Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Tâm thần phân liệt đồng mắc với rối loạn sử dụng chất: Các can thiệp tâm lý xã hội

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tổng quan – Chúng tôi khuyến khích tiếp cận chăm sóc tích hợp đa phương thức cho bệnh nhân đồng mắc tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD) thay vì điều trị song song truyền thống (tức là tâm thần phân liệt được điều trị bởi các bác sĩ sức khỏe tâm thần và SUD được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa cai nghiện) (Khuyến cáo 2C).

Chăm sóc đa phương thức thường bao gồm điều trị bằng thuốc và một hoặc nhiều can thiệp tâm lý xã hội. Trong trường hợp không có sẵn điều trị tích hợp, các bác sĩ điều trị các rối loạn đồng mắc bằng các phương thức khác nhau cần phối hợp chặt chẽ trong quá trình chăm sóc. (Xem “Điều trị dược lý cho bệnh tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất đồng mắc”, phần ‘Điều trị tích hợp’.)

Các can thiệp cụ thể – Các can thiệp tâm lý xã hội cho trường hợp đồng mắc tâm thần phân liệt và SUD được chỉ định cho những bệnh nhân có nhu cầu lâm sàng hoặc thiếu hụt chức năng được mô tả dưới đây (xem Các can thiệp cụ thể ở dưới):

  • Liệu pháp nhận thức – hành vi cải biên – Nhằm giảm các ảo giác và hoang tưởng kháng thuốc an thần trong tâm thần phân liệt và thúc đẩy sự kiêng chất trong SUD. (Xem CBT cải tiến ở dưới.)
  • Phỏng vấn tạo động lực – Nhằm giải quyết tình trạng thiếu sẵn sàng tham gia tích cực vào quá trình điều trị SUD. (Xem Phỏng vấn tạo động lực ở dưới.)
  • Huấn luyện kỹ năng – Nhằm giảm thiểu các thiếu hụt trong tương tác xã hội và kỹ năng sống độc lập. (Xem Huấn luyện kỹ năng ở dưới.)
  • Điều trị cộng đồng quyết liệt (ACT) – Nhằm cải thiện tuân thủ điều trị và đáp ứng các nhu cầu/thiếu hụt của bệnh nhân thông qua việc cung cấp chăm sóc và dịch vụ xã hội tại cộng đồng. (Xem Điều trị cộng đồng tích cực ở dưới.)
  • Nhóm hỗ trợ tương trợ – Nhằm cung cấp sự hỗ trợ từ bạn đồng hành trong việc nhận diện các yếu tố khởi phát tái phát, đối phó với các cảm xúc tiêu cực, đồng thời cung cấp các công cụ để ngăn ngừa tái phát và duy trì trạng thái tỉnh táo. (Xem Nhóm hỗ trợ tương trợ ở dưới.)
  • Quản lý theo tình huống – Nhằm khuyến khích việc tham gia điều trị SUD và kiêng chất bằng cách bổ sung các hình thức khích lệ vào tư vấn cai nghiện hoặc trị liệu tâm lý. (Xem ‘Quản lý theo tình huống’ ở dưới.)
  • Can thiệp giáo dục dựa trên gia đình – Nhằm tăng cường sự hỗ trợ và gắn kết gia đình, đồng thời giáo dục bệnh nhân và người nhà về bệnh lý đồng mắc để giúp họ đưa ra quyết định điều trị đúng đắn và tiếp cận các dịch vụ mong muốn. (Xem ‘Can thiệp giáo dục dựa trên gia đình’ ở dưới.)

Mặc dù thiếu các bằng chứng thuyết phục từ các thử nghiệm lâm sàng, những can thiệp này vẫn được ủng hộ mạnh mẽ bởi sự đồng thuận giữa các bác sĩ và nhà nghiên cứu có chuyên môn trong lĩnh vực này. Các thử nghiệm lâm sàng hiện chưa cung cấp đủ thông tin để hướng dẫn về trình tự hoặc sự phối hợp giữa các can thiệp nhằm mang lại kết quả lâm sàng tối ưu hơn. (Xem Các can thiệp cụ thể và ‘Các can thiệp đa phương thức’ ở dưới.)

Can thiệp đa phương thức – Việc lựa chọn các can thiệp tâm lý xã hội dựa trên nhu cầu và thiếu hụt lâm sàng của bệnh nhân, thứ tự ưu tiên của bác sĩ và bệnh nhân, cũng như đáp ứng với các can thiệp trước đó. Mức độ bệnh nặng hơn và/hoặc nguy cơ tái phát cao sẽ ưu tiên các phương pháp điều trị tích cực hơn (ví dụ: tăng số buổi, bổ sung thêm các can thiệp); tuy nhiên, độ phức tạp tổng thể của kế hoạch điều trị phải được cân nhắc với khả năng nhận thức, khả năng tự chăm sóc, sự sẵn lòng tham gia và mức độ tuân thủ của bệnh nhân. (Xem ‘Tổng quan’ và ‘Các can thiệp đa phương thức’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tâm thần phân liệt và nghiện chất đều là những rối loạn mạn tính gây ra những biến chứng, hậu quả nghiêm trọng và gánh nặng chi phí lớn cho cả cá nhân và xã hội. Tình trạng này, còn được gọi là “chẩn đoán kép”, thường liên quan đến việc tuân thủ điều trị kém và tiên lượng xấu hơn khi có sự hiện diện đồng thời của cả hai rối loạn.

Một số triệu chứng của tâm thần phân liệt tương đồng với các triệu chứng trong trạng thái ngộ độc, sử dụng chất mạn tính hoặc hội chứng cai rượu và các chất gây nghiện khác. Việc khai thác tiền sử gia đình và mối liên hệ về thời gian xuất hiện các triệu chứng sẽ giúp phân biệt bệnh nhân chỉ mắc rối loạn sử dụng chất (SUD) với những bệnh nhân mắc đồng thời cả tâm thần phân liệt và SUD.

Nội dung dưới đây sẽ trình bày chi tiết các can thiệp tâm lý xã hội cho bệnh nhân mắc đồng thời tâm thần phân liệt và SUD. Các nội dung về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, diễn tiến, đánh giá, chẩn đoán và điều trị bằng thuốc đối với trường hợp mắc đồng thời tâm thần phân liệt và SUD được trình bày trong các phần riêng biệt. Tương tự, các can thiệp tâm lý xã hội cho bệnh nhân chỉ mắc tâm thần phân liệt hoặc chỉ mắc các rối loạn sử dụng chất cụ thể cũng được thảo luận riêng.

TỔNG QUAN

Điều trị đồng diễn rối loạn phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD) thường phối hợp giữa các can thiệp tâm lý xã hội (được mô tả trong phần này) và điều trị bằng thuốc (được mô tả riêng biệt). Hiện nay, các can thiệp tâm lý xã hội cho những rối loạn này có sự khác biệt lớn về nội dung và khả năng tiếp cận, tùy theo từng khu vực tại Hoa Kỳ cũng như trên thế giới. Ngoài các can thiệp tâm lý xã hội nêu tại đây, việc điều trị SUD thường bao gồm cả tham vấn cai nghiện hoặc trị liệu tâm lý. (Xem “Đồng mắc tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất: Điều trị dược lý” và “Rối loạn sử dụng chất: Điều trị chăm sóc tiếp nối”.)

Đối với bệnh nhân mắc đồng diễn hai rối loạn này, một can thiệp giúp giảm sử dụng chất có thể mang lại lợi ích thứ cấp trong việc cải thiện các triệu chứng phân liệt (và ngược lại). Ví dụ, một bệnh nhân SUD duy trì được trạng thái kiêng chất thường tuân thủ điều trị thuốc kháng loạn thần tốt hơn, từ đó giảm thiểu các đợt cấp. Ngược lại, một bệnh nhân phân liệt khi kiểm soát được các triệu chứng loạn thần sẽ có khả năng tập trung cao hơn vào việc duy trì kiêng chất.

Các can thiệp trong chủ đề này được phân loại theo rối loạn chính mà chúng hướng tới:

  • Các can thiệp chủ yếu dùng để điều trị phân liệt (xem Tâm thần phân liệt bên dưới):
    • Huấn luyện kỹ năng
    • Can thiệp giáo dục dựa trên gia đình
  • Các can thiệp chủ yếu dùng để điều trị SUD (xem Rối loạn sử dụng chất bên dưới):
    • Phỏng vấn tạo động lực
    • Các nhóm hỗ trợ tương hỗ như chương trình 12 bước
    • Quản lý hệ quả (Contingency management)

Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) đã được điều chỉnh và áp dụng hiệu quả trong điều trị đơn lẻ cho cả phân liệt và SUD. Điều trị cộng đồng tích cực (ACT) được chỉ định cho những bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng có nguy cơ nhập viện hoặc vô gia cư; sự hiện diện của SUD đồng diễn làm tăng nguy cơ này và là một chỉ định cho ACT. (Xem CBT cải tiến bên dưới và “Điều trị cộng đồng quyết liệt cho bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng”.)

Chúng tôi đề xuất một phương pháp tiếp cận đa mô thức, tích hợp trong điều trị bệnh nhân phân liệt đồng diễn SUD, kết hợp các can thiệp tâm lý xã hội trình bày ở đây và điều trị bằng thuốc được mô tả riêng 1. (Xem “Đồng mắc tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất: Điều trị dược lý”, phần ‘Điều trị tích hợp’.)

Các chiến lược tâm lý xã hội cho nhóm bệnh nhân này cần được lựa chọn và cá thể hóa dựa trên những thiếu hụt, nhu cầu của từng bệnh nhân cũng như tiêu điểm điều trị của các can thiệp dưới đây. Quá trình triển khai nên áp dụng tiếp cận ít gây căng thẳng và giảm thiểu tác hại nhằm tăng cường động lực, cải thiện kỹ năng ứng phó và giao tiếp liên cá nhân, đồng thời huy động các nguồn hỗ trợ xã hội 2.

Lâm sàng viên nên tìm hiểu sâu về trải nghiệm cá nhân, tình trạng sức khỏe và lối sống của bệnh nhân phân liệt. Đối với họ, các yếu tố như phẩm giá, các mối quan hệ, sự chấp nhận bệnh tật và nỗi sợ mất kiểm soát đối với các triệu chứng loạn thần có thể là nguyên nhân khiến họ tiếp tục sử dụng chất và thiếu động lực kiêng chất 3. Tất cả bệnh nhân phân liệt nên được cung cấp các can thiệp tâm lý xã hội, bao gồm thảo luận giáo dục về lý do cần thay đổi và huấn luyện các chiến lược nhận thức – hành vi để giảm sử dụng chất, kiểm soát cảm giác thèm muốn, quản lý căng thẳng và phòng tránh tái phát 4.

Các nguyên tắc chăm sóc liên tục cho SUD chỉ ra rằng việc bổ sung các phương thức điều trị cho bệnh nhân SUD được cân nhắc dựa trên: mức độ nghiêm trọng của SUD, nguy cơ tái phát, đáp ứng với điều trị trước đó và sự sẵn lòng tham gia điều trị bổ sung.

CÁC CAN THIỆP CỤ THỂ

Cơ sở lý luận cho các can thiệp

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, các can thiệp cụ thể được mô tả dưới đây có thể mang lại hiệu quả cho những bệnh nhân tâm thần phân liệt có rối loạn sử dụng chất (SUD) đồng mắc.

Tuy nhiên, các bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp vẫn chưa tìm thấy bằng chứng rõ ràng về hiệu quả của các can thiệp tâm lý xã hội 5,6. Ví dụ, một bài tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Cochrane trên 41 thử nghiệm lâm sàng bao gồm 4.024 cá nhân mắc bệnh tâm thần nặng (tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực và loạn thần) đồng mắc với rối loạn sử dụng chất hoặc SUD, đã không tìm thấy bằng chứng cho thấy bất kỳ phương pháp điều trị tâm lý xã hội đơn lẻ nào giúp cải thiện các kết cục liên quan đến việc duy trì điều trị, giảm sử dụng chất, hay cải thiện trạng thái tâm thần và tổng quát so với chăm sóc tiêu chuẩn 5.

Mặc dù một số nghiên cứu đơn lẻ báo cáo sự hỗ trợ hạn chế đối với phương pháp phỏng vấn tạo động lực, liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) và quản lý theo tình huống trên một số kết cục chọn lọc, nhưng có rất ít bằng chứng cho thấy các chương trình đào tạo tích hợp, không tích hợp hoặc đào tạo dựa trên kỹ năng ưu việt hơn so với chăm sóc tiêu chuẩn. Chất lượng của các thử nghiệm lâm sàng này được đánh giá là thấp do các nguồn gây sai số tiềm ẩn và hạn chế về phương pháp luận, bao gồm tỷ lệ bỏ cuộc cao cũng như sự thiếu đồng nhất về can thiệp, thước đo kết cục, môi trường điều trị và đặc điểm mẫu. Tuy nhiên, những can thiệp này đã chứng minh được hiệu quả trên các trường hợp tâm thần phân liệt đơn thuần hoặc SUD đơn thuần.

Việc thiếu hụt cơ sở bằng chứng mạnh mẽ cho bất kỳ phương pháp điều trị tâm lý xã hội đơn lẻ nào không đồng nghĩa với việc các phương pháp điều trị cụ thể không mang lại lợi ích cho từng cá thể bệnh nhân, mà đúng hơn là những bằng chứng hạn chế trong các thử nghiệm có đối chứng hiện nay cần được nghiên cứu thêm để củng cố chỉ định sử dụng. Hiện có một sự đồng thuận mạnh mẽ giữa các lâm sàng gia và các nhà nghiên cứu chuyên gia trong lĩnh vực này về việc phối hợp các can thiệp tâm lý xã hội cùng với liệu pháp dược lý cho những bệnh nhân tâm thần phân liệt đồng mắc SUD, nhắm vào các nhu cầu lâm sàng hoặc các khiếm khuyết cụ thể của bệnh nhân 1,7.

Tâm thần phân liệt

Huấn luyện kỹ năng

Huấn luyện kỹ năng đã được chứng minh là giúp cải thiện các khiếm khuyết trong tương tác xã hội và kỹ năng sống độc lập ở bệnh nhân tâm thần phân liệt không kèm theo rối loạn sử dụng chất (SUD) 8. Tuy nhiên, dữ liệu ủng hộ việc áp dụng huấn luyện kỹ năng cho những cá nhân mắc bệnh tâm thần nặng (SMI) kèm SUD còn hạn chế. Mặc dù vậy, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, chúng tôi vẫn ủng hộ việc triển khai huấn luyện kỹ năng cho bệnh nhân tâm thần phân liệt có kèm SUD.

Các khiếm khuyết về kỹ năng có thể cải thiện bao gồm:

  • Khó khăn trong chăm sóc cá nhân.
  • Kỹ năng nấu ăn, giặt giũ.
  • Thanh toán hóa đơn.
  • Sử dụng phương tiện giao thông công cộng 8.

Một phân tích gộp từ hai thử nghiệm trên 94 cá nhân mắc SMI và SUD được điều trị bằng huấn luyện kỹ năng so với điều trị thông thường cho thấy không có sự khác biệt về kết quả khi đo lường bằng Thang đánh giá mức độ hoạt động tổng thể (GAF) 6.

Một số nghiên cứu khác tìm hiểu về huấn luyện kỹ năng cho người mắc SUD và SMI đã cho thấy một vài lợi ích; tuy nhiên, cỡ mẫu còn nhỏ và chất lượng bằng chứng thấp. Ví dụ:

Trong một nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngoại trú mắc tâm thần phân liệt đáp ứng tiêu chuẩn rối loạn sử dụng rượu và/hoặc cần sa, các đối tượng được phân nhóm ngẫu nhiên để điều trị bằng liệu pháp tăng cường nhận thức trong 18 tháng hoặc chăm sóc thông thường 9. Liệu pháp tăng cường nhận thức là một hình thức phục hồi nhận thức kết hợp giữa trị liệu cá nhân trên máy tính và trị liệu nhóm giáo dục xã hội. Ở những bệnh nhân có khả năng tuân thủ, phân tích hiệu quả theo định hướng điều trị (intent-to-treat) cho thấy sự cải thiện về nhận thức thần kinh, nhận thức xã hội và khả năng thích nghi xã hội. Ngoài ra, những người được điều trị bằng liệu pháp tăng cường nhận thức có xu hướng giảm sử dụng rượu (nhưng không giảm sử dụng cần sa). Tuy nhiên, dù người tham gia báo cáo mức độ hài lòng cao với liệu pháp, nhưng việc tuyển chọn, duy trì, tỷ lệ bỏ cuộc và mức độ gắn kết trong nhóm bệnh nhân mắc đồng thời hai bệnh lý này vẫn là những thách thức đáng kể.

Trong một nghiên cứu về nguy cơ trở thành nạn nhân của bạo lực và tội phạm, 250 cá nhân có chẩn đoán kép được phân ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc thông thường kết hợp chương trình huấn luyện kỹ năng dựa trên cẩm nang (nhằm phát triển kỹ năng điều tiết cảm xúc, giải quyết xung đột và an toàn đường phố – huấn luyện SOS: Self-wise, Other-wise, Streetwise) so với nhóm chăm sóc thông thường 10. Huấn luyện SOS cho kết quả tỷ lệ đáp ứng cao hơn (được định nghĩa là giảm ít nhất 50% số vụ bị xâm hại trong năm vừa qua tại thời điểm theo dõi sau 14 tháng) so với nhóm đối chứng (68% so với 54%; tỷ số chênh OR 1,78, 95% CI 1,02-3,11).

Huấn luyện kỹ năng xã hội, phương pháp đã cho thấy hiệu quả trên bệnh nhân tâm thần phân liệt không kèm SUD, được mô tả chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tâm thần phân liệt ở người trưởng thành: Quản lý tâm lý xã hội”, phần ‘Huấn luyện kỹ năng xã hội’.)

Can thiệp giáo dục dựa trên gia đình

Can thiệp giáo dục dựa trên gia đình tập trung vào việc hướng dẫn bệnh nhân và người thân về các rối loạn đồng diễn cũng như các phương pháp điều trị tương ứng, nhằm giúp họ đưa ra các quyết định điều trị dựa trên đầy đủ thông tin và tiếp cận hiệu quả các dịch vụ lâm sàng hoặc dịch vụ cộng đồng. Mục tiêu của công tác giáo dục này còn nhằm tăng cường sự thấu cảm, thấu hiểu và hỗ trợ từ phía gia đình.

Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân tiếp nhận các can thiệp gia đình đa phương thức có sự cải thiện về các triệu chứng phân liệt và giảm sử dụng chất so với nhóm đối chứng 11-13 (xem thêm mục ‘Can thiệp đa phương thức’ bên dưới):

  • Một thử nghiệm lâm sàng trên 36 bệnh nhân đồng diễn phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD) đã so sánh can thiệp kết hợp giữa phỏng vấn tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) và giáo dục gia đình với chăm sóc thông thường 11. Kết quả cho thấy nhóm tiếp nhận chương trình kết hợp có số ngày kiêng rượu và ma túy nhiều hơn, đồng thời giảm các triệu chứng dương tính và giảm tần suất xuất hiện các đợt cấp trong vòng 12 tháng.
  • Một thử nghiệm lâm sàng trên 108 bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng (77% là các rối loạn phổ phân liệt) cùng gia đình họ đã so sánh điều trị thông thường với chương trình giáo dục gia đình ngắn hạn, và một chương trình gia đình chuyên sâu, dài hạn hơn (Can thiệp Gia đình cho các Rối loạn Kép [FIDD]) 12. FIDD kết hợp giáo dục với việc đào tạo kỹ năng giao tiếp, giảm căng thẳng và giải quyết vấn đề, bên cạnh giáo dục gia đình và chăm sóc thông thường. Bệnh nhân thuộc hai nhóm điều trị tăng cường đều giảm các triệu chứng tâm thần và giảm sử dụng chất, đồng thời cải thiện kết cục về chức năng so với nhóm điều trị thông thường. Các thành viên gia đình tiếp nhận FIDD cũng cho thấy sự cải thiện về kiến thức và sức khỏe tâm thần so với nhóm điều trị gia đình ngắn hạn hoặc chăm sóc tiêu chuẩn.

Các can thiệp giáo dục dựa trên gia đình, vốn đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân phân liệt không kèm bệnh đồng diễn 14, được mô tả chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Phân liệt ở người trưởng thành: Quản lý tâm lý xã hội”, phần ‘Can thiệp dựa trên gia đình’.)

Điều trị cộng đồng quyết liệt (ACT)

Điều trị cộng đồng quyết liệt (Assertive community treatment – ACT) là một mô hình tích hợp cường độ cao nhằm cung cấp các dịch vụ lâm sàng và xã hội cho bệnh nhân ngay tại cộng đồng, thay vì trong môi trường lâm sàng truyền thống. ACT dành cho những cá nhân mắc bệnh tâm thần nặng (SMI) có nguy cơ phải nhập viện hoặc vô gia cư. Việc đồng diễn rối loạn sử dụng chất (SUD) — yếu tố thường làm tăng nguy cơ đối với bệnh nhân phân liệt — là một chỉ định lâm sàng để áp dụng ACT.

ACT đã được chứng minh là giúp giảm tỷ lệ nhập viện và tình trạng vô gia cư ở bệnh nhân đồng diễn SMI và SUD 15. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng cho thấy kết quả không đồng nhất về hiệu quả giảm sử dụng chất. Ví dụ, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chia 149 bệnh nhân thành ba nhóm: ACT kết hợp chăm sóc tích hợp cho bệnh phân liệt và SUD, chỉ dùng ACT, hoặc chăm sóc tiêu chuẩn 16. Sau 24 tháng, nhóm tiếp nhận hai hình thức ACT có số ngày ổn định về chỗ ở nhiều hơn so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn, nhưng không có sự khác biệt về triệu chứng tâm thần hay mức độ sử dụng chất.

Trong các thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân SMI vô gia cư (không giới hạn ở bệnh nhân SUD), ACT giúp giảm tình trạng vô gia cư và cải thiện các triệu chứng tâm thần 11. ACT được mô tả chi tiết hơn trong một mục riêng. (Xem “Điều trị cộng đồng quyết liệt cho bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng”.)

Các phương pháp thay thế

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, mô hình quản lý ca bệnh truyền thống — với sự hỗ trợ từ một quản lý ca chuyên trách trong việc lập kế hoạch, phối hợp và/hoặc giám sát chăm sóc 17,18 — có thể mang lại hiệu quả cho bệnh nhân tâm thần phân liệt kèm rối loạn sử dụng chất (SUD) trong trường hợp chương trình ACT chuyên sâu không có sẵn hoặc không thực sự cần thiết.

Ví dụ, người quản lý ca bệnh có thể hỗ trợ bệnh nhân quản lý tài chính, đặc biệt là những trường hợp có xu hướng chi tiêu quá mức vào chất gây nghiện ngay sau khi nhận tiền trợ cấp khuyết tật hàng tháng, dẫn đến tình trạng thiếu hụt kinh phí trong thời gian còn lại của tháng. Việc hỗ trợ ủy thác tài chính giúp đảm bảo nguồn tiền được ưu tiên cho các nhu cầu thiết yếu như tiền thuê nhà và thực phẩm trước khi giao lại cho bệnh nhân tự chi tiêu theo nhu cầu cá nhân.

Rối loạn sử dụng chất

Phỏng vấn tạo động lực

Phỏng vấn tạo động lực là một phương pháp tư vấn định hướng, lấy bệnh nhân làm trung tâm, nhằm giúp người bệnh thay đổi các hành vi gây hại, chủ yếu là tình trạng sử dụng chất 19. Liệu pháp tăng cường động lực (MET), một biến thể của phỏng vấn tạo động lực, bao gồm việc đánh giá có cấu trúc về tình trạng sử dụng chất của bệnh nhân và cung cấp phản hồi cá nhân hóa về các rủi ro. Viện Quốc gia về Lạm dụng Rượu và Nghiện rượu (NIAAA) đã xây dựng một chương trình điều trị ngắn hạn có hướng dẫn theo sách bài tập dành cho MET 19,20.

Các nguyên tắc và kỹ thuật bao gồm việc thiết lập liên minh điều trị và phối hợp với bệnh nhân để:

  • Cân nhắc những lợi ích và tác hại của việc sử dụng chất ở bệnh nhân
  • Thiết lập các mục tiêu cá nhân hóa
  • Tạo môi trường hỗ trợ việc cai nghiện
  • Phát triển các kỹ năng để xử lý khủng hoảng

Phỏng vấn tạo động lực đã được điều chỉnh để áp dụng cho rối loạn sử dụng chất (SUD) ở bệnh nhân tâm thần phân liệt 21. Việc sử dụng ngôn ngữ định hướng, lặp lại và cụ thể hơn có thể hữu ích đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt, đặc biệt là những người có suy giảm nhận thức. Thời lượng mỗi buổi trị liệu cá nhân có thể cần rút ngắn để bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, mặc dù toàn bộ liệu trình có thể cần kéo dài hơn để củng cố các kỹ năng 21.

Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi ủng hộ việc sử dụng phỏng vấn tạo động lực cho những cá nhân mắc tâm thần phân liệt kèm SUD nhưng chưa sẵn sàng tham gia tích cực vào điều trị cai nghiện. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy phỏng vấn tạo động lực ở bệnh nhân mắc bệnh tâm thần nặng kèm SUD có hiệu quả trên một số tiêu chí đánh giá; tuy nhiên, các thử nghiệm này có chất lượng thấp, cỡ mẫu nhỏ, can thiệp ngắn và thời gian theo dõi ngắn 6,22.

Ví dụ, trong một phân tích gộp, hiệu quả của phỏng vấn tạo động lực khi đóng vai trò là liệu pháp đơn trị hoặc kết hợp với các liệu pháp tâm lý khác trong việc giảm sử dụng chất và cải thiện triệu chứng loạn thần ở những người bị loạn thần (chủ yếu là các rối loạn phổ tâm thần phân liệt) kèm SUD đã được đánh giá 22. Phỏng vấn tạo động lực đơn trị không giúp giảm sử dụng chất (5 nghiên cứu, n = 390; Hedges g = 0,06; 95% CI -0,41 đến 0,53). Phỏng vấn tạo động lực kết hợp với một can thiệp tâm lý khác có hiệu quả nhỏ trong việc giảm sử dụng chất (17 nghiên cứu, n = 1527; g = 0,15; 95% CI 0,01 đến 0,31). Những kết quả này cho thấy phỏng vấn tạo động lực có thể hữu ích trong điều trị các rối loạn gây nghiện khi được tích hợp vào một chương trình điều trị toàn diện 23. Cả hai phương pháp tiếp cận phỏng vấn tạo động lực đều không có tác dụng cải thiện các triệu chứng loạn thần. Các thử nghiệm nhỏ khác đã ủng hộ hiệu quả của phỏng vấn tạo động lực so với can thiệp giáo dục ở những người mắc đồng thời tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng rượu 24.

Phỏng vấn tạo động lực, phương pháp có hiệu quả trong việc giảm sử dụng chất ở bệnh nhân SUD không kèm bệnh lý khác 19, được mô tả chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Rối loạn sử dụng chất: Phỏng vấn tạo động lực”.)

Nhóm hỗ trợ tương trợ

Các nhóm hỗ trợ tương trợ, điển hình là các chương trình 12 bước (ví dụ: Hội những người nghiện rượu ẩn danh [AA]), cung cấp sự hỗ trợ từ những người cùng cảnh ngộ nhằm nhận diện các yếu tố khởi phát tái phát, rèn luyện kỹ năng ứng phó với các cảm xúc tiêu cực, đồng thời cung cấp các công cụ về cảm xúc, nhận thức và xã hội để ngăn ngừa tái phát và duy trì trạng thái tỉnh táo.

Chúng tôi thường khuyến khích những bệnh nhân tâm thần phân liệt kèm rối loạn sử dụng chất (SUD) tham gia các nhóm hỗ trợ tương trợ sau khi các triệu chứng loạn thần đã ổn định tương đối. Tuy nhiên, không khuyến cáo tham gia đối với những bệnh nhân có hoang tưởng bị hại hoặc hoang tưởng nghi ngờ nổi trội. Nhiều cơ sở tâm thần và chương trình sức khỏe tâm thần cộng đồng hiện nay cung cấp các nhóm 12 bước “tập trung kép” chuyên biệt cho bệnh nhân có các rối loạn đồng mắc. Những chương trình này cung cấp mô hình hỗ trợ đồng đẳng tương tự và thường giải quyết đồng thời cả triệu chứng tâm thần lẫn triệu chứng sử dụng chất 25-28.

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, nhiều bệnh nhân báo cáo rằng họ nhận được lợi ích từ việc tham gia các nhóm hỗ trợ tương trợ. Điều này cũng được củng cố bởi một số bằng chứng hạn chế từ các nghiên cứu lâm sàng.

Trong một phân tích gộp toàn diện về hiệu quả của việc tham gia các buổi họp AA trong các chương trình điều trị tích hợp đối với khả năng kiêng rượu, có 4 nghiên cứu trên đối tượng tâm thần phân liệt đã được đưa vào phân tích 29. Nhìn chung, việc tham gia AA có liên quan đến việc tăng tỷ lệ kiêng rượu ở những bệnh nhân tâm thần nặng tại thời điểm theo dõi sau 6 và 12 tháng. Trong các phân tích dưới nhóm, mức độ ảnh hưởng của việc tham gia AA đối với bệnh nhân tâm thần phân liệt tương đương với những bệnh nhân trầm cảm hoặc các rối loạn khác.

Việc kiểm chứng nghiêm ngặt về các nhóm hỗ trợ tương trợ trên bệnh nhân SUD không đồng mắc hiện còn hạn chế và chưa đưa ra kết luận cuối cùng 30. (Xem thêm “Rối loạn sử dụng chất: Điều trị chăm sóc tiếp nối”.)

Quản lý theo tình huống (Contingency management)

Quản lý theo tình huống thường được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho tư vấn cai nghiện hoặc tâm lý trị liệu, trong đó sử dụng các phần thưởng khuyến khích để thúc đẩy việc kiêng rượu hoặc ma túy. Các can thiệp quản lý theo tình huống có thể được tùy chỉnh ở mức độ nhất định để phù hợp với sở thích của bệnh nhân hoặc nhu cầu của chương trình, ví dụ như căn cứ vào nguồn lực sẵn có cho can thiệp.

Các thử nghiệm lâm sàng đã cung cấp bằng chứng khiêm tốn về hiệu quả của quản lý theo tình huống đối với những cá nhân mắc bệnh tâm thần nặng kèm SUD 31-33.

Ví dụ, một phân tích gộp (gồm 5 thử nghiệm, 892 đối tượng) đã xem xét hiệu quả của quản lý theo tình huống trên bệnh nhân rối loạn loạn thần (tâm thần phân liệt, rối loạn phổ tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, loạn thần và bệnh nhân trong trạng thái nguy cơ cao) kèm SUD (cần sa, nicotine, chất kích thích, rượu) 33. So với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (ví dụ: củng cố không điều kiện, giáo dục tâm lý, điều trị thuốc tâm thần), nhóm áp dụng quản lý theo tình huống báo cáo số ngày sử dụng chất ít hơn vào cuối thời gian can thiệp (hiệu số trung bình chuẩn hóa -0,52; khoảng tin cậy [CI] 95% từ -0,98 đến -0,06). Tuy nhiên, tại thời điểm theo dõi, hiệu quả về số ngày sử dụng chất giữa hai nhóm là tương đương (hiệu số trung bình chuẩn hóa -0,36; CI 95% từ -0,77 đến 0,05). Mặc dù vậy, khi theo dõi, tỷ lệ đối tượng có kết quả xét nghiệm hơi thở âm tính ở nhóm điều trị cao hơn so với nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (tỷ số chênh [OR] 1,47; CI 95% 1,04-2,08).

Chi tiết về quản lý theo tình huống trong rối loạn sử dụng chất được thảo luận ở phần khác. (Xem thêm “Rối loạn sử dụng chất: Quản lý theo tình huống”.)

Quản lý hỗ trợ bởi công nghệ

Một lĩnh vực nghiên cứu mới nổi, được thúc đẩy bởi những hạn chế trong thời kỳ đại dịch COVID-19, tập trung vào việc ứng dụng các phương thức giao tiếp hỗ trợ bởi công nghệ số nhằm duy trì liên lạc trị liệu và đóng vai trò như một công cụ tăng cường nhận thức. Các ứng dụng phục hồi trên điện thoại thông minh dựa trên bằng chứng đã được đưa vào các mô hình cai nghiện, tuy nhiên, bằng chứng đối với nhóm bệnh nhân mắc đồng thời tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD) còn hạn chế 34-37.

Trong một thử nghiệm trên 162 cá nhân mắc đồng thời tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng thuốc lá, các đối tượng được điều trị bằng can thiệp thúc đẩy kỹ thuật số đa phương tiện tương tác hoặc can thiệp giáo dục kỹ thuật số tĩnh nhằm mục đích cai thuốc lá 35. Bệnh nhân được phân vào các nhóm can thiệp và được đánh giá trực tiếp sau 3 tháng và 6 tháng theo dõi. Các kết quả đo lường bao gồm: mức độ tăng cường sử dụng các liệu pháp cai thuốc, số lần cố gắng bỏ thuốc và tỷ lệ kiêng thuốc tương đương nhau giữa các nhóm can thiệp. Tuy nhiên, cả hai hình thức can thiệp kỹ thuật số ngắn hạn này đều mang lại mức độ gắn kết với điều trị và số lần cố gắng bỏ thuốc tương đương với phương pháp phỏng vấn thúc đẩy trực tiếp trên các nhóm đối tượng tương tự, khẳng định tiềm năng của các can thiệp kỹ thuật số trong việc giáo dục và thúc đẩy bệnh nhân tâm thần phân liệt hút thuốc tiếp cận các liệu pháp cai thuốc và từ bỏ hút thuốc.

Thực tế ảo (VR) cho thấy nhiều triển vọng trong điều trị các rối loạn loạn thần 36 và giảm cảm giác thèm nicotine, rượu, cocaine và cần sa 37. Một thử nghiệm lâm sàng đã nghiên cứu việc sử dụng VR để tăng cường các tiếp cận điều trị tâm lý xã hội trên 19 bệnh nhân rối loạn sử dụng cần sa kèm theo bệnh tâm thần nặng 38. Đa số bệnh nhân (84,2%) mắc rối loạn phổ phân liệt (tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, rối loạn loạn thần do chất), số còn lại mắc rối loạn khí sắc. Trong ít nhất 6 buổi điều trị VR hàng tuần, bệnh nhân tương tác với một hình đại diện (avatar) đóng vai một người có ảnh hưởng quan trọng liên quan đến việc sử dụng chất của họ. Kết quả cho thấy lượng sử dụng cần sa giảm ở mức trung bình trong ngắn hạn (Cohen’s d = 0,611, p = 0,004), kết quả này được xác nhận thông qua định lượng cần sa trong nước tiểu. Nghiên cứu này không bao gồm nhóm đối chứng.

Tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất

Liệu pháp CBT cải biên

Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) đã được điều chỉnh để điều trị đồng thời cả tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD). Mục tiêu chính của CBT đối với các rối loạn đồng mắc này bao gồm:

  • Giảm cường độ của các triệu chứng hoang tưởng và ảo giác
  • Khuyến khích người bệnh chủ động tham gia vào quá trình giảm nguy cơ tái phát tâm thần phân liệt
  • Đạt được trạng thái cai nghiện hoặc giảm mức độ sử dụng chất

Các kỹ thuật CBT áp dụng cho những rối loạn này bao gồm 39:

  • Hướng dẫn bệnh nhân phân tích logic nội dung các triệu chứng loạn thần, từ đó giúp họ có cái nhìn lý tính hơn và hình thành các hành vi thích nghi tốt hơn
  • Nhận diện các yếu tố kích khởi việc sử dụng chất cũng như các suy nghĩ, cảm xúc và hành động liên quan
  • Điều chỉnh hành vi để phòng ngừa tái phát
  • Rèn luyện kỹ năng giải quyết vấn đề

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, CBT có thể đem lại hiệu quả trong việc giảm sử dụng chất và cải thiện các triệu chứng tâm thần phân liệt ở bệnh nhân mắc đồng thời cả hai tình trạng này; tuy nhiên, hiệu quả của CBT vẫn chưa được chứng minh rõ ràng trong các thử nghiệm lâm sàng trên nhóm bệnh nhân đồng mắc.

Ví dụ, hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên 152 đối tượng mắc tâm thần phân liệt và rối loạn sử dụng cần sa cho thấy không có sự khác biệt về kết cục tâm thần hoặc kết cục SUD (ví dụ: tỷ lệ bỏ trị sau 3 tháng, tình trạng sử dụng cần sa trong 4 tuần gần nhất tại thời điểm 3 hoặc 6 tháng) giữa nhóm điều trị kết hợp CBT với điều trị thông thường so với nhóm chỉ điều trị thông thường 40,41.

CBT được ghi nhận là có hiệu quả khi điều trị đơn lẻ cho bệnh nhân rối loạn sử dụng chất không đồng mắc 42 và bệnh nhân tâm thần phân liệt không đồng mắc 43. (Xem thêm “Tâm thần phân liệt ở người trưởng thành: Quản lý tâm lý xã hội”, phần ‘Liệu pháp nhận thức – hành vi’ và “Rối loạn sử dụng rượu: Quản lý tâm lý xã hội”, phần ‘Liệu pháp nhận thức – hành vi’.)

CAN THIỆP ĐA PHƯƠNG THỨC

Chúng tôi ưu tiên tiếp cận đa phương thức trong điều trị cho những bệnh nhân mắc đồng thời phân liệt và rối loạn sử dụng chất (SUD). Những bệnh nhân có chẩn đoán kép này thường có nhiều nhu cầu hoặc thiếu hụt về mặt lâm sàng mà các can thiệp tâm lý xã hội có thể giải quyết. Hiện tại, bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng chưa đủ để khẳng định sự ưu việt của một trình tự hoặc sự kết hợp cụ thể nào giữa các phương pháp can thiệp.

Các nguyên tắc về chăm sóc kéo dài đối với nghiện chất (được mô tả trong phần riêng) gợi ý rằng nên tăng cường cường độ và/hoặc số lượng các can thiệp (chẳng hạn như phỏng vấn tạo động lực, quản lý theo điều kiện, nhóm hỗ trợ tương hỗ và liệu pháp nhận thức-hành vi [CBT]) khi các phương pháp điều trị ít chuyên sâu hơn không làm giảm mức độ sử dụng chất hoặc không ngăn ngừa được tái phát. Tuy nhiên, mức độ phức tạp tổng thể của kế hoạch điều trị cho bệnh nhân phải được cân nhắc dựa trên năng lực nhận thức, khả năng tự chăm sóc, mức độ sẵn lòng tham gia và khả năng tuân thủ của bệnh nhân. Các phác đồ chuyên sâu hơn có thể yêu cầu sự hỗ trợ từ bên ngoài như gia đình, bạn bè hoặc người chăm sóc chuyên nghiệp. (Xem “Rối loạn sử dụng chất: Điều trị chăm sóc kéo dài”.)

Các thử nghiệm lâm sàng về can thiệp đa phương thức tích hợp, kết hợp nhiều hình thức như huấn luyện kỹ năng, liệu pháp tăng cường động lực, CBT, nhóm hỗ trợ tương hỗ và các chiến lược khác, cho thấy kết quả về hiệu quả không đồng nhất trên bệnh nhân mắc đồng thời phân liệt và SUD 11,21,44-49. (Xem thêm ‘Huấn luyện kỹ năng’, ‘Phỏng vấn tạo động lực’, ‘CBT sửa đổi’ và ‘Nhóm hỗ trợ tương hỗ’ ở trên.)

Ví dụ, các nghiên cứu sau đây cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm về các chỉ số triệu chứng tâm thần hoặc mức độ sử dụng chất:

  • Một phân tích gộp bao gồm 7 thử nghiệm lâm sàng với 878 bệnh nhân (đa số mắc phân liệt hoặc bệnh lý loạn thần) so sánh sự kết hợp giữa phỏng vấn tạo động lực và CBT với chăm sóc tiêu chuẩn 6. Kết quả không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm trong việc giảm sử dụng chất, giảm triệu chứng loạn thần hoặc ngăn ngừa tái phát tâm thần. Một thử nghiệm tiếp theo cũng cho thấy can thiệp nâng cao sức khỏe (kết hợp phỏng vấn tạo động lực theo hướng dẫn với liệu pháp nhận thức, được thực hiện bởi điều phối viên chăm sóc thông thường của bệnh nhân) không mang lại lợi ích tương tự 50.

  • Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 404 bệnh nhân loạn thần khởi phát lần đầu, với 52% đáp ứng tiêu chuẩn rối loạn sử dụng chất, chương trình NAVIGATE (một dịch vụ can thiệp sớm dựa trên nhóm bao gồm quản lý thuốc cá thể hóa, giáo dục tâm lý, liệu pháp tập trung vào khả năng phục hồi, hỗ trợ giáo dục và việc làm) đã không làm giảm mức độ sử dụng chất tự báo cáo trong vòng hai năm 51.

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy lợi ích của các can thiệp đa phương thức. Ví dụ:

Một thử nghiệm kéo dài sáu tháng trên 129 bệnh nhân ngoại trú mắc rối loạn sử dụng chất và bệnh tâm thần nặng (39,5% mắc phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc) đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào nhóm can thiệp đa phương thức (chương trình Điều trị Hành vi đối với Lạm dụng Chất trong Bệnh Tâm thần Nặng và dai dẳng, bao gồm phỏng vấn tạo động lực, quản lý theo điều kiện, huấn luyện kỹ năng xã hội, giáo dục tâm lý, thiết lập mục tiêu phối hợp và phòng ngừa tái phát) hoặc nhóm đối chứng sử dụng hướng dẫn tiêu chuẩn 45. Những bệnh nhân nhận can thiệp báo cáo mức độ sử dụng chất giảm, tỷ lệ xét nghiệm nước tiểu âm tính cao hơn (59% so với 25%), tuân thủ điều trị tốt hơn và chất lượng cuộc sống cải thiện hơn so với nhóm đối chứng 52,53.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa