liều đầy đủ và điều chỉnh theo chức năng thận và/hoặc gan. Việc đánh giá chẩn đoán cần được thực hiện nhanh chóng nhưng không được làm trì hoãn việc dùng kháng sinh kinh nghiệm. Các khuyến cáo về quản lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh, được mô tả riêng. (Xem “Điều trị hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính ở người lớn mắc bệnh huyết học ác tính và bệnh nhân ghép tế bào tạo máu (bệnh nhân nguy cơ cao)”, phần ‘Điều trị kinh nghiệm’.)

Đối với những cá nhân không sốt/không có triệu chứng nhưng có ANC < 500/microL, nên dùng kháng sinh phổ rộng dự phòng (ví dụ: một loại fluoroquinolone) cho đến khi bệnh nhân xuất hiện sốt (hoặc điều trị thất bại), xuất hiện độc tính, hoặc bạch cầu trung tính hồi phục về mức ANC > 500/microL. Việc dự phòng được thảo luận riêng. (Xem “Dự phòng nhiễm trùng trong giảm bạch cầu trung tính do hóa trị ở người lớn nguy cơ cao” và “Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn ở người lớn mắc bệnh huyết học ác tính”.)

Ghép tế bào tạo máu

Ghép tế bào tạo máu (HCT) thường không được khuyến cáo trong quản lý bệnh nhân mắc hội chứng tạo máu. Phương pháp này chỉ nên được chỉ định cho những trường hợp không đáp ứng với điều trị hỗ trợ huyết học sau ít nhất 2 tuần (ví dụ: liệu pháp cytokine và truyền máu), đồng thời không có tổn thương nghiêm trọng ở các hệ cơ quan khác (như hệ tiêu hóa, thần kinh mạch máu hoặc hệ da) và có người hiến tặng phù hợp 32,33.

Hiện chưa có sự đồng thuận về các hướng dẫn cụ thể cho việc sử dụng HCT trong bối cảnh này. Quyết định thực hiện ghép phải được cá thể hóa dựa trên mức độ nghiêm trọng của tổn thương, các bệnh đồng mắc, khả năng tìm được mảnh ghép, cơ sở hạ tầng y tế, thực hành tại cơ sở điều trị và nguyện vọng của bệnh nhân. Quyết định này cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích của việc phục hồi hệ tạo máu và tái thiết hệ miễn dịch với các rủi ro từ bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) và các độc tính liên quan đến ghép.

Mức độ phơi nhiễm bức xạ ảnh hưởng mạnh mẽ đến chỉ định này:

  • Phơi nhiễm từ 7 đến dưới 10 Gy: Có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ ghép tế bào tạo máu đồng loài.
  • Phơi nhiễm thấp hơn: Việc truyền máu, sử dụng cytokine và quản lý rủi ro nhiễm trùng có thể là đủ.
  • Phơi nhiễm trên 10 Gy: Bệnh nhân thường tử vong do suy đa cơ quan, độc lập với độc tính trên hệ tạo máu.

Nguồn mảnh ghép ưu tiên là anh chị em ruột hoặc người hiến không huyết thống có mức độ hòa hợp cao. Tuy nhiên, các nguồn thay thế (ví dụ: máu cuống rốn, người hiến nửa hòa hợp [haploidentical], người hiến không huyết thống không hòa hợp) có thể mở rộng nhóm đối tượng có thể thực hiện ghép tế bào tạo máu đồng loài. Một số bệnh nhân có sẵn mảnh ghép đồng hợp (ví dụ: anh chị em sinh đôi cùng trứng) hoặc mảnh ghép tự thân (ví dụ: nhân viên quân sự có nguy cơ cao đã lưu trữ tế bào cho mục đích khẩn cấp, bệnh nhân có lưu trữ tế bào gốc dự phòng để điều trị bệnh lý ác tính trước đó, hoặc bệnh nhân lưu trữ máu cuống rốn của chính mình trong thời gian dài).

Các bằng chứng hiện tại cho thấy kết quả ghép tế bào tạo máu trong hội chứng tạo máu thường kém. Một đánh giá về HCT trong ba vụ tai nạn bức xạ báo cáo rằng hầu hết bệnh nhân sau ghép đều tiến triển suy các cơ quan ngoài hệ tạo máu. Một đánh giá riêng biệt từ các sổ đăng ký sự cố bức xạ chỉ ra rằng trong số 31 bệnh nhân được ghép tế bào tạo máu, có 27 bệnh nhân tử vong và 4 bệnh nhân còn lại sống sót nhưng gặp tình trạng thải mảnh ghép đồng loài 32.

Do những điểm tương đồng giữa bệnh nhân tổn thương bức xạ hệ tạo máu và bệnh nhân ghép tế bào tạo máu thông thường, nhiều nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc hỗ trợ, dự phòng, truyền chế phẩm máu và quản lý nhiễm trùng là tương tự nhau. (Xem thêm “Phòng ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân ghép tế bào tạo máu”, “Hỗ trợ tạo máu sau ghép tế bào tạo máu” và “Tổng quan về nhiễm trùng sau ghép tế bào tạo máu”.)

Hội chứng tiêu hóa

Các biểu hiện của hội chứng chiếu xạ cấp tính (ARS) đường tiêu hóa phụ thuộc vào đặc điểm và mức độ phơi nhiễm, có thể bao gồm: tiêu chảy, đau và co thắt bụng, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải đe dọa tính mạng và nhiễm trùng (bảng 5). (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm bức xạ cấp tính”, phần ‘Hội chứng tiêu hóa’.)

Đối với bệnh nhân mắc hội chứng tiêu hóa, việc hồi sức dịch tích cực kết hợp theo dõi sát sinh hóa máu và cân bằng dịch là cực kỳ quan trọng vì các rối loạn điện giải đe dọa tính mạng có thể xảy ra. Các tổn thất tiêu hóa tiếp theo cần được kiểm soát bằng thuốc chống nôn dự phòng (ví dụ: ondansetron) và sử dụng loperamide trong trường hợp tiêu chảy nặng 32. Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và khởi động nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch để thúc đẩy quá trình đồng hóa mô. Kháng sinh dự phòng (ví dụ: fluoroquinolones) được chỉ định trong 2 đến 4 ngày đầu sau phơi nhiễm bức xạ 32. Sau đó, kháng sinh chỉ cần thiết để điều trị nếu xuất hiện nhiễm khuẩn huyết. Mặc dù đã áp dụng các biện pháp này, sốc nhiễm khuẩn không hồi phục vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các trường hợp ARS tiêu hóa mức độ nặng.

Hội chứng thần kinh trung ương

Những bệnh nhân phơi nhiễm bức xạ với liều đủ cao để gây ra hội chứng thần kinh trung ương (CNS) mức độ nặng (ví dụ: độ 3 đến 4) như suy giảm ý thức, co giật thường có tiên lượng rất xấu. Các biểu hiện của ARS thần kinh được mô tả chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm bức xạ cấp tính”, phần ‘Hội chứng thần kinh mạch máu’.)

Chiến lược điều trị nên tập trung vào giảm nhẹ triệu chứng (ví dụ: đau đầu, các cơn đau khác, sảng), điều trị tăng áp lực nội sọ do phù não lan tỏa và tránh các yếu tố có thể làm trầm trọng thêm các khiếm khuyết thần kinh. (Xem “Sảng và trạng thái lú lẫn cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng”, phần ‘Điều trị’, “Đánh giá và điều trị tăng áp lực nội sọ ở người lớn” và “Tăng áp lực nội sọ (ICP) ở trẻ em: Điều trị”.)

Hội chứng da

Hội chứng phóng xạ cấp (ARS) thể da biểu hiện đa dạng, từ hồng ban và ngứa thoáng qua đến phồng rộp, loét và bong tróc da, tùy thuộc vào tính chất và mức độ phơi nhiễm (bảng 4); ví dụ: phơi nhiễm toàn thân so với phơi nhiễm một phần cơ thể. Cần ghi chép cẩn thận mức độ tổn thương da (hình 1A và hình 1B). (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán phơi nhiễm phóng xạ cấp”, phần ‘Da’.)

Việc quản lý tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và phạm vi phơi nhiễm:

  • Tổn thương da nhẹ được mô tả trong một phần riêng. (Xem “Điều trị bỏng nhiệt nhẹ”.)
  • Bệnh nhân phơi nhiễm một phần cơ thể với liều <5 Gy thường có tổn thương giới hạn ở mức độ hồng ban, khô da nặng, phỏng nước và rụng tóc kèm theo các thay đổi dạng chàm có thể kéo dài vĩnh viễn. Những tổn thương này có thể cần được điều trị tại trung tâm bỏng và thời gian hồi phục có thể kéo dài từ một đến hai tháng.
  • Đối với bệnh nhân phơi nhiễm liều ≥5 Gy, hoại tử ướt và loét có thể xuất hiện do tổn thương hệ thống mạch máu và mô liên kết bên dưới. Với những trường hợp ARS thể da nặng và/hoặc lan rộng, việc chăm sóc hiệu quả nhất nên được thực hiện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa (ví dụ: chuyên gia bỏng, da liễu, phẫu thuật tạo hình, chấn thương chỉnh hình, chuyên gia vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và chuyên gia tâm lý) tại đơn vị điều trị bỏng chuyên sâu. (Xem “Tổng quan về quản lý bệnh nhân bỏng nặng”, “Cấp cứu bỏng nhiệt trung bình và nặng ở người lớn” và “Bỏng nhiệt trung bình và nặng ở trẻ em: Xử trí cấp cứu”.)

THEO DÕI

Không có một lịch trình theo dõi tối ưu áp dụng cho tất cả bệnh nhân sau tổn thương phóng xạ; việc giám sát cần được cá thể hóa dựa trên các biểu hiện, biến chứng của tổn thương và đáp ứng với những lo ngại riêng của từng bệnh nhân. Mặc dù hội chứng phóng xạ cấp (ARS) thường hồi phục trong hai tháng đầu, nhưng cần triển khai giám sát các di chứng lâu dài (ví dụ: tầm soát ung thư và theo dõi y tế đối với các tác động muộn của phơi nhiễm phóng xạ cấp [DEARE]).

Nạn nhân của các tai nạn phóng xạ thường gặp áp lực tâm lý nặng nề do lo ngại về tổn thương phóng xạ và nguy cơ ung thư trong tương lai 5. Tất cả nạn nhân, bất kể mức độ phơi nhiễm, đều nên được sắp xếp theo dõi với các chuyên gia có khả năng giải quyết những lo ngại này (ví dụ: chuyên gia sức khỏe môi trường hoặc chuyên gia phóng xạ, nhà tâm lý học, bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu).

Trẻ em phơi nhiễm phóng xạ tại tuyến giáp cần được kiểm tra tuyến giáp định kỳ. Tần suất và phương pháp theo dõi bệnh nhân phơi nhiễm tùy thuộc vào nguy cơ ước tính và các phát hiện lâm sàng trong lần đánh giá ban đầu. (Xem “Bệnh lý tuyến giáp do phóng xạ”, phần ‘Giám sát các bất thường về cấu trúc tuyến giáp’.)

Bệnh nhân phơi nhiễm vùng mắt, đặc biệt là với bức xạ neutron, cần được khám định kỳ để theo dõi sự phát triển của đục thủy tinh thể 40. (Xem “Đục thủy tinh thể ở trẻ em”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

LƯU Ý ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ EM

Hướng tiếp cận trong quản lý ban đầu và điều trị duy trì cho trẻ em tổn thương do bức xạ tương tự như người lớn, tuy nhiên có một số ngoại lệ đáng lưu ý 21,41:

  • Cần tạo điều kiện tối đa để trẻ được ở cùng người chăm sóc hoặc người thân trong suốt quá trình điều trị nhằm trấn an và giảm bớt căng thẳng tâm lý.
  • Trong quá trình tẩy độc, trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và trẻ tuổi mầm non, có nguy cơ hạ thân nhiệt cao, do đó cần theo dõi sát nhiệt độ trung tâm.
  • Cần áp dụng liều lượng đặc thù cho kali iodid để ngăn chặn sự hấp thu iod phóng xạ vào tuyến giáp ở trẻ sơ sinh, trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trẻ em. (Xem ‘Nhiễm bẩn bên trong’ ở trên.)
  • Việc đánh giá hiệu quả của các liệu pháp tăng cường đào thải ở trẻ sơ sinh và trẻ em có thể khó khăn hơn do khó thu thập chính xác mẫu nước tiểu và phân trong 24 giờ, đồng thời các thiết bị phát hiện bức xạ cần phải được hiệu chuẩn lại cho phù hợp với kích thước cơ thể nhỏ hơn.
  • Tùy theo độ tuổi, có thể cần thu thập tã quần hoặc tã dán để đo lường mức độ nhiễm chất phóng xạ.
  • Giá trị trong Hướng dẫn Quyết định Lâm sàng đối với việc sử dụng các chất ngăn chặn hoặc chất tạo phức (ngoại trừ kali iodid) nên được tính bằng 20% giá trị của người lớn, do trẻ sơ sinh và trẻ em có độ nhạy cảm với bức xạ cao hơn.

Trung tâm chống độc khu vực

Tại Hoa Kỳ, các trung tâm chống độc khu vực cung cấp thông tin và nguồn lực hỗ trợ về phơi nhiễm phóng xạ (ví dụ: kết nối với các cán bộ an toàn bức xạ tại địa phương, thông tin về các thuốc tạo phức và quản lý tẩy nhiễm).

Để được tư vấn cấp cứu bởi chuyên gia độc chất học lâm sàng tại Hoa Kỳ, vui lòng gọi số 1-800-222-1222. Ngoài ra, một số bệnh viện có các chuyên gia độc chất học lâm sàng sẵn sàng tư vấn trực tiếp tại giường bệnh.

Thông tin liên hệ của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Các trung tâm chống độc khu vực”.)

Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội

Các liên kết dẫn đến hướng dẫn của các hiệp hội và chính phủ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Phơi nhiễm phóng xạ ở trẻ em”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa