TÓM TẮT
Biểu hiện lâm sàng – Trạng thái động kinh co giật (SE) là một chẩn đoán lâm sàng, hầu hết các trường hợp được xác định khi có hoạt động vận động co cứng và co giật toàn thể, nhịp nhàng, kéo dài trên 5 phút hoặc các cơn co giật lặp đi lặp lại mà không hồi phục về trạng thái ý thức ban đầu giữa các cơn. Mặc dù chẩn đoán SE co giật thường rõ ràng, việc khám thần kinh chi tiết vẫn rất quan trọng để chẩn đoán các thể SE kín đáo hơn hoặc thể khu trú. (Xem ‘Định nghĩa và chẩn đoán phân biệt’ và ‘Đánh giá tập trung khẩn cấp’ ở dưới.)
Chăm sóc hỗ trợ – Việc đánh giá, ổn định và điều trị ban đầu cho trẻ nhập viện trong tình trạng SE cần được thực hiện nhanh chóng và liên tục, bao gồm các bước sau (sơ đồ 1):
- Khám thể chất nhanh để đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn, can thiệp tức thời nếu cần thiết, đồng thời khám thần kinh nhanh để xác nhận tình trạng SE. (Xem ‘Nhận biết nhanh trạng thái động kinh’ và ‘Chăm sóc hỗ trợ tức thời’ ở dưới.)
- Đảm bảo thông thoáng đường thở, hô hấp và tuần hoàn, đồng thời theo dõi liên tục SpO2 và điện tâm đồ song song với việc bắt đầu điều trị chống co giật khẩn cấp. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ tức thời’ ở dưới.)
- Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng (bảng 9), bao gồm (xem ‘Các xét nghiệm ban đầu’ ở dưới):
- Đường huyết tương và đo đường huyết mao mạch nhanh (point-of-care).
- Điện giải đồ và canxi huyết.
- Nồng độ thuốc chống co giật trong huyết thanh (nếu có áp dụng).
- Xét nghiệm độc chất trong nước tiểu và máu nếu nghi ngờ sử dụng chất gây nghiện hoặc ngộ độc.
- Thử thai định tính (nước tiểu hoặc máu) đối với nữ giới đã có kinh nguyệt.
Các trường hợp SE biểu hiện lâm sàng rõ ràng cần được điều trị ngay lập tức mà không cần chờ kết quả điện não đồ (EEG). Khi không chắc chắn về sự hiện diện của SE, cần thực hiện EEG khẩn cấp. Tại khoa cấp cứu, có thể thực hiện EEG giới hạn. (Xem ‘Tiếp cận’ và ‘Điện não đồ’ ở dưới.)
Xử trí – Quy trình xử trí SE co giật ở trẻ em được tóm tắt trong sơ đồ (sơ đồ 1).
Điều trị bước một – Đối với trẻ trong tình trạng SE co giật, chúng tôi khuyến cáo điều trị ngay lập tức bằng benzodiazepine (Khuyến cáo 1B). Với trẻ đã có đường truyền tĩnh mạch (IV), các benzodiazepine được ưu tiên là lorazepam 0,1 mg/kg IV (tối đa 4 mg/liều) hoặc diazepam 0,2 mg/kg IV (tối đa 10 mg/liều), tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng một phút. Có thể lặp lại liều sau 5 đến 10 phút nếu cơn co giật vẫn tiếp diễn. (Xem ‘Điều trị bước một: Benzodiazepines’ và ‘Hiệu quả và dược động học của Benzodiazepine’ ở dưới.)
Trong môi trường tiền viện, hoặc khi việc thiết lập đường truyền tĩnh mạch bị trì hoãn hoặc không thể thực hiện, một phương án thay thế cho lorazepam hoặc diazepam truyền tĩnh mạch là tiêm bắp (IM) midazolam với liều 0,1 đến 0,2 mg/kg, tối đa 10 mg. Các lựa chọn khác khi không có đường truyền tĩnh mạch bao gồm midazolam xịt mũi, diazepam xịt mũi, diazepam đặt trực tràng (0,5 mg/kg, tối đa 20 mg) và midazolam dùng đường niêm mạc miệng (0,2 mg/kg, tối đa 10 mg). (Xem ‘Điều trị tiền viện’ và ‘Điều trị tại bệnh viện’ ở dưới.)
Điều trị bước hai – Đối với trẻ vẫn tiếp tục SE sau 10 phút dù đã dùng ít nhất hai liều benzodiazepine, cần sử dụng thêm thuốc chống co giật khác; trong trường hợp này, chúng tôi đề xuất sử dụng levetiracetam thay vì các thuốc chống co giật khác (Khuyến cáo 2C). Levetiracetam được dùng với liều 60 mg/kg IV. Fosphenytoin là lựa chọn thay thế ưu tiên cho levetiracetam, ngoại trừ các trường hợp co giật do độc chất. Phenobarbital và valproate là các thuốc chống co giật bổ sung cho điều trị bước hai trong bối cảnh này. (Xem ‘Điều trị bước hai: Thuốc chống co giật’, ‘Lựa chọn thuốc’ và ‘Hiệu quả của thuốc chống co giật’ ở dưới.)
Trạng thái động kinh kháng trị – Nếu SE vẫn tiếp diễn sau 30 phút kể từ khi bắt đầu các biện pháp xử trí ban đầu, liệu pháp dược lý tiếp theo thường là truyền tĩnh mạch liên tục midazolam (ưu tiên) hoặc pentobarbital nếu tình trạng huyết động cho phép. Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần được đặt nội khí quản, thở máy, hội chẩn thần kinh (nếu chưa thực hiện) và chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực nhi (PICU) có khả năng theo dõi EEG liên tục. (Xem ‘Trạng thái động kinh kháng trị’ ở dưới.)
Hồi phục sau cơn – Hầu hết trẻ bắt đầu hồi phục tri giác trong vòng 20 đến 30 phút sau các cơn co giật toàn thể, tuy nhiên thời gian này có thể thay đổi tùy trường hợp. Việc theo dõi sát trong giai đoạn này là cực kỳ quan trọng. Cần thực hiện EEG khẩn cấp cho tất cả trẻ không hồi phục về trạng thái tâm thần tương đối bình thường trong vòng vài giờ sau khi SE kết thúc để đánh giá khả năng xảy ra các cơn co giật dưới lâm sàng. (Xem ‘Hồi phục sau cơn và đánh giá thêm’ ở dưới.)
Trong giai đoạn hồi phục sau cơn, việc khai thác bệnh sử chi tiết, khám thể chất và khám thần kinh toàn diện là rất quan trọng nhằm tìm kiếm các dấu hiệu khu trú, bất đối xứng hoặc dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, từ đó gợi ý nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân gây SE cũng như quy trình đánh giá và chẩn đoán co giật ở trẻ em được thảo luận chi tiết trong các phần riêng biệt. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của trạng thái động kinh ở trẻ em”, phần ‘Nguyên nhân’ và “Co giật và động kinh ở trẻ em: Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng”.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
