Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Gãy đầu dưới xương cẳng tay ở trẻ em: Xử trí ban đầu

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Xử trí cấp cứu – Bác sĩ cấp cứu cần nhanh chóng nhận diện những trẻ có tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng và hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa. Trong một số ít trường hợp, trẻ có thể cần được nắn kín một phần ngay tại khoa cấp cứu nhằm khôi phục lưu thông máu vùng xa. Những bệnh nhân có bàn tay lạnh, tím hoặc nhợt nhạt dù đã nỗ lực nắn chỉnh cần được phẫu thuật thám sát và tái tạo mạch máu khẩn cấp (Xem thêm mục ‘Mất mạch’ ở dưới).

Đối với trẻ có lưu thông máu vùng xa ổn định, liệu pháp ban đầu bao gồm (xem thêm mục ‘Giảm đau và cố định’ và ‘Gãy hở’ ở dưới):

  • Nhận diện và khởi động quy trình chăm sóc gãy hở
  • Kiểm soát đau
  • Cố định để ngăn chặn sự di lệch thêm của ổ gãy

Hội chẩn chuyên khoa – Hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình được chỉ định cho trẻ có (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở dưới):

  • Gãy hở
  • Tổn thương thần kinh – mạch máu
  • Gãy cẳng tay kèm trật khớp hoặc gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Xử trí gãy xương ban đầu – Việc xử trí ban đầu các trường hợp gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em được quyết định dựa trên loại gãy, mức độ di lệch và tuổi của trẻ (sơ đồ 1):

Chăm sóc tại nhà – Việc chăm sóc tại nhà đúng cách cho bệnh nhân gãy đầu dưới cẳng tay cần dựa trên các hướng dẫn chăm sóc bột/nẹp và tư vấn kiểm soát đau. Kê cao vùng gãy trên mức tim và chườm lạnh là các biện pháp hỗ trợ hữu ích để giảm đau trong 48 giờ đầu (Xem ‘Chăm sóc tại nhà’ ở dưới).

Đối với bệnh nhân gãy đầu dưới cẳng tay không có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), chúng tôi đề xuất kiểm soát đau bằng ibuprofen đường uống (Khuyến cáo 2B). Một số bác sĩ có thể kê đơn một lượng hạn chế thuốc giảm đau opioid (ví dụ: oxycodone 0,1 đến 0,2 mg/kg mỗi 4-6 giờ khi cần; tối đa 5 mg/liều trong tối đa 2-3 ngày) để dùng làm thuốc giảm đau bổ trợ cho những bệnh nhân không kiểm soát đau thỏa đáng trong vòng một giờ sau khi dùng ibuprofen. Sau 72 giờ, nếu cơn đau vẫn tiếp diễn cần dùng opioid thì đây là chỉ định để đánh giá lại (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở dưới).

Theo dõi – Sau khi điều trị dứt điểm, trẻ gãy đầu dưới cẳng tay, ngoại trừ các trường hợp gãy torus được cố định bằng nẹp, nên tái khám với bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Thời điểm tái khám tùy thuộc vào loại gãy và phương pháp điều trị đã áp dụng (Xem ‘Các loại gãy đầu dưới cẳng tay khác’ ở dưới).

Trẻ gãy torus (gãy mâm) nguy cơ thấp được điều trị bằng băng thun mềm hoặc nẹp lòng bàn tay tháo rời không nhất thiết phải tái khám y tế định kỳ hoặc chụp X-quang kiểm tra (Xem ‘Gãy Torus’ ở dưới).

GIỚI THIỆU

Bài viết này sẽ xem xét quy trình xử trí ban đầu đối với gãy đầu dưới xương cẳng tay ở trẻ em. Các nội dung về chẩn đoán, đánh giá, nắn chỉnh và bó bột gãy đầu dưới xương cẳng tay, cũng như xử trí gãy đầu trên hoặc gãy thân xương cẳng tay ở trẻ em được thảo luận chi tiết trong các bài viết riêng biệt:

CHẨN ĐOÁN

Việc đánh giá và chẩn đoán gãy đầu dưới xương cẳng tay ở trẻ em được thảo luận chi tiết tại bài viết riêng. (Xem “Gãy đầu dưới xương cẳng tay ở trẻ em: Chẩn đoán và đánh giá”.)

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Mục tiêu chăm sóc ban đầu cho trẻ nghi ngờ gãy đầu dưới xương cẳng tay bao gồm các nội dung sau (sơ đồ 1):

  • Nhận diện và xử lý tổn thương mạch máu
  • Nhận diện gãy hở
  • Giảm đau và cố định chi

Mất mạch

Bác sĩ cấp cứu cần nhanh chóng nhận diện những trẻ có dấu hiệu suy giảm tuần hoàn và hội chẩn khẩn cấp với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa. Trong một số ít trường hợp, những trẻ này có thể cần nắn chỉnh kín một phần ngay tại khoa cấp cứu nhằm khôi phục tuần hoàn vùng xa. Những bệnh nhân có bàn tay lạnh, trắng hoặc tím tái mặc dù đã cố gắng nắn chỉnh cần được phẫu thuật thăm dò và phục hồi mạch máu.

Gãy hở

Tất cả bệnh nhi gãy hở xương cẳng tay đều cần được hội chẩn kịp thời với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. Bệnh nhân gãy hở độ II trở lên (bảng 1) có nguy cơ nhiễm trùng cao và cần được phẫu thuật rửa và cắt lọc. Trong thời gian chờ phẫu thuật, những bệnh nhân này cần được thực hiện các biện pháp xử trí sau (xem “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần ‘Gãy hở’):

Bệnh nhân gãy hở độ I (tức là vết thương sạch <1 cm) thường có tổn thương mô mềm tối thiểu và tưới máu tại chỗ vẫn còn nguyên vẹn. Những trường hợp này có tỷ lệ nhiễm trùng thấp (bảng 1). Một số bằng chứng sơ bộ cho thấy việc điều trị bảo tồn những tổn thương này bằng cách rửa vết thương, dùng một liều kháng sinh tĩnh mạch và bó bột tại khoa cấp cứu có thể mang lại kết quả tốt 1-3. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu này còn hạn chế, cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn trước khi áp dụng điều trị bảo tồn như một quy trình thường quy. Việc hội chẩn chấn thương chỉnh hình luôn là bắt buộc đối với những bệnh nhân này.

Nuôi cấy vết thương trước khi cắt lọc không tương quan với các tác nhân gây nhiễm trùng ở bệnh nhân gãy hở và không được khuyến cáo thực hiện 4,5.

Giảm đau và bất động

Đối với trẻ không có dấu hiệu tổn thương mạch máu, liệu pháp ban đầu bao gồm kiểm soát đau và bất động trước khi đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh 5:

  • Đau mức độ nhẹ đến trung bình – Đối với bệnh nhân đau nhẹ đến trung bình (ví dụ: gãy xương không di lệch hoặc di lệch tối thiểu), có thể sử dụng thuốc giảm đau không thuộc nhóm opioid đường uống (ví dụ: ibuprofen đơn trị liệu hoặc phối hợp với acetaminophen). Trong hầu hết các trường hợp, việc giảm đau sẽ giúp cải thiện khả năng đánh giá tình trạng thần kinh mạch máu ở trẻ em khi trẻ còn đang lo lắng. Nếu tình trạng đau trung bình kéo dài, có thể bổ sung một liều thuốc opioid đường uống (ví dụ: oxycodone hoặc hydromorphone).
  • Đau mức độ nặng – Việc kiểm soát đau ban đầu cho bệnh nhân đau nặng (ví dụ: gãy xương biến dạng rõ rệt) có thể thực hiện nhanh chóng bằng fentanyl xịt mũi qua bình phun (liều 2 mcg/kg; liều đơn tối đa 100 mcg) trong khi thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV). Sau khi đã có đường truyền IV, có thể tiếp tục dùng các thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch (ví dụ: fentanyl, morphine hoặc hydromorphone) tùy theo nhu cầu. Cơn đau cần được kiểm soát trước khi tiến hành đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh. (Xem “An thần trong thủ thuật nhi khoa: Các thuốc dược lý”, phần ‘Fentanyl’.)

Với những bệnh nhân có biến dạng nặng, việc bất động cánh tay tổn thương trước khi chụp X-quang giúp giảm đau và tránh gây tổn thương thêm cho phần mềm do cử động không chủ ý. Trong trường hợp này, cánh tay nên được nẹp “theo tư thế hiện tại” (thường là nẹp lòng bàn tay sử dụng vật liệu nẹp đúc sẵn hoặc tám lớp thạch cao có lót bông [ví dụ: Webril] và băng thun quấn lỏng [ví dụ: Ace wrap]) (hình 1). Cần kiểm tra tình trạng thần kinh mạch máu trước và sau khi nẹp. Nếu phát hiện thêm bất kỳ tổn thương nào sau khi bất động, cần tháo bỏ vật liệu nẹp và điều chỉnh lại vị trí cánh tay. (Xem “Kỹ thuật nẹp cơ bản cho tổn thương cơ xương khớp”, phần ‘Nẹp hình gọng kìm’.)

Những bệnh nhân không có biến dạng rõ rệt có thể được xử trí ban đầu bằng nẹp phối hợp với treo tay hoặc chỉ cần treo tay để hỗ trợ giảm đau trong quá trình đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh.

Sau khi bất động, những bệnh nhân không tổn thương mạch máu nên kê cao vùng cẳng tay phía xa trên mức tim và chườm lạnh trong khi chờ điều trị dứt điểm.

CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN HOẶC CHUYỂN TUYẾN CHỈNH HÌNH

Cần hội chẩn chỉnh hình kịp thời đối với trẻ em có các loại gãy đầu dưới xương cẳng tay sau đây:

  • Gãy hở
  • Gãy kèm tổn thương thần kinh mạch máu
  • Gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris độ III, IV hoặc V (hình 2, hình 1 và hình 2)
  • Gãy đơn độc xương quay có di lệch, xương trụ không gãy và dự kiến khó nắn chỉnh
  • Gãy cẳng tay biến chứng trật khớp cổ tay, khớp khuỷu hoặc gãy trên lồi cầu
  • Gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris độ I hoặc II có di lệch (hình 2 và hình 3A)
  • Gãy gập góc và/hoặc gãy hoàn toàn (nếu bác sĩ lâm sàng không có kinh nghiệm trong nắn chỉnh, cố định bằng nẹp hoặc bó bột) (hình 4)
  • Gãy Galeazzi (gãy chéo hoặc gãy ngang xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới)

Các bằng chứng cho thấy những bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm trong nắn chỉnh gãy xương trẻ em và cố định bằng bột hoặc nẹp sau nắn có thể điều trị hiệu quả các trường hợp gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris I hoặc II có di lệch, gãy cành tươi hoặc gãy hoàn toàn đầu dưới cẳng tay với kết quả tốt. Ví dụ, các ca gãy xương được nắn và bó bột bởi các bác sĩ cấp cứu nhi khoa được đào tạo bài bản cho thấy kết quả lành xương tương đương, thời gian lưu viện tại khoa cấp cứu ngắn hơn, chi phí cơ sở y tế thấp hơn và không làm tăng các biến chứng bó bột ngắn hạn khi so sánh với nắn chỉnh bởi bác sĩ nội trú chuyên khoa chỉnh hình 6-8. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu, tỷ lệ cần phải nắn chỉnh lại cao hơn đối với các trường hợp được thực hiện bởi nhân viên y tế cấp cứu nhi khoa 8.

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Việc xử trí ban đầu gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em được quyết định dựa trên loại gãy, mức độ di lệch và độ tuổi của trẻ (sơ đồ 1).

Gãy sụn tăng trưởng

Tổn thương sụn tăng trưởng có thể biểu hiện rõ trên phim X-quang quy ước hoặc, đối với bệnh nhân gãy Salter-Harris I không di lệch, tổn thương này được suy luận thông qua điểm đau khu trú tại vùng sụn tăng trưởng. Việc điều trị sẽ phụ thuộc vào loại gãy theo phân loại Salter-Harris (hình 2) và mức độ di lệch. (Xem “Gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em: Chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Gãy sụn tăng trưởng’.)

Gãy Salter-Harris I không di lệch

Gãy Salter-Harris I được chẩn đoán khi có điểm đau khu trú tại sụn tăng trưởng trong khi không thấy hình ảnh bất thường trên X-quang. Nếu nghi ngờ gãy Salter-Harris I mà phim X-quang không ghi nhận tổn thương, có thể điều trị bằng nẹp lòng bàn tay tháo rời được và tái khám với bác sĩ chăm sóc chính sau 7 đến 10 ngày để xác định xem có cần cố định thêm hoặc chụp hình ảnh bổ sung hay không 9. Nếu vẫn còn nghi ngờ, cần hội chẩn bác sĩ chỉnh hình.

Gãy Salter-Harris II không di lệch

Bệnh nhân gãy Salter-Harris II không di lệch cần được cố định bằng băng treo và nẹp ngắn cánh tay hoặc bó bột ngắn cánh tay trong 3 đến 4 tuần 10. Thông thường, nẹp lòng bàn tay là đủ. (Xem “Các kỹ thuật cơ bản trong cố định nẹp tổn thương cơ xương khớp”, phần ‘Nẹp chi trên’ và “Nắn kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Cố định’.)

Kế hoạch điều trị nên bao gồm việc đánh giá bởi bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa trong vòng 7 ngày.

Gãy Salter-Harris I hoặc II có di lệch

Điều trị các trường hợp gãy xương này tập trung vào việc nắn chỉnh ổ gãy và cố định chi trên trong suốt thời gian hồi phục. Việc nắn chỉnh cần được thực hiện càng sớm càng tốt (trong vòng một tuần), vì sụn tăng trưởng lành rất nhanh; việc nắn kín sau bảy ngày thường liên quan đến tổn thương sụn tăng trưởng và làm tăng nguy cơ ngừng tăng trưởng (hình 3A-B) 11. (Xem “Nắn kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, mục ‘Nắn chỉnh gãy Salter I hoặc II’ và mục ‘Biến chứng’ dưới đây.)

Bệnh nhân cần được tái khám với bác sĩ chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa trong vòng bảy ngày. Gãy Salter-Harris I hoặc II có di lệch thường yêu cầu bất động bằng nẹp hoặc bó bột từ ba đến bốn tuần. Vì những loại gãy này không phạm khớp nên tiên lượng thường rất tốt.

Gãy Salter-Harris III, IV và V

Những trường hợp gãy xương này cần hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình chuyên khoa nhi.

  • Gãy Salter-Harris type III: Tổn thương phạm vào mặt khớp (hình 1). Thông thường, cần nắn mở để đạt được sự ổn định của khớp.
  • Gãy Salter-Harris type IV và V: Thường yêu cầu nắn mở kết hợp cố định bên trong 12.
    • Gãy Salter-Harris IV thường mất vững, do đó việc nắn chỉnh chính xác là điều kiện tiên quyết để đạt được kết quả điều trị tốt (hình 2). Những ca gãy này thường lành trong vòng bốn đến sáu tuần.
    • Gãy Salter-Harris type V thường khó phát hiện trong lần thăm khám đầu tiên và thường dẫn đến đóng sụn tăng trưởng sớm, gây ngừng tăng trưởng sau vài tháng. (Xem thêm mục ‘Biến chứng’ dưới đây.)

Sau khi lành xương, khuyến cáo theo dõi tất cả các trường hợp gãy sụn tăng trưởng vào thời điểm bốn đến sáu tháng và một lần nữa sau một năm để phát hiện sớm tình trạng ngừng tăng trưởng 10,12,13. Nếu sụn tăng trưởng xương quay đóng sớm trong khi xương trụ vẫn tiếp tục phát triển, sẽ dẫn đến biến dạng cổ tay (hình 1). (Xem thêm mục ‘Biến chứng’ dưới đây.)

Gãy xương Torus (gãy xương dạng vồng)

Gãy xương Torus là những tổn thương gãy nén ổn định, thường xảy ra tại vùng hành xương xa, nơi xương có độ xốp cao nhất (hình 5). Tổn thương này có thể đi kèm với gãy dạng vồng xương trụ xa (hình 6) hoặc gãy mỏm châm xương trụ xa. Mục tiêu điều trị là giảm đau và tạo sự thoải mái cho bệnh nhân, cho phép quay trở lại các hoạt động sinh hoạt dựa trên triệu chứng lâm sàng 12,14.

Trước khi quyết định điều trị, lâm sàng viên cần xác định chính xác bệnh nhân không mắc gãy cành tươi (hình 7) hoặc gãy Salter-Harris II đầu dưới xương quay, vì hai loại gãy này thường dễ bị nhầm lẫn với gãy Torus. Khác với gãy Torus, gãy cành tươi và gãy Salter-Harris II đầu dưới xương quay có xu hướng di lệch nhiều hơn, đòi hỏi phải theo dõi sát sao và cố định kéo dài để đảm bảo quá trình liền xương và hồi phục tối ưu 15-17. (Xem thêm “Chẩn đoán và đánh giá gãy xương cẳng tay xa ở trẻ em”, phần ‘Không di lệch và di lệch nhẹ’ bên dưới và ‘Gãy Salter-Harris II không di lệch’ phía trên.)

Đối với trẻ em gãy xương Torus, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng băng thun mềm hoặc nẹp ngắn cánh tay có thể tháo rời (ví dụ: nẹp Velcro mềm, hoặc nẹp lòng bàn tay bằng sợi thủy tinh/thạch cao có đệm lót và tạo khuôn tốt) thay vì bó bột vòng 18. Việc lựa chọn giữa băng thun mềm và nẹp ngắn cánh tay tùy thuộc vào nguyện vọng của phụ huynh hoặc người chăm sóc chính sau khi đã được thảo luận kỹ về các phương án điều trị.

Nội dung thảo luận cần nhấn mạnh rằng hiệu quả kiểm soát đau và khả năng hồi phục là tương đương nhau đối với cả hai phương pháp. Ngoài ra, cần hướng dẫn chi tiết cách quản lý cơn đau và thời gian hồi phục dự kiến 14. Đối với đại đa số bệnh nhân gãy xương Torus, việc chăm sóc tại nhà và tái khám với bác sĩ khi cần thiết là đủ. (Xem thêm ‘Gãy xương Torus’ bên dưới.)

Việc sử dụng băng thun mềm thay cho nẹp cố định (chủ yếu là nẹp tháo rời) trong điều trị gãy xương Torus đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm lớn trên gần 1.000 trẻ em từ 4 đến 15 tuổi 18. Kết quả ghi nhận:

  • Mức độ đau sau 3 ngày (đo bằng thang điểm đau Wong-Baker Faces) là tương đương giữa hai nhóm (sai biệt điều chỉnh -0,1 [KTC 95% -0,4 đến 0,2]) và điểm đau tiếp tục tương đương tại tất cả các thời điểm theo dõi khác (ngày 7, 21 và 42).
  • Khả năng hồi phục chức năng do bệnh nhân hoặc người chăm sóc báo cáo cũng tương đương giữa hai nhóm.
  • Trong số 458 trẻ được điều trị bằng băng thun, 11% quay lại cơ sở y tế để chuyển sang dùng nẹp cố định.
  • Khoảng 1% bệnh nhân được chẩn đoán lại là loại gãy khác (ví dụ: gãy cành tươi hoặc gãy hoàn toàn), đòi hỏi phải thăm khám lại và bó bột.
  • Mức độ hài lòng của phụ huynh/người chăm sóc ở nhóm dùng nẹp cao hơn vào ngày thứ 1, nhưng tương đương giữa hai nhóm vào ngày 42.

Các đánh giá hệ thống cho thấy việc dùng nẹp trong gãy xương Torus mang lại kết quả tương đương với bó bột về mặt giảm đau, khả năng hồi phục chức năng, tỷ lệ thất bại điều trị hoặc nguy cơ gãy lại, trong khi có ưu điểm là giảm gánh nặng điều trị, thoải mái hơn và chi phí thấp hơn 19-23.

Mặc dù có sự không đồng nhất giữa các thử nghiệm, kết quả chung cho thấy bất kể phương pháp điều trị nào, trẻ em gãy xương Torus đều hồi phục hoàn toàn chức năng trước đó, không gặp biến cố bất lợi nghiêm trọng hay gãy lại. Điều này cho thấy việc bó bột dưới khuỷu tay trong điều trị gãy xương Torus là không cần thiết 18,19.

Gãy cành tươi

Trong gãy cành tươi, trẻ em có sự gãy hoàn toàn ở phía căng của vỏ xương quay hoặc xương trụ, kèm theo biến dạng dẻo hoặc gập góc ở phía nén (hình 7 và hình 8) 16,17. (Xem mục ‘Greenstick fractures’ trong “Gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em: Chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Gãy cành tươi’.)

Những bệnh nhân này thường cần bất động bằng bột cánh cẳng tay hoặc nẹp (tùy thuộc vào mức độ gập góc và di lệch) trong khoảng 4 đến 6 tuần, tùy vào tốc độ liền xương trên X-quang và triệu chứng lâm sàng. Khác với gãy kiểu torus (buckle fractures), gãy cành tươi không ổn định và có thể tiếp tục di lệch sau khi bó bột 15. Do đó, bệnh nhân cần được bác sĩ chấn thương chỉnh hình theo dõi định kỳ trong thời gian bó bột.

Không di lệch và di lệch nhẹ

Trẻ em gãy cành tươi không di lệch hoặc di lệch nhẹ nên được đặt nẹp, sau đó được bác sĩ chấn thương chỉnh hình tái khám và bó bột trong vòng 3 đến 5 ngày 10,13,16,24,25.

Dưới đây là các hướng dẫn chung về mức độ gập góc có thể điều trị mà không cần nắn chỉnh 26:

  • Trẻ dưới 5 tuổi: Gập góc từ 10 đến 30 độ trên X-quang nghiêng và tối đa 10 độ trên phim trước-sau (AP).
  • Trẻ từ 5 đến dưới 10 tuổi: Gập góc từ 10 đến 20 độ trên X-quang nghiêng và tối đa 10 độ trên phim AP.
  • Trẻ trên 10 tuổi: Gập góc từ 5 đến 15 độ trên X-quang nghiêng và 0 độ trên phim AP.

Ngoài ra, những ca gãy cành tươi gập góc nhẹ này có thể được bó bột mà không cần nắn chỉnh trước, sau đó nắn chỉnh nhẹ nhàng trong khi vật liệu bó bột đang đông kết (hình 9). Vị trí nắn chỉnh được giữ cố định bằng một lớp bột tạo khuôn ba điểm mượt mà (hình 3). (Xem mục ‘Immobilization’ trong “Nắn chỉnh kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Bất động’.)

Mức độ gập góc cho phép mà không cần nắn chỉnh phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân và loại biến dạng. Ngoài ra, vị trí gãy càng gần vùng xa (distal) thì mức độ gập góc càng được chấp nhận nhiều hơn mà không cần nắn chỉnh. Góc thực tế phải được đo trên phim X-quang. Khi có nghi ngờ về việc có cần nắn chỉnh hay không ở trẻ gãy cành tươi vùng xa cẳng tay, cần thảo luận với bác sĩ chấn thương chỉnh hình.

Di lệch trung bình đến nặng

Chỉ định nắn chỉnh kịp thời bởi bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm hoặc bác sĩ chấn thương chỉnh hình đối với các trường hợp gãy có độ gập góc lớn hơn mức mô tả ở trên, hoặc khi quan sát bằng mắt thường thấy cánh tay gập góc 27. (Xem ‘Không di lệch và di lệch nhẹ’ ở trên và mục ‘Greenstick fracture reduction’ trong “Nắn chỉnh kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Nắn chỉnh gãy cành tươi’.)

Gãy hoàn toàn

Một trường hợp gãy xương được coi là gãy hoàn toàn khi đường gãy đi qua cả hai vỏ xương của đầu dưới xương quay và/hoặc xương trụ, thường kèm theo di lệch (hình 4). (Xem “Gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em: Chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Gãy hoàn toàn’.)

Việc điều trị gãy hoàn toàn đầu dưới cẳng tay phụ thuộc nhiều vào độ tuổi của trẻ, vị trí tổn thương xương, cũng như mức độ gập góc, di lệch và xoay trục. Đối với gãy hành xương đơn thuần ở xương quay, tình trạng không di lệch là khá phổ biến (hình 10) 27. Khi có nghi ngờ về việc có cần nắn chỉnh hay không, cần thảo luận với bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình.

Hướng xử trí theo từng loại gãy xương như sau:

  • Gãy hành xương không di lệch hoặc di lệch tối thiểu (một hoặc cả hai xương): Có tiềm năng tái cấu trúc cao do vị trí gần sụn tăng trưởng đầu dưới. Với gãy hành xương quay đơn thuần không di lệch, mức độ gập góc từ 15 đến 20 độ, trẻ dưới 10 tuổi có thể được cố định bằng nẹp hình kìm hoặc bó bột mà không cần nắn chỉnh (hình 10) 10,11,28. Ví dụ, một nghiên cứu so sánh giữa nẹp và bó bột đối với các trường hợp gãy ngang đầu dưới xương quay di lệch tối thiểu (≤ 5 mm) hoặc gập góc tối thiểu (≤ 15 độ) trên 96 trẻ từ 5 đến 12 tuổi cho thấy: việc sử dụng nẹp đạt hiệu quả tương đương với bó bột cánh cẳng tay ngắn về chức năng vận động sau 6 tuần, và không ghi nhận trường hợp gãy lại ở cả hai nhóm 16.
  • Gãy thân xương quay đơn thuần: Các trường hợp di lệch sang bên tối thiểu (< 2 mm), gập góc về phía mu dưới 10 độ, ngắn chi < 2 mm, hoặc gập góc/di lệch tối thiểu có thể bó bột mà không cần nắn chỉnh 29. Mặc dù một số nghiên cứu báo cáo thời gian bó bột ngắn chỉ trong một tuần 30, nhưng hầu hết các bác sĩ chỉnh hình thường chỉ định bó bột trong ba tuần. Tương tự, tình trạng tiếp xúc kiểu lưỡi lê ở trẻ dưới 10 tuổi sẽ lành tốt nếu chỉ bó bột, miễn là không có biến dạng xoay và không gập góc 31. Tiếp xúc kiểu lưỡi lê không làm hạn chế khả năng xoay của cẳng tay 11. (Xem “Nắn kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Nắn chỉnh gãy hoàn toàn’ và “Nắn kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Cố định’.)
  • Gãy di lệch hoặc gập góc trên 20 độ: Yêu cầu nắn chỉnh kín (hình 11 và hình 12). Nếu không đạt được kết quả nắn chỉnh thỏa đáng hoặc không duy trì được vị trí sau nắn, các trường hợp gãy hoàn toàn đầu dưới có thể cần can thiệp phẫu thuật, đặc biệt là ở trẻ trên 10 tuổi (hình 13). (Xem “Nắn kín và bó bột gãy đầu dưới cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Nắn chỉnh gãy hoàn toàn’.)

Tất cả các trường hợp gãy hoàn toàn cần được tái khám với bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi khoa trong vòng bảy ngày sau khi đặt nẹp hoặc bó bột.

Gãy mỏm trâm trụ

Đây là loại gãy bong ở đầu dưới, thường xảy ra tại vị trí bám của phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) hoặc dây chằng trụ cổ tay, thường đi kèm với gãy xương quay. Trong hầu hết các trường hợp, việc xử trí gãy mỏm trâm trụ sẽ dựa trên loại gãy xương quay đi kèm. Tuy nhiên, có một ngoại lệ hiếm gặp: gãy di lệch tại chân mỏm trâm trụ có thể là dấu hiệu của tổn thương TFCC và có thể cần can thiệp phẫu thuật (hình 14) 32,33.

Gãy Galeazzi

Gãy Galeazzi là tình trạng gãy 1/3 dưới xương quay kèm theo trật khớp quay trụ dưới hoặc tách sụn tăng trưởng xương trụ (gãy tương đương Galeazzi) (hình 15). Chấn thương này thường xảy ra sau khi ngã chống tay và rất hiếm gặp ở trẻ em. Những trường hợp này cần hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ chấn thương chỉnh hình nhi để thực hiện nắn kín sau đó bó bột (đối với trẻ chưa trưởng thành về mặt xương) hoặc phẫu thuật cố định trong (đối với thanh thiếu niên đã trưởng thành về mặt xương) 10.

NẮN VÀ BÓ BỘT XƯƠNG GÃY

Các phương pháp nắn và bó bột cho gãy vùng cẳng tay dưới ở trẻ em được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Nắn kín và bó bột gãy vùng cẳng tay dưới ở trẻ em”.)

CHĂM SÓC TẠI NHÀ

Chăm sóc bột hoặc nẹp

Người chăm sóc và trẻ em được bó bột cần được hướng dẫn chi tiết về cách chăm sóc bột (xem ).

Đối với trẻ được cố định bằng nẹp và cần tái khám, người chăm sóc cần được dặn dò không tự ý tháo nẹp trước buổi hẹn tiếp theo và luôn giữ nẹp khô ráo.

Đối với trẻ gãy cành tươi (torus fracture) không yêu cầu theo dõi định kỳ, người chăm sóc nên cho trẻ đeo nẹp trong ba tuần; tuy nhiên, có thể tháo nẹp khi tắm hoặc khi ngủ. Nếu sau ba tuần không còn đau, trẻ không cần theo dõi thêm.

Kiểm soát đau

Tất cả bệnh nhân nên được cung cấp băng treo tay và hướng dẫn kê cao vùng gãy trên mức tim càng nhiều càng tốt trong 48 giờ đầu sau chấn thương.

Để kiểm soát cơn đau, có thể chườm lạnh bằng cách đặt một miếng vải mỏng lên trên lớp bột hoặc nẹp, sau đó áp túi đá hoặc túi rau củ đông lạnh trong 15 đến 20 phút mỗi lần, thực hiện trong 24 đến 48 giờ đầu.

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), chúng tôi đề xuất kiểm soát đau bằng ibuprofen đường uống. Một số lâm sàng có thể kê đơn một lượng hạn chế thuốc giảm đau opioid (ví dụ: oxycodone 0,1 đến 0,2 mg/kg mỗi 4 đến 6 giờ khi cần; liều tối đa 5 mg/lần trong thời gian tối đa 2 đến 3 ngày) để dùng làm thuốc cứu cánh cho những bệnh nhân không kiểm soát đủ đau trong vòng một giờ sau khi dùng ibuprofen. Nếu sau 72 giờ vẫn còn đau cần dùng opioid, đó là chỉ định để đánh giá lại.

Khuyến cáo dùng ibuprofen dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 336 trẻ em gãy xương chi trên (đa số là gãy cẳng tay). Kết quả cho thấy những bệnh nhân ban đầu được điều trị đau tại nhà bằng ibuprofen đường uống có khả năng đạt được hiệu quả giảm đau thỏa đáng trong ba ngày đầu sau khi nắn và cố định xương cao hơn so với nhóm dùng acetaminophen phối hợp codeine, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (80% so với 69%; 95% CI cho sự khác biệt từ -0,2% đến 22,0%) 34. Nhóm dùng ibuprofen cũng có tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn đáng kể (30% so với 51%), trong đó buồn ngủ, buồn nôn và nôn là những tác dụng phụ phổ biến nhất ở trẻ dùng acetaminophen phối hợp codeine. Hạn chế của thử nghiệm nhỏ này bao gồm tỷ lệ mất dấu theo dõi cao và việc sử dụng acetaminophen phối hợp codeine làm thuốc giảm đau opioid, vốn hiện nay phần lớn đã được thay thế bằng các chế phẩm opioid khác ít tác dụng phụ hơn trong điều trị đau ở trẻ em.

THEO DÕI

Gãy xương kiểu torus (gãy nén)

Trẻ em gãy xương torus (gãy nén) nguy cơ thấp, khi được điều trị bằng nẹp lòng cổ tay tháo rời hoặc băng thun mềm, không nhất thiết phải tái khám định kỳ với bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc chuyên khoa chấn thương chỉnh hình 18,35-39.

Tuy nhiên, một lần thăm khám giữa kỳ với bác sĩ chăm sóc ban đầu (khi cần thiết) để đánh giá lại tình trạng của trẻ và hướng dẫn dự phòng về cách sử dụng nẹp hoặc băng có thể giúp người chăm sóc an tâm hơn, đồng thời hỗ trợ quá trình hồi phục và định hướng thời điểm quay lại chơi thể thao 35. Vì những kiểu gãy này không gây di lệch trong quá trình liền xương 15, nên việc chụp X-quang định kỳ trong lần tái khám này là không cần thiết đối với trẻ có tiến triển hồi phục bình thường 24,25,40. Chụp X-quang và đánh giá chuyên khoa chấn thương chỉnh hình là hợp lý đối với một số trường hợp trẻ gãy xương torus không hồi phục như mong đợi, có biểu hiện giảm tầm vận động hoặc đau kéo dài, gợi ý một tổn thương gãy xương nghiêm trọng hơn 24,38,40,41.

Mặc dù đối với đại đa số trẻ gãy xương torus nguy cơ thấp được điều trị bằng nẹp, thiết bị tháo rời này có thể ngừng sử dụng sau 3 đến 4 tuần 35, nhưng thời gian nẹp nên được điều chỉnh dựa trên mức độ hoạt động và mức độ khó chịu của trẻ 42. Các bằng chứng từ nghiên cứu cho thấy:

  • Một nghiên cứu quan sát trên 39 trẻ gãy xương nén cho thấy trẻ thường ngừng sử dụng nẹp sau hai tuần mà không gây ra hệ lụy tiêu cực nào 41.
  • Trong một nghiên cứu khác, băng mềm được sử dụng cho 14 trẻ và hầu hết đã tháo băng sau một tuần, giúp trẻ thoải mái hơn và sớm phục hồi tầm vận động 38.
  • Một nghiên cứu quan sát trên 180 trẻ gãy xương nén được điều trị bằng nẹp thương mại đúc sẵn cho thấy hầu hết phụ huynh báo cáo việc sử dụng nẹp đều đặn cho đến tuần thứ ba 35.

Việc quản lý gãy xương torus tại nhà được hỗ trợ bởi nhiều thử nghiệm lâm sàng 18,37-39. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đơn trên 133 trẻ gãy xương torus tại khoa cấp cứu nhi khoa, khả năng hồi phục chức năng và mức độ hài lòng của người chăm sóc tại thời điểm 3 tuần ở nhóm quản lý tại nhà tương đương với nhóm tái khám định kỳ với bác sĩ chăm sóc ban đầu (điểm vận động trung bình lần lượt là 95,4% so với 95,9% [điểm 95% trên thang đo Activities Scale for Kids-38 phiên bản đánh giá khả năng vận động cho thấy không có khuyết tật]) 39. Không có người chăm sóc nào trong nhóm quản lý tại nhà báo cáo biến chứng (ví dụ: tái chấn thương hoặc đau và sưng kéo dài hơn bốn tuần sau chấn thương).

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn trên gần 1000 trẻ từ 4 đến 15 tuổi gãy xương torus, tỷ lệ phải thay đổi phương pháp điều trị do đau kéo dài dẫn đến phải tái khám tại bệnh viện là 11% ở nhóm dùng băng thun và 5% ở nhóm dùng nẹp 18. Ngoài ra, chi phí chăm sóc y tế thấp hơn đáng kể đối với những trẻ được quản lý tại nhà.

Các loại gãy đầu dưới xương cẳng tay khác

Sau bước chăm sóc ban đầu, trẻ em gãy đầu dưới xương cẳng tay (ngoại trừ gãy torus) cần được theo dõi bởi bác sĩ chấn thương chỉnh hình có chuyên môn về nhi khoa. Việc theo dõi sát là đặc biệt cần thiết đối với các loại gãy dễ gây ngừng tăng trưởng (ví dụ: gãy Salter-Harris III, IV, V và gãy Salter-Harris có di lệch), dễ gãy tái phát (gãy cành tươi và gãy hoàn toàn có gập góc) hoặc dễ mất nắn chỉnh (gãy hoàn toàn).

Thời điểm tái khám cụ thể tùy thuộc vào loại gãy và phương pháp điều trị như tóm tắt dưới đây và đã được thảo luận chi tiết hơn ở trên (xem ‘Xử trí gãy xương ban đầu’):

  • Gãy sụn tăng trưởng (đã nẹp hoặc bó bột) – Trong vòng 1 tuần
  • Gãy cành tươi hoặc gãy hoàn toàn (đã nẹp) – Từ 3 đến 5 ngày
  • Gãy cành tươi hoặc gãy hoàn toàn (đã bó bột) – Từ 7 đến 10 ngày

Trẻ được phẫu thuật điều trị có thể được nhập viện theo dõi tình trạng thần kinh mạch máu và hội chứng chèn ép khoang trong 24 đến 48 giờ. Sau khi xuất viện, những bệnh nhân này cần được theo dõi sát và có thể cần đánh giá chỉnh hình hàng tuần cùng với chụp X-quang để xác định thời điểm tối ưu để tháo dụng cụ cố định.

QUAY TRỞ LẠI HOẠT ĐỘNG

Thời gian quay trở lại hoạt động khác nhau tùy theo loại gãy. Đối với bệnh nhân được bó bột, bác sĩ chấn thương chỉnh hình sẽ cho phép quay lại hoạt động bình thường dựa trên đánh giá hình ảnh X-quang về mức độ liền xương trong quá trình theo dõi.

Dưới đây là ước tính chung về thời gian quay trở lại hoạt động hoàn toàn theo loại gãy:

  • Gãy có di lệch – Hầu hết các trường hợp gãy có di lệch cần ít nhất 3 tháng để liền xương trước khi quay lại hoạt động hoàn toàn. Quá trình liền xương đúng cho gãy đầu dưới xương cẳng tay có di lệch thường yêu cầu bó bột ngắn hoặc dài trong 4 đến 6 tuần (tùy thuộc vào loại gãy cụ thể như gãy sụn tăng trưởng, gãy cành tươi hoặc gãy hoàn toàn), sau đó chuyển sang dùng nẹp tháo rời được trong 4 đến 6 tuần tiếp theo. Các hoạt động nguy cơ cao (ví dụ: trượt ván, lái xe địa hình ATV) nên được hạn chế cho đến khi đạt được sự liền xương vững chắc trên X-quang để giảm nguy cơ gãy tái phát 43.
  • Gãy không di lệch – Gãy Salter-Harris I hoặc II không di lệch và gãy cành tươi thường liền hoàn toàn sau 4 đến 6 tuần. Tại thời điểm đó, trẻ có thể tham gia thể thao nếu có thể đeo nẹp (ví dụ: bóng đá) trong 2 tuần tiếp theo hoặc cho đến khi cẳng tay hồi phục hoàn toàn. Nếu trẻ không thể đeo nẹp khi chơi thể thao, trẻ nên kiêng các môn thể thao đồng đội cho đến khi cổ tay khôi phục hoàn toàn chức năng và không còn đau (thông thường tổng cộng từ 6 đến 8 tuần).
  • Gãy torus (gãy lún) – Đối với gãy torus, trẻ có thể được điều trị bằng băng thun mềm hoặc nẹp tháo rời và thường liền trong vòng 2 đến 4 tuần. Trong thời gian này, nên thận trọng tránh các hoạt động có thể gây tái chấn thương cổ tay, dẫn đến gãy xương nghiêm trọng hơn. Ngoài ra, có thể sử dụng nẹp tháo rời để bảo vệ thêm khi chơi thể thao.

BIẾN CHỨNG

Tiên lượng hồi phục hoàn toàn và phục hồi chức năng chi trên sau gãy đầu dưới cẳng tay là rất tốt nếu được chẩn đoán và điều trị đúng cách.

Có đến 5% trẻ em sau khi nắn chỉnh và bó bột gãy cẳng tay có thể cần tái khám tại khoa cấp cứu do tình trạng đau và sưng 44,45. Các biến chứng như hội chứng chèn ép khoang hoặc tổn thương thần kinh mạch máu là hiếm gặp.

Các biến chứng dài hạn của gãy đầu dưới cẳng tay thay đổi tùy theo loại gãy:

  • Gãy sụn tăng trưởng

    Can lệch là vấn đề thường gặp nhất trong loại gãy này 10. Tuy nhiên, nếu gãy xảy ra ở trẻ còn tiềm năng tăng trưởng lớn, quá trình tái cấu trúc xương (remodeling) thường giúp xương lành tốt và duy trì chức năng cổ tay ổn định.

    Do nguy cơ tổn thương sụn tăng trưởng dẫn đến ngừng tăng trưởng xương cao, những bệnh nhân gãy Salter-Harris I và II có di lệch cần được chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình trong vòng 7 ngày sau chấn thương 10,46.

    Nguy cơ ngừng tăng trưởng xương tăng đáng kể đối với các trường hợp gãy Salter-Harris III, IV hoặc V. Việc ngừng tăng trưởng ở trẻ chưa trưởng thành về mặt xương có thể dẫn đến sự chênh lệch chiều dài giữa xương quay và xương trụ, gây ra hội chứng chạm xương trụ – cổ tay (đau và có tiếng lục cục khi duỗi cổ tay, nghiêng trụ hoặc khi cổ tay chịu tải lặp đi lặp lại), rách phức hợp sụn sợi tam giác, cũng như hạn chế vận động và chức năng cổ tay (hình 1) 10.

    Bệnh lý thần kinh giữa cũng có thể xảy ra sau gãy sụn tăng trưởng đầu dưới xương quay và/hoặc xương trụ do chấn thương trực tiếp hoặc thứ phát sau hội chứng ống cổ tay. Việc nắn chỉnh xương hoặc giải ép ống cổ tay thường giúp phục hồi chức năng thần kinh.

  • Gãy củng (Gãy Torus) – Do không có sự mất liên tục về mặt giải phẫu nên tổn thương thần kinh mạch máu hoặc các biến chứng chức năng dài hạn là cực kỳ hiếm gặp.
  • Gãy cành tươi

    Tình trạng gãy lại có thể xảy ra ở trẻ em có gãy cành tươi lành kém. Vì lý do này, những trường hợp này cần được bất động đầy đủ cho đến khi có bằng chứng lành xương trên lâm sàng và X-quang.

    Ngoài ra, cần hạn chế các hoạt động trong một khoảng thời gian bổ sung (từ 1 đến 6 tuần) để cánh tay có thể phục hồi hoàn toàn về vận động và sức mạnh 43. (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Các kiểu gãy và mô tả gãy xương ở trẻ em”, phần ‘Gãy cành tươi’.)

    Trong một số ít trường hợp, can lệch hoặc can cầu giữa xương quay và xương trụ có thể gây hạn chế chức năng nghiêm trọng.

  • Gãy hoàn toàn

    Có tới 25% trường hợp gãy hoàn toàn di lệch trong quá trình theo dõi dù ban đầu đã được nắn kín và bó bột đúng kỹ thuật 27. Những trường hợp này cần phải nắn kín lại hoặc can thiệp phẫu thuật. Trong hầu hết các tình huống, biến dạng sẽ tự điều chỉnh theo thời gian.

    Gãy lại cũng là một biến chứng thường gặp. Gãy hoàn toàn thân xương có nguy cơ gãy lại cao gấp 8 lần so với gãy hoàn toàn hành xương, với tỷ lệ gãy lại cao nhất ở những bệnh nhân có thời gian bó bột ngắn nhất 31.

    Kết quả về chức năng hoặc thẩm mỹ không mong muốn cũng có thể xảy ra, trong đó vận động xoay cẳng tay là chuyển động bị ảnh hưởng thường xuyên nhất 13,31. Kết quả kém ít gặp hơn ở trẻ nhỏ nhờ khả năng tái cấu trúc xương mạnh mẽ. Ví dụ, nếu sụn tăng trưởng còn mở, khoảng 50% quá trình tái cấu trúc sẽ diễn ra trong 6 tháng đầu. Phần còn lại sẽ diễn ra trong 18 tháng tiếp theo mà không để lại biến dạng lâm sàng 12. Thông thường, quá trình tái cấu trúc có thể điều chỉnh khoảng 10 độ gập góc đỉnh quay về phía lòng bàn tay (apex-volar angulation) cho mỗi năm tăng trưởng còn lại 11,47,48.

    Ngừng tăng trưởng và tổn thương thần kinh mạch máu có thể xảy ra nhưng ít phổ biến hơn nhiều so với bệnh nhân gãy sụn tăng trưởng.

THÔNG TIN BỔ SUNG

Có nhiều nội dung cung cấp thông tin chi tiết hơn về gãy xương, bao gồm sinh lý lành xương, cách mô tả hình ảnh X-quang gãy xương khi báo cáo với bác sĩ tư vấn, xử trí gãy xương giai đoạn cấp cứu và điều trị triệt để (bao gồm cả kỹ thuật bó bột), cũng như các biến chứng liên quan. Quý đồng nghiệp có thể truy cập các nội dung này thông qua các liên kết dưới đây:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa