Viêm mô tế bào và áp xe quanh amidan

TÓM TẮT

Định nghĩa – Áp xe quanh amidan (PTA) là tình trạng tích tụ mủ nằm giữa bao amidan khẩu cái và các cơ vùng họng (hình 1). Viêm tế bào quanh amidan là phản ứng viêm của tổ chức giữa bao amidan khẩu cái và các cơ vùng họng do nhiễm trùng gây ra nhưng không tạo thành ổ mủ khu trú. Một thuật ngữ khác để chỉ viêm tế bào là viêm tấy (phlegmon). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ và ‘Giải phẫu và bệnh sinh’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân áp xe quanh amidan thường có triệu chứng đau họng nặng, sốt, giọng nói nghẹt (giọng “ngậm khoai tây nóng”), chảy nước dãi và/hoặc khít hàm. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Khám thực thể – Các dấu hiệu thăm khám phù hợp với áp xe quanh amidan bao gồm amidan sưng to, có dấu hiệu dao động và lưỡi gà bị đẩy lệch sang bên đối diện (hình 1). Trong một số trường hợp, có thể thấy vùng vòm mềm phía sau gần amidan bị đầy hoặc phồng lên, khi sờ thấy dấu hiệu dao động. (Xem thêm mục ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Ở nhiều bệnh nhân, các dấu hiệu lâm sàng là đủ để thiết lập chẩn đoán áp xe quanh amidan. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng không phải lúc nào cũng phân biệt được áp xe với viêm tế bào quanh amidan. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ áp xe quanh amidan, chúng tôi ưu tiên lựa chọn siêu âm (US) do bác sĩ có kinh nghiệm thực hiện (nếu có sẵn) để xác nhận sự hiện diện của ổ áp xe và hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

Chăm sóc hỗ trợ – Chăm sóc hỗ trợ cho bệnh nhân nhiễm trùng quanh amidan bao gồm (xem mục ‘Chăm sóc hỗ trợ (cho tất cả bệnh nhân)’ ở dưới):

• Bù dịch khi cần thiết (xem “Điều trị giảm thể tích tuần hoàn (mất nước) ở trẻ em trong môi trường đầy đủ nguồn lực” và “Liệu pháp dịch truyền duy trì và thay thế ở người lớn”)
• Giảm đau tùy theo mức độ đau (xem “Đau ở trẻ em: Tiếp cận đánh giá đau và tổng quan về nguyên tắc quản lý” và “Tiếp cận quản lý đau cấp tính ở người lớn”)
• Theo dõi các biến chứng (ví dụ: tắc nghẽn đường thở, viêm phổi hít, nhiễm trùng huyết hoặc các biến chứng mưng mủ khác (xem mục ‘Biến chứng’ ở dưới))

Liệu pháp kháng sinh – Tất cả bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng quanh amidan đều cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Việc lựa chọn thuốc và đường dùng tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và mô hình kháng thuốc tại địa phương (sơ đồ 1) (xem mục ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới):

• Áp xe quanh amidan – Đối với bệnh nhân áp xe quanh amidan, chúng tôi đề xuất sử dụng ít nhất một liều ampicillin-sulbactam đường tĩnh mạch (hoặc linezolid kết hợp metronidazole cho bệnh nhân dị ứng penicillin) thay vì các kháng sinh khác. Nếu nghi ngờ nhiễm MRSA, cần bổ sung vancomycin (bảng 2). (Xem ‘Phác đồ đường tiêm’ ở dưới.)
• Viêm tế bào quanh amidan – Đối với bệnh nhân không thấy ổ áp xe trên siêu âm hoặc có kết quả thăm khám phù hợp với viêm tế bào, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng amoxicillin-clavulanic acid đường uống thay vì các thuốc khác (bảng 3). Nếu nghi ngờ nhiễm MRSA, sử dụng linezolid thay thế. (Xem ‘Phác đồ đường uống’ ở dưới.)

Tổng thời gian điều trị kháng sinh là 14 ngày.

Dexamethasone – Đối với bệnh nhân nhiễm trùng quanh amidan, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng dexamethasone (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, một số chuyên gia vẫn thường xuyên sử dụng thuốc này cho tình trạng này. (Xem ‘Dexamethasone’ ở dưới.)

Dẫn lưu áp xe – Trước khi dẫn lưu, lâm sàng cần xác định xem bệnh nhân có chỉ định cắt amidan hay không (xem bên dưới) và nên hội chẩn với bác sĩ tai mũi họng trước khi tiến hành dẫn lưu áp xe hoặc cho bệnh nhân xuất viện. Nhu cầu dẫn lưu áp xe thay đổi tùy theo kết quả lâm sàng (sơ đồ 1):

• Nguy cơ tổn thương đường thở hoặc có bệnh đồng mắc – Bệnh nhân có nguy cơ tắc nghẽn đường thở sắp xảy ra cần được quản lý đường thở và can thiệp phẫu thuật cấp cứu (dẫn lưu hoặc cắt amidan). (Xem ‘Tổn thương đường thở’ ở dưới.)
• Áp xe kích thước trung bình đến lớn – Áp xe trung bình đến lớn (đường kính từ 1 đến 2 cm trở lên được xác nhận trên siêu âm, nếu có, hoặc dựa trên thăm khám [ví dụ: vẻ mặt nhiễm độc và/hoặc khít hàm]) cần được dẫn lưu. Ở hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất chọc hút bằng kim thay vì rạch dẫn lưu (Khuyến cáo 2C) vì chọc hút ít đau và ít xâm lấn hơn. Thủ thuật này nên được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn và kinh nghiệm, thường là bác sĩ tai mũi họng. Nếu có sẵn, việc định vị bằng siêu âm trước khi thực hiện có thể nâng cao tỷ lệ thành công. (Xem ‘Xác nhận áp xe quanh amidan’, ‘Lựa chọn thủ thuật’ và ‘Chọc hút bằng kim’ ở dưới.)
• Áp xe nhỏ, kết quả không rõ ràng hoặc không có áp xe – Bệnh nhân có áp xe nhỏ (<1 cm trên siêu âm hoặc vẻ mặt không nhiễm độc, khít hàm tối thiểu hoặc không khít hàm), kết quả không rõ ràng, hoặc không thấy áp xe trên siêu âm/thăm khám thì không cần thực hiện thủ thuật dẫn lưu. Điều trị nội khoa đơn thuần (kháng sinh đường uống, giảm đau và bù dịch tĩnh mạch khi cần) thường là đủ cho những bệnh nhân này. (Xem ‘Xác nhận áp xe quanh amidan’, ‘Nhiễm trùng quanh amidan với kết quả không rõ ràng’ và ‘Viêm tế bào quanh amidan’ ở dưới.)

Cắt amidan – Đối với bệnh nhân áp xe quanh amidan có bất kỳ đặc điểm nào sau đây, chúng tôi đề xuất cắt amidan (thực hiện ngay trong giai đoạn cấp [cắt amidan cấp/”tonsillectomy a chaud”] hoặc sau khi nhiễm trùng cấp tính đã ổn định [cắt amidan khoảng cách]) (Khuyến cáo 2C) (xem mục ‘Cắt amidan’ ở dưới):

• Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (xem mục ‘Biến chứng’ ở dưới)
• Không cải thiện mặc dù đã thực hiện các thủ thuật dẫn lưu và điều trị kháng sinh
• Đã từng bị áp xe quanh amidan trước đó hoặc có chỉ định cắt amidan khác (ngáy kèm rối loạn giấc ngủ hoặc viêm họng tái phát nặng)

Ngoài ra, cắt amidan có thể được chỉ định nếu trẻ có các lý do khác, chẳng hạn như chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc viêm họng tái phát nặng, như đã thảo luận riêng. (Xem “Cắt amidan và/hoặc nạo VA ở trẻ em: Tổng quan về chỉ định và chống chỉ định” và “Cắt amidan ở người lớn: Chỉ định”.)

Hướng xử trí – Đối với tất cả các loại nhiễm trùng quanh amidan, những bệnh nhân có thể dung nạp đường uống (bao gồm kháng sinh, thuốc giảm đau và dịch truyền) có thể được cho xuất viện và theo dõi sát trong vòng 24 đến 36 giờ. Ngược lại, bệnh nhân cần được nhập viện để điều trị kháng sinh đường tiêm và chăm sóc hỗ trợ. (Xem ‘Tiếp cận’ và ‘Hướng dẫn xuất viện’ ở dưới.)