Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Chọc dò và đặt catheter động mạch ở trẻ em trong cấp cứu và hồi sức tích cực nhi khoa

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Chỉ định – Chỉ định chọc hoặc đặt catheter động mạch ở trẻ em bao gồm (xem ‘Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng’ ở dưới):

  • Chọc động mạch – Đánh giá trạng thái thăng bằng kiềm-toan và oxy hóa máu, đối chiếu giá trị máu động mạch với các phương pháp đo ít xâm lấn hơn (ví dụ: khí máu tĩnh mạch hoặc đo bão hòa oxy qua da), hoặc lấy mẫu máu khi chọc tĩnh mạch không thành công.
  • Đặt catheter động mạch – Theo dõi khí máu động mạch nhiều lần hoặc theo dõi huyết áp động mạch liên tục ở trẻ bệnh nặng hoặc trẻ đang phẫu thuật lớn.

Chống chỉ định và thận trọng – Nhiễm trùng da tại vị trí thực hiện thủ thuật là chống chỉ định chính đối với chọc hoặc đặt catheter động mạch (Xem ‘Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng’ ở dưới).

Chọc động mạch – Động mạch quay đoạn xa là vị trí thông thường để chọc động mạch (hình 1). Các vị trí thay thế bao gồm động mạch trụ, động mạch chày sau (hình 2), động mạch mu chân (hình 3), động mạch đùi (hình 4) hoặc động mạch cánh tay. Lựa chọn kích cỡ kim chọc phù hợp dựa trên cân nặng của trẻ (bảng 1). Nếu sử dụng kim cánh bướm, cần heparin hóa dây dẫn và bơm tiêm (Xem ‘Lựa chọn vị trí và dụng cụ’ ở dưới).

Kiểm soát đau bao gồm sử dụng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine liposomal hoặc lidocaine-prilocaine) nếu thời gian cho phép, hoặc gây tê thấm dưới da; ngoài ra, sử dụng kim có kích cỡ nhỏ nhất phù hợp với cân nặng của trẻ hoặc hệ thống đưa thuốc không dùng kim (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở dưới).

Kỹ thuật chọc động mạch chi tiết từng bước đã được mô tả ở trên (Xem ‘Kỹ thuật’ và ‘Biến chứng’ ở dưới).

Đặt catheter động mạch – Động mạch quay đoạn xa cũng là vị trí thông thường để đặt catheter động mạch (hình 1). Các vị trí thay thế bao gồm động mạch trụ, động mạch đùi, động mạch chày sau và động mạch mu chân. Chúng tôi tránh sử dụng động mạch cánh tay, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Lựa chọn kích cỡ catheter phù hợp dựa trên cân nặng của trẻ (bảng 1) (Xem ‘Lựa chọn vị trí’ ở dưới).

Đối với trẻ tỉnh, ngoài việc gây tê tại chỗ, việc an thần để kiểm soát đau và hạn chế cử động sẽ giúp thực hiện thủ thuật an toàn hơn, đặc biệt là khi đặt đường truyền động mạch đùi (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở dưới).

Khi đặt catheter động mạch ở trẻ em, chúng tôi đề nghị hướng dẫn bằng siêu âm (US) bất cứ khi nào có sẵn thiết bị và chuyên gia (Khuyến cáo 2B). Việc sử dụng siêu âm giúp giảm số lần chọc và tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật, đồng thời giảm nguy cơ biến chứng (Xem ‘Hướng dẫn bằng siêu âm’ ở dưới).

Người thực hiện có thể sử dụng phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp xuyên (transfixion). Phương pháp xuyên yêu cầu sử dụng dây dẫn (guidewire) (hình 8); phương pháp trực tiếp có thể thực hiện có hoặc không có dây dẫn (Xem ‘Phương pháp xuyên (transfixion) có dây dẫn’ ở dưới).

Phòng ngừa biến chứng – Các biến chứng nghiêm trọng trong và sau khi đặt catheter động mạch bao gồm nhiễm trùng và huyết khối động mạch gây thuyên tắc:

Nguy cơ nhiễm trùng được giảm thiểu bằng cách (xem ‘Nhiễm trùng’ ở dưới):

  • Sử dụng vị trí động mạch quay
  • Tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn trong khi đặt và thao tác với catheter sau đó
  • Hạn chế thời gian lưu catheter động mạch trong khả năng có thể

Nguy cơ huyết khối động mạch gây thuyên tắc được giảm thiểu bằng cách (xem ‘Huyết khối động mạch và thuyên tắc’ ở dưới):

  • Sử dụng vị trí động mạch quay sau khi đảm bảo lưu thông máu bàng hệ
  • Đặt catheter có kích cỡ phù hợp với cân nặng của trẻ
  • Thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm để đảm bảo tỷ lệ thành công cao ngay lần chọc đầu tiên, tránh gây sang chấn quá mức trong khi đặt catheter
  • Duy trì bơm rửa catheter liên tục sau khi đặt bằng nước muối sinh lý có pha heparin (ví dụ: 2 đơn vị heparin/mL)

GIỚI THIỆU

Bài viết này xem xét các quy trình lấy và xử lý mẫu khí máu động mạch ở trẻ em. Kỹ thuật lấy máu động mạch ở người lớn, cũng như cách biện luận kết quả khí máu và đo bão hòa oxy qua da (pulse oximetry) được thảo luận trong các phần riêng biệt. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Lấy mẫu động mạch’ và “Các thông số oxy hóa và cơ chế giảm oxy máu” và “Đo bão hòa oxy qua da” và “Rối loạn thăng bằng kiềm-toan đơn thuần và hỗn hợp”.)

CHỌC HÚT ĐỘNG MẠCH

Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng

Ở trẻ em, các chỉ định chọc hút động mạch bao gồm:

  • Đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm-toan và tình trạng oxy hóa máu.
  • Đối chiếu kết quả khí máu động mạch với các phương pháp đo ít xâm lấn hơn (ví dụ: khí máu tĩnh mạch, đo bão hòa oxy qua da, theo dõi CO2 cuối kỳ thở ra hoặc theo dõi CO2 qua da).
  • Lấy mẫu máu khi chọc tĩnh mạch không thành công.

Không thực hiện chọc hút động mạch tại những vị trí có nhiễm trùng da vùng trên. Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc ảnh hưởng của thủ thuật đối với tưới máu ngoại vi và lưu lượng máu đến chi, đồng thời theo dõi sát các biến chứng. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Đảm bảo lưu thông bàng hệ’ và ‘Lựa chọn vị trí và dụng cụ’ dưới đây.)

Nên đặt catheter động mạch thay vì chọc hút đơn thuần ở những bệnh nhân nặng, những trường hợp cần lấy khí máu nhiều lần, thực hiện các xét nghiệm thường quy hoặc cần theo dõi huyết áp động mạch liên tục. (Xem ‘Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng’ dưới đây.)

Lựa chọn vị trí và dụng cụ

Động mạch quay đoạn xa thường là vị trí ưu tiên để chọc hút động mạch ở trẻ em (hình 1). Động mạch quay nằm nông và dễ tiếp cận ở hầu hết trẻ em 1,2. Việc cố định tư thế và hạn chế cử động chi trên cũng dễ thực hiện hơn ở những trẻ không hợp tác. Cuối cùng, nguy cơ biến chứng sau chọc hút động mạch quay là thấp, đặc biệt khi so với vị trí động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay 2,3. Nếu cả hai động mạch quay đều không khả dụng hoặc chọc hút không thành công, các vị trí thay thế (theo thứ tự ưu tiên) bao gồm: động mạch trụ, động mạch chày sau (hình 2), động mạch mu chân (hình 3), động mạch cánh tay và động mạch đùi (hình 4). (Xem ‘Lựa chọn vị trí’ dưới đây.)

Việc đánh giá lưu thông máu bàng hệ bằng nghiệm pháp Allen hoặc Allen cải tiến được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Đảm bảo lưu thông bàng hệ’.)

Siêu âm có thể giúp xác định dòng chảy qua động mạch trụ và động mạch chày sau, đảm bảo an toàn khi chọc hút động mạch quay hoặc động mạch mu chân. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ chỉ định đánh giá này cho những bệnh nhi có nguy cơ cao bị thiếu máu cục bộ hoặc biến chứng huyết khối (ví dụ: bệnh nhân sốc).

Các dụng cụ sau đây cần được chuẩn bị trước khi thực hiện thủ thuật 1:

  • Dung dịch sát khuẩn (ví dụ: chlorhexidine hoặc povidone-iodine) và gạc vô khuẩn hoặc bông gạc sát khuẩn đóng gói sẵn.
  • Găng tay (ưu tiên găng vô khuẩn).
  • Kim cánh bướm có dây dẫn hoặc kim lấy khí máu đóng gói sẵn – Kích cỡ kim được lựa chọn dựa trên cân nặng của trẻ (bảng 1). Lựa chọn đúng kích cỡ kim là yếu tố quan trọng để tránh gây huyết khối mạch máu. Nếu sử dụng kim cánh bướm, lâm sàng cần chuẩn bị một bơm tiêm chứa heparin bằng cách hút 1 mL nước muối sinh lý pha heparin (1000 đơn vị heparin/1 mL), kéo pít-tông lùi lại để tráng lòng bơm tiêm, sau đó đẩy dung dịch ra ngoài qua kim và dây dẫn. Cần đẩy nhanh toàn bộ dung dịch heparin ra ngoài để tránh gây sai lệch kết quả đo pCO2.

Kiểm soát đau

Khi điều kiện thời gian cho phép, phương pháp kiểm soát đau trong chọc động mạch ở trẻ em bao gồm: sử dụng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine dạng liposome hoặc lidocaine-prilocaine), gây tê thấm, hoặc sử dụng thiết bị đưa thuốc tê không dùng kim, kết hợp với việc lựa chọn kim có kích cỡ nhỏ nhất phù hợp với cân nặng của trẻ (bảng 1).

Trường hợp sử dụng tiêm lidocaine, bác sĩ lâm sàng nên chờ thuốc tê thấm để có thể xác định chính xác các mốc giải phẫu. Phương pháp này được hỗ trợ gián tiếp bởi các thử nghiệm trên người lớn 4,5.

Trong một nghiên cứu ở người lớn, kim 23G cho phép lấy mẫu máu động mạch nhanh hơn so với kim 25G nhưng không làm gia tăng mức độ đau theo báo cáo 5. Do đó, kim 23G được khuyến cáo sử dụng cho trẻ có cân nặng > 10 kg.

(Xem thêm “Sử dụng lâm sàng thuốc tê tại chỗ ở trẻ em” và “Tiêm thấm thuốc tê dưới da”, phần ‘Lidocaine’.)

Kỹ thuật thực hiện

Để lấy một mẫu khí máu động mạch đơn lẻ, thực hiện theo các bước sau 1:

  • Chọn vị trí phù hợp, đảm bảo vùng da xung quanh và phía trên không có dấu hiệu nhiễm trùng. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Đảm bảo tuần hoàn bàng hệ’.)
  • Thực hiện giảm đau nếu thời gian cho phép. (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở trên.)
  • Tuân thủ kỹ thuật sạch hoặc vô khuẩn trong suốt quá trình thực hiện. Kỹ thuật vô khuẩn là bắt buộc nếu cần lấy mẫu cấy máu.
  • Nếu chọc kim bằng phương pháp sờ nắn, sử dụng một hoặc hai ngón trỏ (có đeo găng) của tay không thuận để xác định đoạn động mạch dễ sờ thấy nhất; việc dùng hai ngón tay giúp cảm nhận rõ hơn đường đi của động mạch. Ngoài ra, lâm sàng có thể sử dụng siêu âm để xác định vị trí động mạch ở trạng thái tĩnh cũng như theo dõi động trong khi chọc. (Xem ‘Hướng dẫn dưới siêu âm’ bên dưới.)
  • Tùy thuộc vào vị trí lựa chọn, hãy đặt chi ở tư thế giúp động mạch gần bề mặt da hơn:
    • Động mạch quay: Duỗi nhẹ cổ tay quá vị trí trung tính cho đến khi sờ thấy mạch đập rõ nhất (hình 1)
    • Động mạch chày sau: Gập lưng bàn chân và xoay ngoài cổ chân
    • Động mạch mu chân: Gập lòng bàn chân với cổ chân ở vị trí trung tính
  • Nhờ một trợ lý hỗ trợ cố định bệnh nhân; lưu ý không nắm chi quá chặt vì có thể làm giảm mạch đập của động mạch.
  • Sử dụng kim cánh bướm có kích thước phù hợp (bảng 1) hoặc bơm tiêm khí máu đóng gói sẵn có kim. Chọc kim qua da tại vị trí hơi xa (phía hạ lưu) so với điểm có mạch đập mạnh nhất, tạo một góc 30 đến 45 độ so với phương ngang và tiến về phía mạch đập cho đến khi thấy máu chảy vào kim. Góc chọc để thành công thường gần 30 độ hơn là 45 độ, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Góc chọc quá dốc dễ dẫn đến bỏ sót tia máu từ các động mạch nhỏ ở những bệnh nhân này.
  • Có thể sử dụng nguồn sáng sợi quang an toàn về nhiệt độ để chiếu sáng xuyên thấu, giúp xác định các động mạch nông như động mạch quay, chày sau hoặc mu chân ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (ví dụ: trẻ dưới 10 kg).
  • Lưu ý rằng ở trẻ nhũ nhi, dòng máu động mạch có thể không xuất hiện dạng xung. Máu đỏ tươi và dễ dàng rút vào bơm tiêm gợi ý đây là mẫu máu động mạch ở những bệnh nhân này. Nếu sử dụng kim cánh bướm, người thực hiện có thể nhờ trợ lý gắn đốc kim vào bơm tiêm khí máu tiêu chuẩn hoặc bơm tiêm có heparin sau khi đã thấy máu chảy vào.
  • Lấy tối thiểu 0,3 mL máu vào bơm tiêm khí máu thương mại loại 1 mL hoặc bơm tiêm 3 mL có chứa một lượng nhỏ heparin. Loại bỏ các bong bóng khí, đậy nắp bơm tiêm và phân tích trong vòng 15 đến 30 phút. Nếu dự kiến việc phân tích bị trì hoãn, hãy đặt mẫu trên đá. (Xem ‘Xử lý và phân tích mẫu’ bên dưới.)
  • Ấn giữ vị trí lấy mẫu cho đến khi đạt được sự cầm máu hoàn toàn sau thủ thuật (thông thường là trong 5 phút).

Biến chứng

Chọc động mạch có thể gây tụ máu tại chỗ, co thắt động mạch tạm thời và đau thoáng qua 1. Hiếm khi xảy ra tổn thương động mạch vĩnh viễn hoặc tổn thương chỏm xương đùi đang phát triển khi chọc động mạch đùi.

ĐẶT CANNULA ĐỘNG MẠCH

Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng

Chỉ định – Các chỉ định đặt catheter động mạch ở trẻ em bao gồm:

  • Cần theo dõi thường xuyên khí máu động mạch và các xét nghiệm cận lâm sàng khác, ví dụ như ở bệnh nhân suy hô hấp cấp.
  • Cần theo dõi huyết áp trực tiếp và liên tục, chẳng hạn như ở bệnh nhân sốc, chấn thương sọ não nặng, phẫu thuật lớn, cấp cứu tăng huyết áp hoặc bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc vận mạch. Điều này đặc biệt quan trọng nếu tình trạng bất thường về huyết áp diễn ra cấp tính hoặc huyết áp không ổn định.
  • Mặc dù được sử dụng ở người lớn, hầu hết các thiết bị phân tích dạng sóng mạch động mạch dùng để ước tính thể tích nhát bóp và/hoặc cung lượng tim thông qua catheter động mạch hiện chưa được chuẩn hóa cho trẻ em. (Xem “Các công cụ mới trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân nặng bị sốc”, phần ‘Các thiết bị dựa trên dạng sóng động mạch’.)

Chống chỉ định – Không đặt catheter động mạch tại những vị trí có nhiễm trùng da hoặc áp-xe tại chỗ. Nên tránh đặt catheter động mạch đùi cùng bên với catheter tĩnh mạch trung tâm đùi để giảm nguy cơ tổn thương mạch máu tại vị trí đó.

Đánh giá lưu thông bàng hệ – Mặc dù test Allen hoặc Allen cải biên thường được thực hiện theo truyền thống khi đặt catheter động mạch, các dữ liệu mới từ bệnh nhân người lớn tiếp cận động mạch quay trong các thủ thuật mạch vành đã đặt ra nhiều nghi ngại về độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp này. Hiện nay, một số tổ chức vẫn khuyến cáo sử dụng test Allen, trong khi những tổ chức khác (bao gồm cả Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ – AHA) thì không. Nhiều chuyên gia không thực hiện test Allen một cách thường quy. (Xem “Kỹ thuật tiếp cận động mạch qua da cho các thủ thuật chẩn đoán hoặc can thiệp”, phần ‘Đánh giá tuần hoàn bàn tay’.)

Đối với việc đặt catheter động mạch quay hoặc động mạch mu chân, việc đánh giá lưu thông bàng hệ trước khi thực hiện bằng siêu âm hoặc (đối với động mạch quay) dùng test Allen/Allen cải biên là hợp lý. Cách kiểm tra trực tiếp lưu thông bàng hệ cho động mạch quay hoặc động mạch mu chân được mô tả chi tiết ở phần riêng. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Đảm bảo tuần hoàn bàng hệ’.)

Kiểm soát đau và an thần

Phương pháp kiểm soát đau khi đặt catheter động mạch là sử dụng thuốc gây tê tại chỗ như đã mô tả ở trên. (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở trên.)

An thần thủ thuật thường là cần thiết để đảm bảo việc đặt catheter động mạch ở trẻ em diễn ra an toàn và thành công, đặc biệt là tại vị trí động mạch đùi. (Xem “An thần trong thủ thuật ở trẻ em: Tiếp cận” và “An thần trong thủ thuật ở trẻ em: Lựa chọn thuốc”, phần ‘Các thủ thuật gây đau vừa hoặc nặng’.)

Lựa chọn vị trí đặt catheter

Động mạch quay đoạn xa là vị trí phổ biến nhất để đặt catheter động mạch ở trẻ em (hình 1) 6,7. So với các vị trí khác, động mạch quay có những ưu điểm sau:

  • Mạch máu nằm nông, dễ xác định bằng cách sờ hoặc siêu âm.
  • Nguy cơ xảy ra các biến chứng thiếu máu cục bộ thấp, đặc biệt khi so với đặt catheter động mạch đùi 7. (Xem ‘Biến chứng’ bên dưới.)
  • Kỹ thuật vô khuẩn và quản lý đường truyền dễ duy trì hơn.
  • Ở trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh, việc đo khí máu tại động mạch quay phải (trước ống động mạch) phản ánh chính xác hơn tình trạng oxy hóa và áp lực tưới máu não.

Các vị trí động mạch thay thế bao gồm 3,8:

  • Động mạch trụ – Động mạch trụ nằm ở mặt trong của cổ tay (hình 1). Mặc dù khó sờ hơn nhưng dễ dàng tiếp cận dưới hướng dẫn của siêu âm. Ở trẻ sơ sinh, động mạch trụ có thể có khẩu kính lớn hơn động mạch quay và có thể được ưu tiên lựa chọn trong một số trường hợp 9,10. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng siêu âm khi đặt catheter động mạch trụ do vị trí này gần dây thần kinh trụ, vốn rất dễ tổn thương 2.
  • Động mạch chày sau – Động mạch chày sau (hình 2) có thể sờ thấy ngay phía sau mắt cá trong và được ưu tiên hơn vị trí động mạch đùi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Việc đặt catheter có thể thuận lợi hơn khi giữ bàn chân ở tư thế gập lưng thoải mái và xoay ngoài cổ chân. Vị trí tiếp cận thuận lợi nhất là điểm nằm giữa mắt cá trong và gân gót (hình 5) 11.
  • Động mạch mu chân – Động mạch mu chân (hình 3) nằm ở phía ngoài gân cơ duỗi ngón cái dài, có dòng chảy bàng hệ từ động mạch gan chân ngoài thông qua hệ thống cung tương tự như ở bàn tay. Vị trí này được ưu tiên hơn động mạch đùi ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
  • Động mạch đùi – Vị trí động mạch đùi nằm ở khoảng giữa khớp mu và gai chậu trước trên, cách dây chằng bẹn khoảng 2 cm (hình 4). Vị trí này được sử dụng khi việc tiếp cận động mạch ngoại vi ở cổ tay, cánh tay hoặc bàn chân bị chống chỉ định hoặc không thực hiện được. Đặt catheter động mạch đùi có tỷ lệ biến chứng cao nhất trong tất cả các vị trí, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh 8. Mặc dù vậy, động mạch đùi vẫn là lựa chọn hợp lý ở trẻ em trong tình trạng nguy kịch cần can thiệp khẩn cấp. Nên rút catheter động mạch đùi ngay khi có thể thiết lập được đường truyền động mạch ngoại vi.

    Trước khi thực hiện thủ thuật, nên gấp khớp háng và xoay ngoài, đồng thời đặt một cuộn khăn dưới mông để cải thiện đường tiếp cận động mạch đùi (hình 4). Có thể sờ thấy động mạch đùi ngay dưới điểm giữa của dây chằng bẹn. Kim nên được đâm vào ngay dưới dây chằng bẹn, tạo góc 90 độ hướng về phía vùng đập và nên có siêu âm dẫn đường nếu có sẵn.

    Đặt catheter động mạch qua đường đùi có thể dẫn đến huyết khối và thuyên tắc vùng xa xuống bàn chân, do đó cần theo dõi sát các mạch ngoại vi phía dưới. (Xem ‘Tắc nghẽn động mạch (co thắt mạch)’ và ‘Huyết khối và thuyên tắc động mạch’ bên dưới.)

  • Động mạch cánh tay – Động mạch cánh tay có thể tiếp cận tại điểm đập mạnh nhất ngay trên hố khuỷu ở mặt trong cánh tay. Tác giả khuyến cáo nên tránh vị trí này do dòng chảy bàng hệ đến vùng xa cánh tay bị hạn chế, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 1. Tuy nhiên, nếu thực sự cần thiết, vẫn có thể sử dụng vị trí này. Ví dụ, không có biến chứng nghiêm trọng hay tổn thương vĩnh viễn nào được báo cáo trong một chuỗi nghiên cứu lớn trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ phẫu thuật điều trị dị tật tim bẩm sinh; tỷ lệ biến chứng cũng không cao hơn so với trẻ đặt catheter động mạch quay dù thời gian lưu catheter kéo dài vài ngày 6. Lưu ý rằng những bệnh nhân này cần đánh giá oxy hóa động mạch trước ống động mạch, do đó, việc đặt catheter ở chi trên bên phải là thiết yếu.
  • Động mạch nách – Động mạch nách là phần tiếp nối của động mạch dưới đòn, có thể sờ thấy ở phía trong cơ ngực lớn, cao trong hố nách khi cánh tay được dạng 90 độ, mu bàn tay đặt phẳng trên giường gần tai cùng bên hoặc đặt dưới đầu 1. Đây là vị trí được một số bác sĩ gây mê nhi khoa ưa chuộng để sử dụng trong phẫu thuật khi không thể đặt catheter động mạch quay hoặc động mạch trụ, đặc biệt ở trẻ phẫu thuật tim. Dòng chảy bàng hệ đến cánh tay thông qua thân giáp cổ và động mạch dưới vai diễn ra tốt, đây là một lợi thế so với động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay. Bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo chọc kim tại điểm đập mạnh nhất và có siêu âm dẫn đường nếu có sẵn để giảm nguy cơ vô tình làm tổn thương các nhánh tận của đám rối cánh tay (hình 6).

Thiết bị và dụng cụ

Cần chuẩn bị đầy đủ các thiết bị và dụng cụ sau trước khi tiến hành thủ thuật:

  • Dung dịch sát khuẩn (ví dụ: chlorhexidine hoặc povidone-iodine) và gạc vô khuẩn, hoặc khăn lau sát khuẩn đóng gói sẵn.
  • Găng tay vô khuẩn, kính bảo hộ và khẩu trang phẫu thuật.
  • Săng vô khuẩn hoặc khăn phẫu thuật.
  • Catheter nội mạch hoặc bộ dụng cụ đặt catheter động mạch đóng gói sẵn – Kích cỡ catheter chọc dò được lựa chọn dựa trên cân nặng của trẻ (bảng 1).
  • Guidewire (tùy chọn). Loại guidewire 0,18 inch thường được sử dụng phổ biến và tương thích với hầu hết các catheter từ 24G trở lên. Đối với các catheter nhỏ hơn hoặc bệnh nhân sơ sinh, một số người thực hiện có thể ưu tiên loại 0,14 hoặc 0,10 inch. Trước khi làm thủ thuật, cần kiểm tra để đảm bảo guidewire đã chọn đi xuyên qua được catheter và/hoặc kim sử dụng.
  • Khóa ba chạc (Stopcock).
  • Bơm tiêm 3 hoặc 5 mL chứa heparin hoặc nước muối sinh lý; có thể gắn vào đầu catheter động mạch sau khi đặt, trước khi kết nối với dây truyền trong khi cố định catheter.
  • Thiết bị theo dõi áp lực (Pressure transducing device).
  • Dây nối đã được đuổi khí bằng nước muối sinh lý pha heparin (ví dụ: 1 đơn vị heparin/mL). Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với heparin, sử dụng nước muối sinh lý hoặc dung dịch sodium citrate 1,4% kết nối với hệ thống bơm tiêm điện liên tục để kéo dài thời gian thông catheter và giảm biến chứng thiếu máu cục bộ do huyết khối động mạch 2. (Xem ‘Biến chứng’ dưới đây).
  • Chỉ không tiêu size 4.0 hoặc 5.0 (bảng 2) hoặc các thiết bị cố định thương mại khác.
  • Băng dính vô khuẩn trong suốt để cố định vị trí đặt catheter động mạch.
  • Nẹp tay và băng keo.
  • Máy siêu âm trang bị đầu dò linear nhỏ, bao đầu dò vô khuẩn và gel siêu âm vô khuẩn.

Kỹ thuật thực hiện

Việc đặt catheter động mạch có thể thực hiện bằng phương pháp chọc trực tiếp (có hoặc không dùng guidewire) hoặc phương pháp xuyên thấu (transfixion – chọc xuyên qua mạch máu) có sử dụng guidewire 12,13. Một số người thực hiện ưu tiên kỹ thuật xuyên thấu, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh khi việc chọc trực tiếp vào động mạch có thể gặp khó khăn. Góc chọc dốc hơn trong kỹ thuật xuyên thấu giúp giảm nguy cơ đẩy guidewire vào lớp nội mạc mạch máu, vốn có thể dẫn đến bóc tách thành mạch. Nếu có sẵn, hỗ trợ siêu âm có thể được áp dụng cho cả hai kỹ thuật 14.

Xác định và chuẩn bị vị trí chọc

Chuẩn bị vị trí đặt catheter động mạch như sau:

Phương pháp trực tiếp

Mặc dù khuyến cáo nên sử dụng siêu âm hướng dẫn, kỹ thuật đặt catheter động mạch bằng phương pháp trực tiếp vẫn có thể được áp dụng trong trường hợp không có sẵn thiết bị siêu âm 12,13:

  • Xác định và chuẩn bị vị trí đặt catheter. (Xem ‘Xác định và chuẩn bị vị trí’ ở trên.)

  • Đưa catheter (bảng 1) vào với góc 30 đến 45 độ cho đến khi thấy máu động mạch trở về.

  • Đẩy catheter ra khỏi kim và tiến vào trong động mạch. Kỹ thuật thực hiện tùy thuộc vào việc có sử dụng dây dẫn (guidewire) hay không:

    • Đặt catheter trực tiếp có dây dẫn – Khi thấy máu trở về, luồn dây dẫn qua catheter vào động mạch hoặc triển khai dây dẫn tích hợp (nếu sử dụng bộ dụng cụ đặt catheter động mạch đóng gói sẵn). Dây dẫn phải tiến vào dễ dàng và không gặp lực cản. Sau đó, đẩy catheter trượt theo dây dẫn, lưu ý luôn kiểm soát dây dẫn trong suốt quá trình thực hiện để tránh việc dây dẫn vô tình di chuyển sâu vào cơ thể bệnh nhân.

      Chúng tôi khuyến cáo rằng, khi có đủ trang thiết bị và chuyên môn, nên sử dụng dây dẫn khi đặt catheter động mạch cho trẻ em trong trường hợp không có siêu âm hướng dẫn. Ngoài ra, việc sử dụng dây dẫn cũng được ưu tiên nếu kỹ thuật đặt trực tiếp không dây dẫn gặp khó khăn hoặc khi hình ảnh siêu âm không rõ nét. Trong một thử nghiệm không mù trên 100 trẻ em đặt catheter động mạch quay, việc sử dụng dây dẫn giúp giảm đáng kể số lần chọc, rút ngắn thời gian thực hiện, tăng tỷ lệ thành công và cải thiện khả năng theo dõi huyết áp chính xác hơn 15.

    • Đặt catheter trực tiếp không dây dẫn – Khi thấy máu trở về, hạ thấp góc của catheter và kim, sau đó đẩy thêm khoảng 3 đến 4 mm để đảm bảo catheter đã vào trong lòng mạch. Nếu có siêu âm hướng dẫn, hãy quan sát đầu kim nằm ở giữa lòng động mạch khi đẩy vào. Dùng tay không thuận cố định catheter, sau đó đẩy catheter vào động mạch cho đến sát đốc (hub).

  • Sau khi catheter đã được đẩy sát đốc, gắn ống nối đã được đuổi khí, khóa ba ngả và bơm tiêm vào đốc catheter. Đảm bảo máu trở về tốt, loại bỏ toàn bộ bọt khí trong ống nối và nhẹ nhàng bơm rửa catheter.

  • Trong trường hợp không phân biệt được là catheter đang nằm trong động mạch hay tĩnh mạch, có thể sử dụng một bộ biến áp lực dùng một lần (nếu có) gắn vào ống nối đã đuổi khí và phân tích trực tiếp dạng sóng trên màn hình theo dõi. Ngoài ra, có thể sử dụng phương pháp đo áp lực đơn giản với ống nối đuổi bằng nước muối sinh lý (hình 7).

  • Cố định catheter bằng chỉ không tiêu (bảng 2) và băng dính trong suốt.

  • Kết nối bơm tiêm với máy truyền dịch để duy trì bơm rửa liên tục với tốc độ truyền thấp (hình 2).

Phương pháp đâm xuyên (transfixion) sử dụng dây dẫn (guidewire)

Kỹ thuật đâm xuyên để đặt catheter động mạch yêu cầu sử dụng dây dẫn; đồng thời khuyến khích sử dụng hướng dẫn của siêu âm (Xem ‘Hướng dẫn siêu âm’ bên dưới).

Quy trình thực hiện như sau 12-14,16:

  • Xác định và chuẩn bị vị trí đặt catheter (Xem ‘Xác định và chuẩn bị vị trí’ ở trên).
  • Đưa catheter nội mạch (bảng 1) vào với góc nghiêng lớn (khoảng 45 độ) cho đến khi thấy có máu trào ra.
  • Khi quan sát thấy máu trào ra, tiếp tục đẩy kim theo cùng góc 45 độ thêm khoảng 5 đến 7 mm. Cố định catheter bằng tay không thuận và rút hoàn toàn kim ra.
  • Từ từ rút catheter ra cho đến khi máu chảy mạnh (lưu ý dòng máu có thể không có nhịp đập, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh).
  • Luồn dây dẫn qua catheter. Sẽ không có lực cản nếu catheter nằm đúng trong lòng thật của động mạch.
  • Đẩy catheter tiến lên theo dây dẫn, luôn kiểm soát dây dẫn trong suốt quá trình thực hiện để tránh trường hợp dây di chuyển sâu vào cơ thể bệnh nhân.
  • Khi catheter đã được đẩy đến phần khớp nối (hub), gắn dây nối đã được đuổi khí, khóa ba chạc và bơm tiêm vào khớp nối, sau đó nhẹ nhàng bơm rửa catheter.
  • Trong trường hợp không phân biệt được catheter đang nằm trong động mạch hay tĩnh mạch, nếu có sẵn, có thể gắn một bộ biến đổi áp lực trực tiếp dùng một lần vào dây nối đã đuổi khí và phân tích trực tiếp dạng sóng trên màn hình theo dõi.
  • Cố định catheter bằng chỉ không tiêu (bảng 2) và băng dính trong suốt.
  • Gắn bơm tiêm vào máy truyền dịch để duy trì bơm rửa liên tục với tốc độ truyền thấp (hình 2).

Hướng dẫn bằng siêu âm

Đối với trẻ em cần đặt catheter động mạch, chúng tôi khuyến cáo sử dụng hướng dẫn siêu âm (US) bất cứ khi nào có sẵn trang thiết bị và nhân lực có chuyên môn. Việc sử dụng siêu âm khi đặt catheter động mạch giúp giảm số lần chọc, tăng tỷ lệ thành công và giảm thiểu nguy cơ biến chứng 17-20.

Hướng dẫn siêu âm có thể áp dụng cho kỹ thuật đặt trực tiếp (có hoặc không dùng dây dẫn – guidewire) hoặc kỹ thuật xuyên thấu (transfixion/through-and-through) 21. Các nguyên tắc cơ bản của tiếp cận động mạch dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều điểm tương đồng với tiếp cận tĩnh mạch, đã được trình bày chi tiết tại mục khác. (Xem “Các nguyên tắc cơ bản của tiếp cận tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm”.)

Các kỹ thuật siêu âm:

  • Tiếp cận trục ngắn (Short-axis approach) – Đầu dò siêu âm được đặt vuông góc với động mạch quay, hiển thị một cấu trúc hình tròn, trống âm (hypoechoic), có nhịp đập; kim được chọc “ngoài mặt phẳng” (out-of-plane) của hình ảnh. Trong quá trình thực hiện, người thao tác giữ đầu dò sao cho nhìn thấy đầu kim, đồng thời di chuyển đầu dò về phía gần (proximal) khi đẩy kim tiến sâu hơn. Việc sử dụng vạch đánh dấu tâm đã được hiệu chuẩn hoặc tạo bóng lưng (acoustic shadowing) bằng vật liệu vô trùng gắn trên đầu dò sẽ giúp tăng tỷ lệ thành công ngay lần chọc đầu tiên đối với các bác sĩ giàu kinh nghiệm 17.
  • Tiếp cận trục dài (Long-axis approach) – Đầu dò siêu âm được đặt dọc theo động mạch quay, cho phép quan sát liên tục cả mạch máu và kim/catheter “trong mặt phẳng” (in plane) trong suốt quá trình thực hiện.

Việc sử dụng hướng dẫn siêu âm trong đặt catheter động mạch ở trẻ em được hỗ trợ bởi các thử nghiệm lâm sàng và phân tích gộp 20. Trong một phân tích gộp từ 8 thử nghiệm bao gồm 708 trẻ em được phân nhóm ngẫu nhiên thực hiện thủ thuật có hoặc không có hướng dẫn siêu âm (phần lớn các thử nghiệm sử dụng phương pháp sờ nắn làm đối chứng; một thử nghiệm sử dụng Doppler âm thanh), tỷ lệ thành công ở lần chọc đầu tiên ở nhóm siêu âm cao hơn (49% so với 24%; nguy cơ tương đối [RR] 2,01, 95% CI 1,64-2,46) và tỷ lệ thành công chung cũng cao hơn (80% so với 61%; RR 1,32, 95% CI 1,10-1,59) 20. Số lần chọc trung bình ở nhóm siêu âm thấp hơn (1,1 so với 2,1 lần mỗi thủ thuật). Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện khối máu tụ tại vị trí chọc ở nhóm siêu âm cũng thấp hơn (6% so với 22%; RR 0,14-0,47). Đa số các thử nghiệm trong phân tích gộp này (7/8 thử nghiệm) thực hiện trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đặt catheter động mạch trong phòng mổ để chuẩn bị cho phẫu thuật tim. Cả 8 thử nghiệm đều là nghiên cứu mở (unblinded).

Lợi ích của việc đặt catheter động mạch dưới hướng dẫn siêu âm đặc biệt rõ rệt ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và khi được thực hiện bởi những người đã qua đào tạo và có kinh nghiệm. Tuy nhiên, siêu âm cũng hỗ trợ đáng kể trong quá trình học tập kỹ thuật này. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 45 học viên (không nằm trong phân tích gộp nêu trên), việc sử dụng siêu âm thay vì phương pháp định vị mốc giải phẫu giúp rút ngắn thời gian thực hiện (trung bình 8 phút so với 17 phút) và giảm số lần chọc (trung bình 3 lần so với 7 lần) 18.

Biến chứng

Biến chứng khi đặt catheter động mạch ở trẻ em hiếm gặp, bao gồm (theo thứ tự tần suất giảm dần): tắc động mạch, hình thành khối máu tụ, nhiễm trùng, huyết khối động mạch, thuyên tắc động mạch và mất máu do can thiệp. Các biến chứng hiếm gặp hơn bao gồm thuyên tắc khí, giả phình mạch và rò động tĩnh mạch.

Tắc nghẽn động mạch (co thắt mạch)

Tắc nghẽn động mạch tạm thời đã được báo cáo với tỷ lệ lên đến 37% đối với đặt catheter động mạch đùi và 54% đối với động mạch quay 22,23. Nguy cơ tắc nghẽn động mạch tăng lên ở những bệnh nhân nhỏ tuổi và thời gian đặt catheter kéo dài 24. Tình trạng này có thể gây ra hiện tượng giảm biên độ sóng động mạch, tái nhợt, đau, xơ cứng và hiếm khi gây hoại tử da. Tuy nhiên, các dấu hiệu lâm sàng trên da của tắc nghẽn động mạch thường không xuất hiện.

Khi xảy ra tắc nghẽn động mạch tạm thời, việc chườm nóng tại vị trí đặt catheter hoặc tiêm tĩnh mạch lidocaine liều 0,5 mg/kg có thể mang lại hiệu quả 2.

Thuốc mỡ nitroglycerin bôi tại chỗ cũng có thể hữu ích nếu các phương pháp trên thất bại. Ví dụ, ở bốn trẻ sơ sinh đặt catheter động mạch quay, việc bôi một lớp mỏng thuốc mỡ nitroglycerin 2% lên cổ tay, lòng bàn tay và các ngón tay với liều 4 mm/kg giúp cải thiện nhanh chóng màu sắc và tưới máu bàn tay 25-27. Mặc dù có ghi nhận tình trạng giảm huyết áp tạm thời, nhưng không có bệnh nhân nào gặp tình trạng tụt huyết áp nghiêm trọng.

Khối máu tụ

Hình thành khối máu tụ xảy ra trong khoảng 4% đến 14% các trường hợp đặt catheter động mạch 2,6,28. Đối với bệnh nhân đặt catheter động mạch quay, khối máu tụ có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến thiếu máu cục bộ bàn tay 2. Ở hầu hết bệnh nhân, các khối máu tụ sẽ tự tiêu mà không cần can thiệp đặc hiệu. Tuy nhiên, các khối máu tụ sau phúc mạc không được phát hiện sau khi đặt catheter động mạch đùi có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng. (Xem “Đặt catheter động mạch để theo dõi xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật đặt và cách diễn giải”, phần ‘Các biến chứng theo vị trí đặt’.)

Nhiễm trùng

Nhiễm trùng xảy ra ở 1% đến 7% trẻ em đặt catheter động mạch lưu trong thời gian dài 2,28,29. Mặc dù còn nhiều tranh luận, nhưng đặt catheter động mạch quay có thể có nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn so với động mạch đùi 2. Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi bệnh nhân càng nhỏ tuổi và thời gian lưu catheter càng dài.

Việc tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình đặt catheter động mạch và khi lấy máu từ đường truyền động mạch là rất quan trọng để giảm thiểu nhiễm trùng 2. Việc hạn chế thời gian lưu catheter động mạch cũng là một biện pháp thích hợp để giảm nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch). Tuy nhiên, nguy cơ nhiễm trùng từ catheter động mạch lưu là thấp, và không có chỉ định thay catheter định kỳ nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn cần duy trì đường truyền động mạch.

Huyết khối và thuyên tắc động mạch

Rút catheter động mạch và hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ phẫu thuật mạch máu đối với những bệnh nhân có 2:

  • Dấu hiệu tổn thương tuần hoàn ngoại vi khu trú (ví dụ: mạch yếu hoặc mất mạch, da nhợt nhạt hoặc vân tím, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, chi xa lạnh)
  • và
  • Hình ảnh học xác nhận có huyết khối hoặc thuyên tắc động mạch (ví dụ: siêu âm Doppler, chụp động mạch, chụp cộng hưởng từ)

Tình trạng huyết khối động mạch được ghi nhận ở tối đa 23% trẻ em đặt catheter động mạch, thường gặp hơn ở trẻ nhỏ và những trẻ đặt catheter kích thước lớn 2,7,29-31. Huyết khối động mạch thường gặp khi đặt catheter động mạch quay, nhưng các biến chứng thuyên tắc (ví dụ: hoại tử da, tổn thương tuần hoàn vĩnh viễn, đoạn chi) là hiếm gặp (<1%) 7,29.

Ngược lại, nguy cơ biến chứng thiếu máu cục bộ do huyết khối sau khi đặt catheter động mạch đùi ở trẻ em là khoảng 13%, tuy nhiên tỷ lệ cao hơn này một phần là do nhu cầu phải sử dụng động mạch đùi thay vì động mạch quay ở những trẻ có tưới máu kém 8,31.

Sự thuyên tắc huyết khối từ các động mạch nhỏ (động mạch quay, động mạch mu chân) có thể gây thuyên tắc ngón chi dẫn đến đổi màu da vùng xa, hoại tử da và hiếm khi phải đoạn chi 2. Thuyên tắc từ động mạch đùi cũng có thể gây thiếu máu cục bộ chi xa, dẫn đến tổn thương hoặc đoạn chi 31. Cần theo dõi thường xuyên mạch vùng xa các vị trí này. Ngoài ra, tình trạng ngừng phát triển sụn tăng trưởng dẫn đến biến dạng xương ở tuổi dậy thì đã được báo cáo sau khi đặt catheter động mạch đùi, động mạch cánh tay và động mạch quay ở trẻ sơ sinh 23. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (ví dụ: sốc, bệnh mạch máu ngoại vi, hiện tượng Raynaud, điều trị bằng thuốc co mạch toàn thân) cũng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng thuyên tắc 2,32.

Các biện pháp sau đây có thể giúp giảm nguy cơ huyết khối hoặc thuyên tắc động mạch:

Mất máu do can thiệp

Với mỗi mẫu máu lấy từ hệ thống đường truyền động mạch truyền thống, cần phải hút bỏ trước từ 2 đến 4 mL máu (tùy thuộc vào chiều dài dây truyền) để làm sạch dung dịch duy trì trong đường truyền. Các thiết bị bảo tồn máu hệ kín có thể hạn chế việc mất lượng máu pha loãng này bằng cách cho phép máu và dung dịch duy trì được hút vào một bình chứa nằm ở phía xa điểm lấy mẫu. Sau khi thu thập được mẫu máu không pha loãng, máu và dung dịch duy trì trong bình chứa sau đó có thể được truyền ngược lại cho bệnh nhân 34.

Các thiết bị theo dõi khí máu nội động mạch liên tục cung cấp các kết quả đo chính xác ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, giúp giảm số lượng mẫu máu cần lấy, nhưng thường yêu cầu phải đặt catheter động mạch đùi ở trẻ em. (Xem ‘Máy theo dõi khí máu’ dưới đây.)

Thuyên tắc khí

Mặc dù hiếm gặp, thuyên tắc khí não có thể xảy ra sau khi bơm rửa ngắt quãng các catheter động mạch quay và động mạch nách (đặc biệt là các catheter đặt bên phải). Cần đặc biệt lưu ý về áp lực khi bơm rửa catheter để phòng tránh thuyên tắc khí não 2,35.

XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH BỆNH PHẨM

Kết quả khí máu động mạch chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố sau (xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Nguồn gây sai số’):

  • Loại bơm tiêm – Có thể sử dụng bơm tiêm nhựa hoặc bơm tiêm thủy tinh để thu thập mẫu khí máu. Sự khuếch tán khí qua thành bơm tiêm nhựa có thể gây sai số trong phân tích khí máu. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy mức độ sai số này là khác nhau. Nhìn chung, sai số không đáng kể nếu mẫu được phân tích trong vòng 15 phút. Việc đặt bệnh phẩm trong đá cũng giúp giảm thiểu sai số này.
  • Bong bóng khí – Các bong bóng khí chiếm hơn 1 đến 2% thể tích máu trong bơm tiêm có thể gây sai số, dẫn đến kết quả PO2 động mạch cao giả tạo và đánh giá thấp mức pCO2 động mạch thực tế. Có thể giảm sai số này bằng cách nhẹ nhàng loại bỏ các bong bóng khí thông qua nắp lọc thông khí và phân tích mẫu nhanh chóng.
  • Sử dụng heparin – Heparin được thêm vào bơm tiêm như một chất chống đông. Sự thay đổi pH do thêm heparin có tính acid là rất nhỏ. Tuy nhiên, hiệu ứng pha loãng của dung dịch heparin có thể làm giảm đáng kể pCO2, tùy thuộc trực tiếp vào tỉ lệ giữa lượng dung dịch heparin và lượng máu. Do đó, nên hạn chế tối đa lượng dung dịch heparin và phải lấy ít nhất 2 mL máu.

Mẫu khí máu cần được phân tích nhanh để giảm thiểu sự tiêu thụ oxy do chuyển hóa của bạch cầu. Trong trường hợp thời gian từ khi lấy mẫu đến khi phân tích kéo dài hơn 15 đến 30 phút, mẫu nên được đặt trong đá. Sự tiêu thụ oxy biểu hiện rõ rệt nhất ở những bệnh nhân tăng bạch cầu nặng. Việc làm lạnh nhanh các bệnh phẩm thu được từ những bệnh nhân này là cần thiết để tránh tình trạng giảm oxy máu giả tạo. Sai số này cũng có thể được giảm bớt bằng cách phân tích bệnh phẩm nhanh chóng. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Vận chuyển và phân tích’.)

Việc phân tích các mẫu máu động mạch thường được thực hiện bằng máy phân tích khí máu tự động. Kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt với các vật liệu thử nghiệm tiêu chuẩn là điều thiết yếu để đảm bảo độ chính xác của kết quả. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Vận chuyển và phân tích’.)

Máy phân tích khí máu động mạch vận hành ở 37°C, mức nhiệt độ này có thể khác với nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân khi lấy mẫu. Mặc dù tổng lượng carbon dioxide và oxy trong máu không thay đổi, nhưng pH, pCO2 và PO2 của mẫu máu đều thay đổi theo nhiệt độ theo một quy luật có thể dự đoán được, vì phân áp khí và nồng độ ion hydrogen giảm khi nhiệt độ giảm (bảng 3). (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Vận chuyển và phân tích’.)

Các máy phân tích khí máu tự động hiện đại có khả năng báo cáo giá trị ở 37°C (nhiệt độ máy đo) hoặc ở nhiệt độ thực tế của bệnh nhân. Việc liệu có nên “hiệu chỉnh” các giá trị pH, pCO2 và PO2 theo nhiệt độ cơ thể thực tế của bệnh nhân hay không vẫn còn gây tranh cãi; do đó, các giá trị khí máu “đã hiệu chỉnh” cần được diễn giải thận trọng. Vì sự chưa thống nhất này, hầu hết các lâm sàng viên khuyến cáo sử dụng các giá trị không hiệu chỉnh để hướng dẫn điều trị, với sự ghi nhận rằng những kết quả này tương ứng với giá trị khí máu động mạch nếu nhiệt độ của bệnh nhân là 37°C. (Xem “Khí máu động mạch”, phần ‘Vận chuyển và phân tích’.)

PHÂN TÍCH CHỈ SỐ HUYẾT ÁP

Các phép đo huyết áp thu được trực tiếp từ catheter động mạch có độ chính xác rất cao, trong đó giá trị tin cậy nhất là huyết áp động mạch trung bình, vì chỉ số này ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng quá giảm chấn (over-dampening) hoặc thiếu giảm chấn (under-dampening).

Ở trạng thái không sốc, huyết áp tâm thu đo qua đường động mạch thường tăng do sự thay đổi hình dạng sóng mạch khi sóng áp lực di chuyển ra ngoại vi. Nhánh lên của sóng trở nên dốc hơn, khiến trị số tâm thu đo được cao hơn. Tuy nhiên, huyết áp tâm trương thường thấp hơn, dẫn đến huyết áp động mạch trung bình không thay đổi.

Trong trạng thái sốc với sức cản mạch hệ thống cao, tiếng Korotkoff có thể không nghe thấy được khi đo bằng máy đo huyết áp thông thường, dẫn đến kết quả đo thấp hơn so với thực tế.

THIẾT BỊ THEO DÕI KHÍ MÁU

Các thiết bị theo dõi khí máu động mạch liên tục đã được áp dụng thành công cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 36-39. Những thiết bị này sử dụng công nghệ sợi quang và thuốc nhuộm huỳnh quang để xác định PO2, pCO2 và pH thông qua một catheter theo dõi liên tục đặt tại chỗ hoặc một cảm biến ngoài đo ngắt quãng được cấp máu động mạch qua một vòng ống dẫn 40.

Mặc dù cung cấp kết quả đo khí máu tin cậy, nhưng do kích thước của thiết bị và hiện tượng giảm chấn sóng huyết áp thường gặp khi đặt tại động mạch quay, việc sử dụng các thiết bị này thường bị giới hạn ở catheter động mạch đùi 38.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa