Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đột quỵ thiếu máu cục bộ ở trẻ em: Xử trí và tiên lượng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Quản lý sớm – Trẻ nghi ngờ nhồi máu não cấp nên được quản lý tốt nhất tại đơn vị hồi sức tích cực với các biện pháp chăm sóc hỗ trợ. (Xem ‘Chăm sóc đặc biệt’ ở dưới.)
  • Tái tưới máu cấp – Liệu pháp tái tưới máu cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và/hoặc lấy huyết khối cơ học (tại các trung tâm có kinh nghiệm) có thể được chỉ định cho một số trẻ được xác định nhồi máu não cấp. Quyết định về liệu pháp tái tưới máu nên được thực hiện thông qua hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa thần kinh có kinh nghiệm điều trị đột quỵ ở trẻ em. (Xem ‘Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối’ ở dưới.)
  • Sử dụng Aspirin sớm – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não cấp, chúng tôi khuyến cáo khởi trị aspirin sớm nhất có thể trong vòng 24 giờ sau khi xác định chẩn đoán (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, không sử dụng aspirin và các thuốc chống huyết khối trong 24 giờ đầu sau khi điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. (Xem ‘Liệu pháp chống huyết khối sớm’ ở dưới.)
  • Theo dõi co giật – Co giật có thể đi kèm với nhồi máu não cấp ở trẻ em. Ở những trẻ đột quỵ có thay đổi trạng thái tâm thần, việc tầm soát hoặc theo dõi điện não đồ (EEG) có thể hữu ích để đánh giá các cơn co giật dưới lâm sàng. Nếu không có cơn co giật cấp hoặc tiền sử động kinh, không có chỉ định dự phòng co giật. (Xem ‘Co giật’ ở dưới.)
  • Nhồi máu diện rộng

    Trẻ có vùng nhồi máu rộng cần được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng của phù não có triệu chứng và tăng áp lực nội sọ (ICP). Khi có bất kỳ sự suy giảm thần kinh nào, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh não (chụp cộng hưởng từ [MRI] hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT]) kịp thời để đánh giá tình trạng phù não tiến triển hoặc thoát vị não. Các can thiệp nội khoa để quản lý phù não có triệu chứng và tăng ICP được xem xét trong sơ đồ (sơ đồ 3).

    Đối với trẻ nhồi máu não ác tính vùng động mạch não giữa diện rộng, kèm theo hiệu ứng khối, lệch đường giữa và suy giảm ý thức, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật mở sọ giải ép khẩn cấp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phù não’ và ‘Phù não ác tính và thoát vị não’ ở dưới.)

Điều trị cho các nguyên nhân cụ thể – Liệu pháp chống huyết khối thay đổi tùy theo cơ chế gây đột quỵ.

  • Bệnh lý động mạch – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não liên quan đến bệnh lý động mạch (ngoại trừ thiếu hụt adenosine deaminase 2), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) thay vì thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). Với bệnh lý động mạch viêm, điều trị hướng vào nguyên nhân cơ bản; chúng tôi thường dùng aspirin làm liệu pháp khởi đầu, nhưng một số trung tâm điều trị bằng aspirin kết hợp glucocorticoid và acyclovir nếu nghi ngờ bệnh lý động mạch não khu trú thể viêm (FCA-i), đặc biệt khi bệnh tiến triển nhanh. (Xem ‘Bệnh lý động mạch’ ở dưới.)
  • Bóc tách động mạch – Điều trị ban đầu bằng aspirin hoặc thuốc chống đông (warfarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) là hợp lý đối với bệnh nhân bóc tách động mạch ngoài sọ. (Xem ‘Bóc tách động mạch ngoài sọ’ ở dưới.)
  • Bệnh Moyamoya – Đối với bệnh Moyamoya, phẫu thuật tái thông mạch máu là phương pháp điều trị chính. (Xem ‘Bệnh Moyamoya’ ở dưới và “Bệnh Moyamoya và hội chứng Moyamoya: Điều trị và tiên lượng”.)
  • Thuyên tắc từ tim hoặc trạng thái tăng đông – Đối với trẻ nhồi máu não do nguồn gốc thuyên tắc từ tim hoặc trạng thái tăng đông đã xác định (ngoại trừ bệnh hồng cầu hình liềm), chúng tôi khuyến cáo điều trị chống đông bằng heparin không phân đoạn đường tĩnh mạch hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da trong 5 đến 7 ngày thay vì dùng aspirin, sau đó tiếp tục bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin (Khuyến cáo 2C). Sử dụng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) nếu có chống chỉ định với thuốc chống đông.

    Trẻ đột quỵ do thuyên tắc từ tim nên được chuyển đến bác sĩ tim mạch nhi khoa, và trẻ có nguồn gốc tăng đông nên được chuyển đến bác sĩ huyết học nhi khoa để thảo luận về việc chống đông dài hạn. (Xem ‘Nguồn gốc thuyên tắc từ tim’ và ‘Trạng thái tăng đông’ ở dưới.)

  • Bệnh hồng cầu hình liềm – Việc quản lý trẻ nhồi máu não do bệnh hồng cầu hình liềm được xem xét riêng biệt. (Xem “Đột quỵ cấp (nhồi máu và xuất huyết) ở trẻ em và người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm” và “Phòng ngừa đột quỵ (lần đầu hoặc tái phát) trong bệnh hồng cầu hình liềm”.)
  • Không rõ nguyên nhân – Đối với hầu hết trẻ nhồi máu não cấp không rõ nguyên nhân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng aspirin 3 đến 5 mg/kg/ngày làm liệu pháp khởi đầu thay vì thuốc chống đông (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Không rõ nguyên nhân’ ở dưới.)

Kết cục – Tái nhồi máu não ảnh hưởng đến 20% trẻ sau nhồi máu não cấp. Trong các trường hợp tái phát nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) không rõ nguyên nhân, việc xác định căn nguyên là rất quan trọng, tập trung vào các nguyên nhân có nguy cơ tái phát tương đối cao, bao gồm các loại bệnh lý động mạch, thuyên tắc từ tim và trạng thái tăng đông. (Xem ‘Tái nhồi máu’ ở dưới.)

Mặc dù trẻ em có khả năng dẻo thần kinh, nhưng đa số trẻ sau đột quỵ vẫn để lại di chứng kéo dài. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Đột quỵ thường gặp hơn ở người cao tuổi, nhưng cũng có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh, trẻ nhũ nhi, trẻ em và người trẻ tuổi, gây ra tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể.

Nội dung này cung cấp cái nhìn tổng quan về quản lý và tiên lượng đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ từ một tháng tuổi trở lên. Các khía cạnh khác của đột quỵ nhồi máu não ở trẻ em và trẻ sơ sinh được xem xét tại các mục sau:

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Hiện nay chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị đột quỵ cấp ở trẻ em. Nhìn chung, việc điều trị đột quỵ nhi khoa chủ yếu được điều chỉnh dựa trên phác đồ điều trị đột quỵ ở người lớn. Tuy nhiên, điều trị đột quỵ ở trẻ em có sự khác biệt so với người lớn trong việc sử dụng thuốc chống đông cấp tính và các liệu pháp tái tưới máu (tiêu sợi huyết tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học).

Các khuyến cáo quản lý đột quỵ nhi khoa của chúng tôi dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia, các hướng dẫn đồng thuận 1-3, các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn và kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả.

Chăm sóc tích cực

Trẻ em bị đột quỵ cấp nên được quản lý ban đầu tại đơn vị hồi sức tích cực, ưu tiên những đơn vị có kinh nghiệm điều trị đột quỵ nhi khoa 3. Đối với hầu hết trẻ nghi ngờ đột quỵ nhồi máu não cấp, các biện pháp hỗ trợ sau đây được khuyến cáo (sơ đồ 1) 3,4:

  • Đảm bảo thông suốt đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABCs). Các biện pháp phòng ngừa hít sặc bao gồm nhịn ăn uống hoàn toàn (NPO) ban đầu cho đến khi chức năng nuốt được đánh giá.
  • Duy trì đường huyết bình thường; tình trạng tăng đường huyết kéo dài có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Do đó, cần điều trị tăng đường huyết (nếu có) để duy trì nồng độ glucose máu trong khoảng 140 – 180 mg/dL, đồng thời tránh để xảy ra hạ đường huyết.
  • Duy trì thân nhiệt bình thường; xác định và điều trị các nguyên nhân gây sốt (nhiệt độ >38°C), sử dụng thuốc hạ sốt để giảm nhiệt độ ở bệnh nhân sốt.
  • Truyền tĩnh mạch dung dịch nước muối sinh lý theo tốc độ duy trì.
  • Chấp nhận tình trạng tăng huyết áp nhẹ; đối với hạ huyết áp, cần điều chỉnh tích cực bằng các biện pháp bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, đặt bệnh nhân nằm phẳng và sử dụng thuốc vận mạch nếu cần thiết.
  • Theo dõi thần kinh thường xuyên.
  • Theo dõi hô hấp, độ bão hòa oxy và bổ sung oxy khi cần thiết để duy trì SpO2 >95%.
  • Theo dõi điện tim trong 24 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ để phát hiện rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp tim nghiêm trọng khác.
  • Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thiết bị nén hơi cho những bệnh nhân nằm liệt giường do liệt hoặc suy giảm ý thức. (Xem “Thuyên tắc tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết cục”, phần ‘Tiếp cận dự phòng VTE’.)

Hầu hết trẻ em bị đột quỵ nhồi máu não cấp nên được đặt nằm phẳng nhất có thể trong ít nhất 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát, do tỷ lệ bệnh lý động mạch lớn cao trong đột quỵ nhi khoa. Lý tưởng nhất là giữ góc nâng đầu giường gần 0 độ, hoặc 30 độ nếu có lo ngại về buồn nôn và nôn. Tuy nhiên, tư thế nằm phẳng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù não hoặc tăng áp lực nội sọ (ICP). Việc tăng ICP đáng kể ít khi xảy ra trong 24 giờ đầu sau khởi phát nhồi máu não nhưng có thể xảy ra sau mốc thời gian này. Do đó, những bệnh nhân có vùng nhồi máu não lớn không rõ thời điểm khởi phát hoặc đã khởi phát trên 24 giờ nên được duy trì đầu cao 30 độ, sau khi đã loại trừ tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý động mạch lớn.

Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và lấy huyết khối cơ học

Tiếp cận tái tưới máu ở trẻ em

Vì hiện vẫn thiếu các dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân dưới 18 tuổi (xem mục ‘Kinh nghiệm điều trị ở trẻ em’ bên dưới), các liệu pháp tái tưới máu cấp tính bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và/hoặc lấy huyết khối cơ học (tại các trung tâm có kinh nghiệm) có thể được cân nhắc cho một số đối tượng trẻ em mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch. Trong mọi trường hợp, quyết định thực hiện liệu pháp tái tưới máu cần có sự hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa thần kinh có kinh nghiệm điều trị đột quỵ trẻ em 3,5,6.

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch – Dựa trên các báo cáo ca lâm sàng cho thấy kết quả khả quan khi áp dụng hướng dẫn dành cho người lớn, cùng bằng chứng cho thấy nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng sau dùng tPA là thấp khi được chỉ định trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng 7, và những khó khăn trong việc triển khai các thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em trong kịch bản lâm sàng tương đối hiếm gặp này, việc chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với alteplase (plasminogen activator loại mô tái tổ hợp, tPA) cho thanh thiếu niên (tuổi ≥13) đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn của người lớn (bảng 1) là hợp lý 3. Tuy nhiên, alteplase đường tĩnh mạch chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ. Mặc dù tenecteplase ngày càng được sử dụng phổ biến hơn trong tiêu sợi huyết cho đột quỵ ở người lớn, nhưng hiện có rất ít dữ liệu về tính an toàn hoặc liều dùng trong đột quỵ trẻ em 8-10.

Khi áp dụng liệu pháp tiêu sợi huyết cho thanh thiếu niên hoặc trẻ em, cần tuân thủ nghiêm ngặt các giới hạn thời gian và tiêu chuẩn lựa chọn được chấp nhận ở người lớn. Nhiều trung tâm đột quỵ nhi khoa áp dụng ngưỡng chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở trẻ em khắt khe hơn so với hướng dẫn cho người lớn, đồng thời đưa chẩn đoán hình ảnh mạch máu vào quy trình chẩn đoán đột quỵ tăng cấp để xác định sự hiện diện của tắc mạch trước khi điều trị 11-13.

Để loại trừ các trường hợp giả đột quỵ (stroke mimics), chúng tôi cân nhắc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cho trẻ lớn (ví dụ: ≥13 tuổi) đã xác định đột quỵ thiếu máu cục bộ động mạch (ví dụ: thông qua hạn chế khuếch tán trên cộng hưởng từ [MRI]), có khiếm khuyết thần kinh gây tàn phế kéo dài và có bằng chứng tắc động mạch một phần hoặc toàn bộ trên chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) tại vùng bị tổn thương 3,14. (Xem “Tiếp cận liệu pháp tái tưới máu cho đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính”.)

Chúng tôi đề nghị không sử dụng tPA đường tĩnh mạch cho trẻ nhỏ (tuổi <2) mắc đột quỵ 11.

Lấy huyết khối cơ học – Nhìn chung, phù hợp với tuyên bố đồng thuận năm 2019 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ, chúng tôi đề xuất cân nhắc lấy huyết khối cơ học cho trẻ em khi đáp ứng các tiêu chí sau 3:

  • Trẻ mắc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính trên chẩn đoán hình ảnh thần kinh (ví dụ: hạn chế khuếch tán trên MRI hoặc tắc mạch lớn trên CTA ở trẻ có hội chứng lâm sàng đột quỵ), đáp ứng giới hạn thời gian và các tiêu chuẩn lựa chọn khác áp dụng cho người lớn (sơ đồ 2).
  • Khiếm khuyết thần kinh gây tàn phế kéo dài, với điểm Thang điểm Đột quỵ Viện Sức khỏe Quốc gia Nhi khoa (Pediatric NIHSS) (bảng 2, hình 1, hình 2 và hình 3) ≥6 tại thời điểm can thiệp (sơ đồ 2).
  • Xác định tắc động mạch não lớn trên MRA hoặc CTA tại vùng đột quỵ thiếu máu cục bộ.

Thủ thuật lấy huyết khối nên được thực hiện bởi bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm điều trị cho cả trẻ em và lấy huyết khối cho bệnh nhân đột quỵ người lớn 3,5. Kinh nghiệm lâm sàng trong điều trị trẻ em đặc biệt quan trọng khi quyết định xem trẻ nhỏ hơn hoặc có thể trạng nhỏ hơn có thể thực hiện lấy huyết khối an toàn hay không, cũng như khi lựa chọn catheter, kiểm soát liều lượng bức xạ và sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

Trẻ nhỏ có thể đối mặt với rủi ro cao hơn khi lấy huyết khối so với trẻ lớn do những thách thức trong việc đưa catheter vào các động mạch bẹn và động mạch não nhỏ, cũng như những hạn chế về liều thuốc cản quang và phơi nhiễm bức xạ tùy theo kích thước cơ thể 3. Hiện thiếu các bằng chứng chất lượng cao để xác định kích thước hoặc độ tuổi tối thiểu để thực hiện lấy huyết khối cơ học. Tuy nhiên, các dữ liệu hiện có cho thấy thủ thuật này có thể an toàn và mang lại lợi ích ngay cả đối với trẻ nhỏ khi được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp thần kinh chuyên về đột quỵ có kinh nghiệm.

Kinh nghiệm điều trị ở trẻ em

Ở người lớn, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng alteplase giúp cải thiện kết cục chức năng sau 3 đến 6 tháng khi được chỉ định trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ nhồi máu não ở những bệnh nhân đủ điều kiện, như đã được thảo luận riêng. (Xem “Tiếp cận liệu pháp tái tưới máu trong đột quỵ nhồi máu não cấp”, phần ‘Alteplase’.)

Tương tự, có những bằng chứng thuyết phục từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy can thiệp lấy huyết khối cơ học sớm có hiệu quả trong việc giảm mức độ tàn phế ở những bệnh nhân người lớn được chọn lọc mắc đột quỵ nhồi máu não cấp. (Xem “Can thiệp lấy huyết khối cơ học trong đột quỵ nhồi máu não cấp”.)

Ngược lại, các bằng chứng về những liệu pháp này trên trẻ em còn hạn chế. Một số báo cáo hồi cứu 15-22 và dữ liệu từ các registry 23-27 đã ghi nhận việc sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc nội động mạch ở một số ít trẻ em mắc đột quỵ nhồi máu não động mạch cấp. Tuy nhiên, hiệu quả, độ an toàn và liều dùng của alteplase trong điều trị đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ em vẫn chưa được thiết lập chính thức 28.

Tương tự, can thiệp lấy huyết khối cơ học ở trẻ em chưa được kiểm chứng một cách nghiêm ngặt, nhưng các dữ liệu quan sát hạn chế cho thấy phương pháp này an toàn khi được thực hiện bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp thần kinh có kinh nghiệm về nhi khoa và lựa chọn bệnh nhân cẩn thận 5,29-37. Độ an toàn của can thiệp lấy huyết khối cơ học ở trẻ em mắc bệnh lý động mạch viêm, bệnh lý mạch máu moyamoya hoặc bóc tách động mạch hiện vẫn chưa rõ ràng.

Trong một nghiên cứu registry tiền cứu (Save ChildS Pro) trên 208 trẻ em nhập viện vì đột quỵ nhồi máu não động mạch cấp do tắc mạch máu lớn hoặc trung bình, có 117 bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp lấy huyết khối nội mạch 37. Nhóm trẻ được can thiệp lấy huyết khối có triệu chứng đột quỵ nặng hơn khi nhập viện so với nhóm trẻ chỉ điều trị nội khoa tối ưu. Sau 90 ngày, nhóm trẻ được can thiệp lấy huyết khối có kết cục chức năng tốt hơn, trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm.

Ngoài ra, một nghiên cứu bệnh-chứng với dữ liệu hạn chế cho thấy can thiệp lấy huyết khối có thể mang lại lợi ích cho trẻ em mắc đột quỵ cấp do tắc mạch máu lớn kèm theo vùng nhồi máu rộng, được định nghĩa bởi điểm Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) < 6 38. Tại thời điểm 90 ngày, kết cục chức năng (đo bằng thang điểm mRS cải biên cho trẻ em) ở 24 trẻ được can thiệp lấy huyết khối tốt hơn so với 16 trẻ chỉ điều trị nội khoa (tỷ số chênh [odds ratio] 3,68; khoảng tin cậy 95% 1,11-12,21).

Các nỗ lực nghiên cứu về liệu pháp tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch cho đột quỵ nhồi máu não cấp ở trẻ em đối mặt với nhiều trở ngại lớn. Ví dụ, Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) – thử nghiệm điều trị tiền cứu đa trung tâm đầu tiên về đột quỵ cấp ở trẻ em – nhằm xác định độ an toàn, liều lượng và tính khả thi của tPA đường tĩnh mạch ở trẻ em, nhưng đã phải dừng lại vào năm 2013 do không tuyển đủ số lượng bệnh nhân 39. Bất chấp những khó khăn đó, các chuyên gia trong lĩnh vực đột quỵ nhi khoa đều công nhận sự cần thiết của việc thiết lập các trung tâm đột quỵ cấp cho trẻ em và xây dựng các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cho giai đoạn siêu cấp của đột quỵ ở trẻ em 3,11,12,40,41.

Liệu pháp chống huyết khối sớm

Đối với hầu hết trẻ em bị nhồi máu não động mạch cấp, chúng tôi khuyến cáo khởi trị aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày, tối đa 325 mg/ngày) càng sớm càng tốt trong vòng 24 giờ sau khi xác định chẩn đoán, nếu không có các chống chỉ định như chuyển dạng xuất huyết 1. Tuy nhiên, phương pháp tiếp cận điều trị chống huyết khối cấp có sự khác biệt, và một số trung tâm nhi khoa khởi đầu bằng liệu pháp chống đông 42. Lưu ý rằng không được sử dụng aspirin, các thuốc kháng tiểu cầu khác hoặc thuốc chống đông trong 24 giờ đầu sau khi điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch.

Ở người trưởng thành bị nhồi máu não cấp, việc khởi trị sớm với aspirin đã được xác lập về hiệu quả. (Xem “Điều trị chống huyết khối sớm trong nhồi máu não cấp và cơn thiếu máu não thoáng qua”, phần ‘Hiệu quả của aspirin’.)

Co giật

Co giật là tình trạng thường gặp đi kèm với nhồi máu não động mạch ở trẻ em. Ở những trẻ bị đột quỵ kèm theo thay đổi trạng thái tâm thần, việc tầm soát hoặc theo dõi bằng điện não đồ (EEG) có thể hữu ích để đánh giá các cơn co giật dưới lâm sàng 3. (Xem “Nhồi máu não động mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Co giật và động kinh ở trẻ em: Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng”.)

Trong trường hợp không có cơn co giật cấp hoặc không có tiền sử động kinh, việc dự phòng co giật là không có chỉ định. Đối với trẻ xuất hiện một hoặc nhiều cơn co giật, việc điều trị bằng thuốc chống co giật (ví dụ: levetiracetam) trong giai đoạn cấp của đột quỵ là hợp lý. Việc tiếp tục duy trì thuốc chống co giật có thể không cần thiết đối với hầu hết trẻ em sau giai đoạn cấp (ví dụ: từ một đến hai tuần nếu cơn co giật không tái phát), vì các cơn co giật do kích thích xảy ra trong bệnh lý có nguy cơ tái phát thấp hơn so với các cơn co giật không do kích thích.

Phù não

Trong đột quỵ nhồi máu não, các vùng nhồi máu lớn thường liên quan đến phù não và tăng áp lực nội sọ (ALNS). Cần thường xuyên đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của tăng ALNS, đặc biệt là ở trẻ em có vùng nhồi máu lớn. Các dấu hiệu này bao gồm đau đầu tư thế, nôn, kích thích hoặc hung hăng, suy giảm trạng thái tâm thần, liệt dây thần kinh sáu và phù gai thị. Tam chứng Cushing (bao gồm tăng huyết áp, nhịp tim chậm và suy hô hấp) gợi ý mạnh mẽ tình trạng tăng ALNS, nhưng thường là dấu hiệu xuất hiện muộn.

Khi có bất kỳ sự suy giảm trạng thái thần kinh nào, cần nhanh chóng thực hiện chẩn đoán hình ảnh não (MRI hoặc CT) để đánh giá tình trạng phù não tiến triển hoặc thoát vị não.

Các biện pháp xử trí chung cho trẻ em tăng ALNS bao gồm:

  • Điều trị nhanh tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và tụt huyết áp
  • Nâng đầu giường ít nhất 30 độ
  • Giữ đầu và cổ ở vị trí trung tuyến để tạo điều kiện dẫn lưu tĩnh mạch
  • Điều trị tích cực tình trạng sốt bằng thuốc hạ sốt và chăn làm mát
  • Kiểm soát run ở bệnh nhân đặt nội khí quản bằng thuốc giãn cơ (ví dụ: vecuronium, rocuronium)
  • Đảm bảo giảm đau đầy đủ để hạn chế đáp ứng với các kích thích gây đau

Các can thiệp y khoa bổ sung để quản lý tăng ALNS bao gồm thông khí tăng để duy trì phân áp carbon dioxide (PCO2) từ 25 đến 30 mmHg (nếu trẻ được đặt nội khí quản) và liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu bằng mannitol tĩnh mạch (liều bolus 1 g/kg, truyền qua bộ lọc in-line trong 20 đến 30 phút, sau đó truyền 0,25 đến 0,5 g/kg khi cần thiết, thường mỗi 6 đến 8 giờ) hoặc nước muối ưu trương để thúc đẩy lợi niệu thẩm thấu (xem “Quản lý tăng áp lực nội sọ (ALNS) ở trẻ em”, phần ‘Liệu pháp thẩm thấu’). Nếu áp dụng liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu, cần theo dõi chặt chẽ áp lực thẩm thấu huyết tương và điện giải để tránh giảm thể tích, tụt huyết áp và suy thận.

Xét cho cùng, các can thiệp y khoa này chỉ là biện pháp tạm thời, và phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể là cần thiết để kiểm soát tình trạng tăng ALNS kháng trị và/hoặc hiệu ứng khối.

Phù não ác tính và thoát vị não

Nhồi máu não – Trẻ em gặp tình trạng nhồi máu cấp tính vùng cấp máu của động mạch não giữa có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu bán cầu ác tính. Đây là một hội chứng đặc trưng bởi tình trạng phù não gây hiệu ứng choán chỗ dẫn đến thoát vị não. Các can thiệp nội khoa điều trị phù não (xem mục ‘Phù não’ ở trên) thường chỉ có tác dụng tạm thời; do đó, phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể cần thiết để kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ (ICP) kháng trị và/hoặc hiệu ứng choán chỗ.

Đối với trẻ em có vùng nhồi máu động mạch não giữa diện rộng, đi kèm hiệu ứng choán chỗ, đẩy lệch đường giữa và suy giảm tri giác, chúng tôi đề xuất phẫu thuật mở sọ giảm áp một bên khẩn cấp. Trong trường hợp này, một số chuyên gia khuyến cáo thực hiện mở sọ giảm áp dự phòng sớm trong vòng 24 giờ đầu hoặc chụp hình ảnh thần kinh theo chu kỳ trong vòng 72 giờ đầu để theo dõi mức độ sưng nề và đánh giá nhu cầu phẫu thuật giảm áp 3. Các tiêu chuẩn lựa chọn cho người lớn được trình bày trong bảng (bảng 3) cũng có thể áp dụng hiệu quả cho trẻ em 3. Dữ liệu công bố về thủ thuật này trên trẻ em còn hạn chế nhưng cho thấy kết quả khả quan 43-45. Theo kinh nghiệm của các tác giả, phẫu thuật mở sọ giảm áp một bên vừa giúp cứu sống bệnh nhân, vừa mang lại kết quả phục hồi tốt ở trẻ em.

Tình trạng co giật kéo dài và khiếm khuyết thần kinh nặng sau đột quỵ có thể là dấu hiệu dự báo sự phát triển của hội chứng nhồi máu ác tính vùng động mạch não giữa. Trong một báo cáo hồi cứu, tất cả trẻ em từ 2 tuổi trở lên có các triệu chứng sau đều tiến triển thành hội chứng nhồi máu ác tính vùng động mạch não giữa 46:

  • Co giật khởi phát kéo dài ≥ 5 phút trong 24 giờ đầu sau khi khởi phát đột quỵ.
  • Điểm số trên Thang điểm Đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia cho Trẻ em (pNIHSS) ≥ 8 (bảng 2, hình 3, hình 2 và hình 1).

(Xem thêm “Nhồi máu bán cầu não ác tính kèm sưng nề và nguy cơ thoát vị”.)

Ở người lớn thực hiện mở sọ giảm áp một bên, kết quả tốt nhất đạt được khi phẫu thuật được tiến hành trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát đột quỵ. (Xem thêm “Nhồi máu bán cầu não ác tính kèm sưng nề và nguy cơ thoát vị”.)

Nhồi máu tiểu não – Đối với trẻ em nhồi máu tiểu não dẫn đến chèn ép thân não và suy giảm thần kinh mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa, cần thực hiện phẫu thuật mở sọ vùng chẩm dưới kết hợp mở rộng màng cứng 47.

Xác định nguyên nhân

Việc đánh giá trẻ em bị đột quỵ nhồi máu động mạch cần tầm soát các nguyên nhân phổ biến nhất, bao gồm: chẩn đoán hình ảnh các động mạch não trong và ngoài sọ, đánh giá cấu trúc và chức năng tim, xét nghiệm tình trạng tăng đông và đánh giá các dấu ấn viêm 3.

Quá trình đánh giá chi tiết được thảo luận riêng biệt. (Xem “Đột quỵ nhồi máu động mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

Hiện chưa có các thử nghiệm đối chứng hoặc nghiên cứu nào xem xét hiệu quả của các phương pháp điều trị đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây đột quỵ nhồi máu động mạch ở trẻ em. Do đó, tất cả các khuyến cáo dưới đây chủ yếu dựa trên việc ngoại suy từ các nghiên cứu trên người lớn, kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả và các khuyến cáo trong hướng dẫn đồng thuận 1-3.

Bệnh lý động mạch

Đối với trẻ em mắc đột quỵ nhồi máu động mạch liên quan đến bệnh lý động mạch (ngoại trừ trường hợp thiếu hụt adenosine deaminase 2), chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày, tối đa 81 mg/ngày) thay vì liệu pháp kháng đông. Việc đánh giá bệnh lý động mạch được trình bày chi tiết ở phần riêng. (Xem “Đột quỵ nhồi máu động mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, mục ‘Đánh giá bệnh lý động mạch’.)

Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp kháng huyết khối (thường là aspirin) được duy trì trong hai năm, vì đây là thời điểm có nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất 48. Tuy nhiên, thời gian điều trị kháng tiểu cầu tối ưu hiện chưa được xác định rõ và cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân. Những bệnh nhân có bệnh lý động mạch kéo dài có thể đạt được lợi ích từ việc điều trị dài hạn hơn.

Việc theo dõi định kỳ bằng chẩn đoán hình ảnh mạch máu thần kinh trong năm đầu tiên là cực kỳ quan trọng để giám sát sự tiến triển của các phân nhóm bệnh lý động mạch phổ biến ở trẻ em, bao gồm: bóc tách động mạch ngoài sọ, bệnh lý động mạch não khu trú và bệnh Moyamoya 3.

  • Khi nghi ngờ bệnh lý động mạch não khu trú, chúng tôi thực hiện chụp lại hình ảnh mạch máu từ 3 đến 7 ngày sau lần chụp đầu tiên.
  • Đối với các bệnh lý động mạch khác, nhìn chung, việc chụp lại được thực hiện sau 1 đến 3 tháng, và sau đó chụp lại một lần nữa tại thời điểm 12 tháng.

Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) là phương pháp ưu tiên trong hầu hết các trường hợp vì tránh được phơi nhiễm bức xạ và thuốc cản quang thường gặp trong chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) truyền thống.

Đối với đột quỵ nhồi máu động mạch do bệnh lý động mạch viêm, điều trị tập trung vào căn nguyên tiềm ẩn. Chúng tôi thường sử dụng aspirin làm liệu pháp ban đầu (3 đến 5 mg/kg/ngày, tối đa 325 mg/ngày trong giai đoạn cấp, sau đó giảm dần xuống 81 mg/ngày vào thời điểm xuất viện).

Một số trung tâm phối hợp điều trị aspirin với glucocorticoid nếu nghi ngờ bệnh lý động mạch não khu trú thể viêm (FCA-i), đặc biệt khi bệnh tiến triển nhanh 49-51. Tuy nhiên, hiện chỉ có các bằng chứng hồi cứu hạn chế ủng hộ việc sử dụng glucocorticoid cho FCA-i 3,49,51. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đang triển khai về điều trị glucocorticoid cho FCA-i có thể cung cấp thêm bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này, bao gồm thử nghiệm PASTA tại Châu Âu và Úc 52 và thử nghiệm FOCAS tại Bắc Mỹ 53. (Xem “Đột quỵ nhồi máu ở trẻ em và người trẻ tuổi: Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”, mục ‘Bệnh lý động mạch não khu trú thể viêm (FCA-i)’.)

Điều trị ức chế miễn dịch dài hạn thường được chỉ định cho các bệnh viêm mạch nguyên phát (ví dụ: viêm mạch nguyên phát hệ thần kinh trung ương, viêm đa động mạch nút), trong khi kháng sinh là liệu pháp điều trị chính cho viêm mạch thứ phát do nhiễm trùng (ví dụ: viêm màng não do vi khuẩn, nhiễm HIV). Tổng quan về điều trị viêm mạch được thảo luận ở phần riêng. (Xem “Viêm mạch ở trẻ em: Tổng quan quản lý”.)

Bóc tách động mạch ngoài sọ

Đối với trẻ em nhồi máu não do bóc tách động mạch, chúng tôi đề nghị điều trị bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) hoặc thuốc kháng đông với warfarin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp trong 3 đến 6 tháng sau khi khởi phát đột quỵ, sau đó duy trì liệu pháp aspirin dài hạn. Việc lựa chọn giữa điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông nên dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ điều trị, nguyện vọng của bệnh nhân, các bệnh lý đồng mắc và mức độ dung nạp thuốc. (Xem “Bóc tách động mạch não và động mạch cổ: Điều trị và tiên lượng”.)

Như đã lưu ý, việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh mạch máu thần kinh định kỳ trong năm đầu theo dõi là then chốt để giám sát sự tiến triển của bệnh lý động mạch ở trẻ em, bao gồm cả bóc tách động mạch ngoài sọ. Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp chống huyết khối (thường là aspirin) được duy trì trong 2 năm 48. Tuy nhiên, những bệnh nhân có bệnh lý động mạch kéo dài có thể đạt được lợi ích từ việc điều trị dài hạn hơn.

Đối với bệnh nhân bóc tách đoạn V3 của động mạch đốt sống có các đợt nhồi máu tái phát dù đã điều trị chống huyết khối, chúng tôi chỉ định chụp mạch máu động (dynamic angiography) để tìm kiếm tình trạng hẹp hoặc tắc động mạch đốt sống do xoay. (Xem “Nhồi máu não thiếu máu cục bộ ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Nhồi máu đa vùng tuần hoàn sau’.)

Một số chuyên gia đề xuất cân nhắc can thiệp phẫu thuật (ví dụ: thắt động mạch đốt sống) trong trường hợp tổn thương một bên động mạch đốt sống, hàn cố định cung sau C1-C2 trong trường hợp tổn thương hai bên, hoặc phẫu thuật thăm dò ống đốt sống để nạo vét mô xơ trong trường hợp chèn ép động mạch đốt sống động (tức là hội chứng thợ săn cung – bow hunter syndrome) 3.

Bệnh Moyamoya

Phẫu thuật tái thông mạch máu được đề nghị cho hầu hết trẻ em và bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh Moyamoya có triệu chứng, đặc biệt khi xem xét sự kém hiệu quả của điều trị nội khoa. Mặc dù các bằng chứng hỗ trợ còn hạn chế và chưa thống nhất, liệu pháp aspirin dài hạn được đề nghị cho trẻ em và người lớn mắc bệnh Moyamoya nhồi máu não có triệu chứng hoặc không triệu chứng, thay vì không điều trị nội khoa. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Bệnh Moyamoya và hội chứng Moyamoya: Điều trị và tiên lượng”.)

Ở những bệnh nhân mắc hội chứng Moyamoya đi kèm với các bệnh lý khác, việc tầm soát và điều trị nguyên nhân cơ bản là rất quan trọng nếu có thể. Ví dụ điển hình là bệnh hồng cầu hình liềm, trong đó liệu pháp truyền máu có hiệu quả trong dự phòng đột quỵ tiên phát và thứ phát. (Xem “Đột quỵ cấp (nhồi máu và xuất huyết) ở trẻ em và người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Nguồn thuyên tắc từ tim

Đối với những trẻ có nghi ngờ lâm sàng cao về nguyên nhân thuyên tắc từ tim (chẳng hạn như trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp), chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng đông ngắn hạn bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn cho đến khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh mạch máu và siêu âm tim. Sau đó, nên ngưng thuốc kháng đông và bắt đầu dùng aspirin nếu các kết quả thăm dò này không cho thấy chỉ định (ví dụ: không xác định được nguồn thuyên tắc từ tim). (Xem “Đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ em và trẻ vị thành niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Đánh giá tim mạch’.)

Đối với trẻ đột quỵ động mạch do nguồn thuyên tắc từ tim đã được xác định, chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng đông ban đầu (thay vì dùng aspirin). Trong trường hợp này, chúng tôi thường sử dụng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (mục tiêu thời gian thromboplastin một phần [PTT] từ 60 đến 85) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (ví dụ: enoxaparin [liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ] để đạt mức kháng yếu tố Xa mục tiêu từ 0,5 đến 1,0 U/mL) trong 5 đến 7 ngày, sau đó điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin từ 3 đến 6 tháng. Việc lựa chọn thuốc kháng đông nên được phối hợp quyết định cùng với chuyên gia huyết học.

Sử dụng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) nếu có chống chỉ định với thuốc kháng đông.

Vì liệu pháp kháng đông mạn tính có thể mang lại lợi ích cho trẻ có nguy cơ cao tái phát thuyên tắc do tim, chúng tôi chuyển tất cả trẻ có nguồn thuyên tắc từ tim (ngoại trừ rung nhĩ) đến bác sĩ tim mạch nhi để đánh giá nguy cơ và xem xét chỉ định kháng đông đường uống dài hạn. Chúng tôi khuyến cáo điều trị dài hạn bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) nếu không sử dụng thuốc kháng đông mạn tính.

Đối với trẻ đột quỵ thuyên tắc từ tim do rung nhĩ, chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng đông đường uống dài hạn bằng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp hoặc warfarin với mục tiêu chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) là 2,5 (khoảng INR chấp nhận được từ 2 đến 3).

Trạng thái tăng đông

Đối với trẻ em gặp đột quỵ động mạch do xác định có trạng thái tăng đông (ngoại trừ bệnh hồng cầu hình liềm), chúng tôi đề nghị điều trị chống đông ban đầu (thay vì dùng aspirin) bằng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (mục tiêu PTT từ 60 đến 85) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (ví dụ: enoxaparin [liều 1 mg/kg mỗi 12 giờ] để đạt nồng độ kháng yếu tố Xa mục tiêu từ 0,5 đến 1,0 U/mL) trong 5 đến 7 ngày, sau đó chuyển sang điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin trong 3 đến 6 tháng. Trong một số trường hợp, thuốc chống đông đường uống trực tiếp có thể là một lựa chọn. Như đã nêu trên, việc lựa chọn thuốc chống đông nên được phối hợp cùng bác sĩ huyết học. Aspirin được sử dụng nếu có chống chỉ định với thuốc chống đông.

Về quyết định dự phòng cấp 2 dài hạn, chúng tôi chuyển bệnh nhi đột quỵ nhồi máu động mạch có trạng thái tăng đông đến bác sĩ huyết học nhi khoa, vì điều trị chống đông đường uống dài hạn có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch, các biến cố huyết khối tái phát hoặc hội chứng kháng phospholipid. Do vai trò chính xác của tình trạng tăng đông trong sinh lý bệnh đột quỵ vẫn chưa rõ ràng, thực hành lâm sàng về tầm soát và điều trị sau đó có sự khác biệt tùy theo từng trung tâm. Chúng tôi đề nghị điều trị dài hạn bằng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) nếu không sử dụng thuốc chống đông dài hạn.

Việc đánh giá và quản lý các tình trạng tăng đông được thảo luận chi tiết hơn trong các mục riêng biệt:

Bệnh hồng cầu hình liềm

Đối với trẻ em gặp đột quỵ nhồi máu cấp do bệnh hồng cầu hình liềm, các vấn đề quản lý được xem xét chi tiết trong các mục riêng. (Xem “Đột quỵ cấp (nhồi máu và xuất huyết) ở trẻ em và người lớn mắc bệnh hồng cầu hình liềm” và “Dự phòng đột quỵ (lần đầu hoặc tái phát) trong bệnh hồng cầu hình liềm”.)

Thiếu hụt adenosine deaminase 2

Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân thiếu hụt adenosine deaminase 2 (DADA2). Cần ngừng điều trị chống huyết khối do bệnh nhân dễ gặp đột quỵ xuất huyết hoặc chuyển dạng xuất huyết của đột quỵ nhồi máu. Một số dữ liệu hạn chế cho thấy điều trị bằng thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (etanercept, adalimumab, infliximab hoặc golimumab) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ, nhưng cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận độ an toàn và hiệu quả 54. (Xem “Thiếu hụt adenosine deaminase 2 (DADA2)”.)

Không rõ nguyên nhân

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế và các ý kiến đồng thuận còn trái chiều, chúng tôi đề nghị sử dụng aspirin 3 đến 5 mg/kg/ngày thay vì thuốc chống đông làm liệu pháp ban đầu cho hầu hết trẻ em gặp đột quỵ nhồi máu động mạch cấp không rõ nguyên nhân (đột quỵ nhồi máu cryptogenic). Ngoại lệ đối với việc sử dụng bất kỳ điều trị chống huyết khối cấp tính nào (như aspirin hoặc thuốc chống đông) là những trẻ có chuyển dạng xuất huyết có triệu chứng. Những trẻ đã được dùng thuốc chống đông tại thời điểm khởi phát đột quỵ nhồi máu không nên điều trị cấp tính bằng aspirin.

Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp chống huyết khối (thường là aspirin) được duy trì trong hai năm, đây là thời gian có nguy cơ tái phát đột quỵ cao nhất 48. Tuy nhiên, thời gian điều trị kháng tiểu cầu tối ưu hiện chưa được xác định và cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

Thông lỗ bầu dục

Ở trẻ em mắc đột quỵ nhồi máu não không rõ nguyên nhân, vai trò của thông lỗ bầu dục (PFO) đối với căn nguyên gây đột quỵ hoặc nguy cơ tái phát hiện vẫn chưa rõ ràng. Khác với người lớn, hiện có rất ít dữ liệu để hướng dẫn quản lý điều trị 3,55.

Trong trường hợp này, chúng tôi đề xuất sử dụng aspirin (3 đến 5 mg/kg/ngày) thay vì can thiệp đóng PFO qua da hoặc dùng thuốc kháng đông. Ngoại lệ đối với những trẻ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính hoặc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khác, thường được điều trị kháng đông trong ít nhất vài tháng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc huyết khối (VTE) ở trẻ em: Điều trị, phòng ngừa và kết cục”.)

Có bằng chứng cho thấy đóng PFO qua da hiệu quả hơn so với chỉ điều trị nội khoa ở một số người lớn ≤ 60 tuổi mắc đột quỵ nhồi máu não không rõ nguyên nhân có hình thái thuyên tắc (nghĩa là không tìm thấy nguồn gây đột quỵ dù đã đánh giá toàn diện). Việc đóng PFO có thể được cân nhắc cho trẻ lớn (từ 16 tuổi trở lên) tùy theo từng trường hợp cụ thể. (Xem “Đột quỵ liên quan đến thông lỗ bầu dục (PFO): Đánh giá”.)

THIẾU MÁU CỤC BỘ TÁI PHÁT

Thiếu máu cục bộ não tái phát, bao gồm đột quỵ và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA), thường gặp sau đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ em, đặc biệt là những trẻ có bệnh lý động mạch. Tỷ lệ tái phát đột quỵ ước tính dao động từ khoảng 7% đến 20% trong nhiều năm theo dõi 48,56-60.

Trong một báo cáo quy mô lớn, nghiên cứu đa trung tâm VIPS đã theo dõi tiền cứu 354 trẻ mắc đột quỵ nhồi máu não động mạch với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm 48. Tỷ lệ tái phát nhồi máu não tích lũy tại thời điểm một tháng và một năm lần lượt là 7% và 12%.

So với đột quỵ nhồi máu não động mạch vô căn, những trường hợp đột quỵ lần đầu có bệnh lý động mạch xác định (ví dụ: bệnh Moyamoya, bệnh lý động mạch não thoáng qua, bóc tách động mạch hoặc viêm mạch) ảnh hưởng đến các mạch máu cổ hoặc não có nguy cơ tái phát cao hơn đáng kể (tỷ số rủi ro [hazard ratio] là 5; 95% CI 1,8-14).

Các báo cáo khác cho thấy tái phát thường gặp hơn sau đột quỵ nhồi máu não động mạch hệ tuần hoàn sau so với hệ tuần hoàn trước ở trẻ em 61,62.

Trong các trường hợp đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA tái phát không rõ nguyên nhân, việc xác định căn nguyên là rất quan trọng, cần tập trung vào các nguyên nhân đã biết có nguy cơ tái phát tương đối cao, bao gồm các loại bệnh lý động mạch, thuyên tắc do tim và tình trạng tăng đông. (Xem “Đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ em và thanh thiếu niên: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”, phần ‘Đánh giá căn nguyên’.)

Đối với trẻ em đang điều trị bằng aspirin nhưng bị tái phát đột quỵ nhồi máu não hoặc TIA, chúng tôi đề xuất chuyển sang điều trị bằng clopidogrel hoặc thuốc kháng đông (với heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin). Các hướng dẫn đồng thuận cũng đưa ra khuyến cáo tương tự 2.

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong

Một nghiên cứu dựa trên dữ liệu đăng ký quốc gia từ Hoa Kỳ báo cáo rằng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện sau đột quỵ nhồi máu não động mạch ở trẻ em từ 30 ngày đến 18 tuổi là khoảng 5% 24.

Tương tự, trong một cơ sở dữ liệu quốc tế với 612 trẻ mắc đột quỵ nhồi máu não động mạch, tỷ lệ tử vong trước khi xuất viện là 3% 42.

Ở người trẻ tuổi, tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên sau đột quỵ nhồi máu não là khoảng 4% đến 6% 63,64. So với nhóm đối chứng tương ứng, tỷ lệ tử vong dài hạn ở trẻ em tăng lên sau 20 năm kể từ khi mắc đột quỵ nhồi máu não 65.

Di chứng và khuyết tật

Mặc dù trẻ em có tính dẻo của hệ thần kinh, nhưng đa số trẻ sau đột quỵ vẫn để lại di chứng kéo dài 66.

Trong một nghiên cứu trên 90 trẻ em bị nhồi máu não với thời gian theo dõi trung bình là 3 năm, có 60% trẻ gặp các di chứng gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, trong khi 40% có kết cục tốt 67.

Một báo cáo khác trên 67 trẻ em bị nhồi máu não động mạch với thời gian theo dõi từ một năm trở lên cho thấy: 17 bệnh nhân (25%) không để lại di chứng, 17 bệnh nhân (25%) di chứng nhẹ và 33 bệnh nhân (49%) di chứng nặng 68.

Trong một nghiên cứu khác trên 123 trẻ em bị nhồi máu não với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm, kết quả ghi nhận 37% trẻ bình thường, 20% thiếu hụt nhẹ, 26% thiếu hụt trung bình, 16% thiếu hụt nặng và 13% tiến triển thành động kinh 69.

Chức năng xã hội cũng có thể suy giảm sau đột quỵ ở trẻ em. Một nghiên cứu so sánh 36 bệnh nhi đột quỵ với 15 trẻ bị hen suyễn (nhóm đối chứng nhằm loại trừ ảnh hưởng của việc nhập viện và bệnh lý mạn tính) cho thấy: trẻ sau đột quỵ có hành vi thích ứng và chức năng xã hội kém hơn, mặc dù chỉ số thông minh (IQ) và tốc độ xử lý tương đương. Mức độ nặng của đột quỵ tỷ lệ thuận với mức độ suy giảm khả năng thích nghi xã hội 70.

Kết cục dài hạn sau nhồi máu não ở trẻ em có vẻ tương tự như ở người trẻ tuổi. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu đã so sánh kết cục của 95 đối tượng bị nhồi máu não động mạch thời thơ ấu (từ 1 tháng đến 16 tuổi) với 154 đối tượng bị đột quỵ ở tuổi thanh niên (từ 16 đến 45 tuổi) 71. Với thời gian theo dõi trung bình là 6,9 năm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong, mức độ khuyết tật hoặc chất lượng cuộc sống.

Động kinh

Động kinh dường như là một nguy cơ dài hạn đối với trẻ sơ sinh và trẻ em từng bị đột quỵ 72-74. Tình trạng này khá phổ biến và có thể là yếu tố tiên lượng chất lượng cuộc sống thấp hơn.

Trong Nghiên cứu Đột quỵ Nhi khoa Kaiser dựa trên quần thể, nguy cơ tích lũy của động kinh là 13% sau 5 năm và tăng lên 30% sau 10 năm kể từ khi đột quỵ ở trẻ em 72. Một nghiên cứu trên 59 bệnh nhân đột quỵ chu sinh hoặc đột quỵ thời thơ ấu cho thấy những trẻ phát triển động kinh có điểm số chất lượng cuộc sống thấp hơn so với những trẻ đột quỵ không bị động kinh 73.

Các yếu tố tiên lượng kết cục xấu

Trong nhiều báo cáo về trẻ em bị nhồi máu não, các yếu tố tiên lượng kết cục xấu bao gồm:

  • Tuổi còn quá nhỏ 68,75
  • Độ tuổi từ 28 ngày đến 1 tuổi 76
  • Kích thước vùng nhồi máu lớn 75,77,78
  • Rối loạn ý thức khi nhập viện 42,79-81
  • Co giật lúc khởi phát 82
  • Sốt khi nhập viện 68
  • Nhồi máu vùng động mạch não giữa bên phải 68
  • Thiếu máu cục bộ hai bên 42
  • Bệnh lý động mạch (Arteriopathy) 42,83
  • Tăng đường huyết trong giai đoạn cấp 78
  • Thiếu hụt nặng kéo dài một năm sau khởi phát đột quỵ là yếu tố tiên lượng kết cục xấu khi trưởng thành 84

Trong một nghiên cứu quan sát trên 29 trẻ bị đột quỵ một bên vùng động mạch não giữa, hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán (DWI MRI) ghi nhận tín hiệu bất thường ở bó vỏ gai xuống (DCST) ở 20 trẻ (69%) trong vòng hai tuần sau khởi phát, và điều này tương quan với kết cục vận động kém 85. Đáng chú ý, ở 7 trẻ có kết cục vận động kém, tín hiệu bất thường của DCST nằm ở bên đối diện với vùng đột quỵ cấp hoặc xuất hiện ở cả hai bên—đây là một phát hiện bất ngờ và hiện chưa có lời giải thích.

GÓC NHÌN CỦA BỆNH NHÂN

Góc nhìn của bệnh nhân được cung cấp cho một số bệnh lý chọn lọc nhằm giúp các lâm sàng viên thấu hiểu rõ hơn về trải nghiệm cũng như những lo ngại của người bệnh.

Những chia sẻ này có thể mang lại cái nhìn sâu sắc về giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân mà các nội dung chuyên môn khác không đề cập đến. (Xem thêm “Góc nhìn của bệnh nhân: Đột quỵ nhi khoa”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa