Đuối nước (chấn thương do chìm trong nước)

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Đuối nước là quá trình suy hô hấp do bị ngập hoặc chìm trong chất lỏng. Đuối nước không gây tử vong là trường hợp quá trình này bị gián đoạn, nhưng bệnh nhân vẫn xuất hiện một số dạng suy hô hấp (ví dụ: ho, khó thở). Cứu nạn là việc làm gián đoạn quá trình đuối nước mà không gây suy hô hấp. (Xem ‘Thuật ngữ’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Bao gồm giám sát không đầy đủ, ở một mình gần các vùng nước, không biết bơi hoặc đánh giá quá cao khả năng bơi lội, hành vi mạo hiểm, sử dụng rượu, hạ thân nhiệt, có rối loạn co giật hoặc bệnh tim mạch, và rối loạn phát triển ở trẻ em. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh – Đuối nước gây giảm oxy máu, mất ý thức, ngưng thở và cuối cùng là ngừng tuần hoàn. Việc hít sặc chất lỏng dẫn đến tổn thương phổi và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Tổn thương não thiếu máu cục bộ – thiếu oxy là yếu tố chính gây bệnh tật và tử vong. Hạ thân nhiệt thường gặp và có thể có tác dụng bảo vệ thần kinh nếu xảy ra trước khi chìm. Bơi trong nước lạnh (bao gồm cả lặn) kèm theo nỗ lực nín thở có thể gây ra loạn nhịp thất ở những bệnh nhân mắc hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hoặc mắc phải. (Xem ‘Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Ngừng tuần hoàn – Hồi sức tuân theo phác đồ chuẩn, ngoại trừ việc không ưu tiên CPR chỉ ép tim vì thông khí thường được xem là điều trị ban đầu quan trọng nhất. Chúng tôi khuyến cáo tiếp tục các nỗ lực hồi sức cho đến khi nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân đạt 32 đến 35°C (93 đến 95°F) và tình trạng vô tâm thu đã kéo dài ít nhất 20 phút (Khuyến cáo 2C). Các nỗ lực hồi sức kéo dài nhiều giờ có thể mang lại hiệu quả khi đuối nước xảy ra trong nước lạnh (≤6°C), hoặc các tình huống cho thấy hạ thân nhiệt đã xảy ra trước khi ngạt (ngay cả sau khi chìm tới 90 phút). (Xem ‘Bệnh nhân ngừng tuần hoàn’ ở dưới.)

Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể – Ở những bệnh nhân mà CPR thông thường thất bại và có sẵn ECMO, hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR; ECMO tĩnh mạch – động mạch kết hợp với CPR) có thể là một lựa chọn cứu vãn và được xem xét tùy theo từng trường hợp cụ thể. Nhiệt độ trung tâm ban đầu <26°C (79°F) và nồng độ kali huyết thanh bình thường tiên lượng kết quả tốt hơn. (Xem ‘Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể’ ở dưới.)

Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (TTM) – Ở bệnh nhân đuối nước có tuần hoàn tự nhiên trở lại sau ngừng tuần hoàn, chúng tôi duy trì nhiệt độ trung tâm từ 33 đến 36°C trong ít nhất 24 giờ. (Xem ‘Quản lý sau ngừng tuần hoàn’ ở dưới và “Đánh giá và quản lý ban đầu bệnh nhân người lớn sau ngừng tuần hoàn”, phần ‘Bắt đầu, nhiệt độ mục tiêu và thời gian điều trị’.)

Hỗ trợ oxy hóa và thông khí – Ở bệnh nhân có triệu chứng, tự thở và có nhịp tim hiệu quả, thực hiện đặt nội khí quản nếu có dấu hiệu suy giảm thần kinh, không thể bảo vệ đường thở, không thể duy trì độ bão hòa oxy (SpO₂) trên 90% mặc dù đã sử dụng hệ thống cung cấp oxy lưu lượng cao hoặc thông khí không xâm lấn, hoặc có bằng chứng suy hô hấp. (Xem ‘Hỗ trợ oxy hóa và thông khí’ ở dưới.)

Với bệnh nhân không yêu cầu đặt nội khí quản ngay, cần cung cấp oxy bổ sung (ví dụ: qua canun mũi hoặc mặt nạ) để duy trì SpO₂ bình thường. Thông khí không xâm lấn áp lực dương (NIV) có thể cải thiện oxy hóa, đóng vai trò là cầu nối cho đến khi đặt nội khí quản hoặc có thể cai dần trong một hoặc hai ngày ở một số bệnh nhân.

Chiến lược quản lý tổn thương phổi cấp – Các chiến lược thông khí tương tự như những chiến lược được áp dụng trong các loại tổn thương phổi cấp khác, bao gồm tăng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để đạt được mức oxy hóa đầy đủ và tiếp cận bảo vệ phổi với thể tích lưu thông thấp (6 mL/kg cân nặng lý tưởng) (bảng 2). (Xem ‘Chiến lược thông khí’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Chiến lược quản lý máy thở cho người lớn”, phần ‘Hiệu quả và tác hại’.)

Giảm oxy máu kháng trị – Ở bệnh nhân đuối nước bị giảm oxy máu kéo dài dù đã quản lý thông khí tối ưu và không bị ngừng tuần hoàn kéo dài, chúng tôi chỉ định ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV-ECMO) nếu có sẵn. Tỷ lệ sống sót tại bệnh viện tốt đã được báo cáo ở những bệnh nhân không bị toan máu nặng (pH >7.0), không bị suy thận (Cr <1.5 mg/dL) và không yêu cầu hỗ trợ tuần hoàn. (Xem ‘ECMO cho giảm oxy máu kháng trị’ ở dưới.)

Xử trí chấn thương và hạ thân nhiệt – Cởi bỏ quần áo ướt và bắt đầu làm ấm cho bệnh nhân hạ thân nhiệt. Đo nhiệt độ trung tâm bằng nhiệt kế đo thấp, không dùng nhiệt kế đo tai. Đánh giá và xử trí các chấn thương tiềm tàng. Chấn thương tủy cổ ít gặp ở những nạn nhân đuối nước không tử vong, trừ khi có các dấu hiệu lâm sàng của chấn thương hoặc cơ chế gây chấn thương đáng lo ngại (ví dụ: lặn xuống vùng nước nông). (Xem ‘Tổng quan và nguyên tắc chung’ ở dưới và ‘Hạ thân nhiệt’ ở dưới.)

Các xét nghiệm cần thực hiện ở bệnh nhân có triệu chứng (xem ‘Xét nghiệm ban đầu’ ở dưới):

• Đo đường huyết tại giường khi nhập viện cho bất kỳ bệnh nhân nào có rối loạn tri giác
• X-quang ngực (CXR)
• Điện tâm đồ (ECG)
• Điện giải đồ, creatinine, chức năng gan, công thức máu và thời gian prothrombin
• Nồng độ ethanol trong máu ở bệnh nhân vị thành niên và người lớn
• Troponin nếu có thay đổi trên ECG hoặc dấu hiệu độc tính tim mạch (ví dụ: hạ huyết áp, loạn nhịp)
• Độ bão hòa oxy qua máy đo SpO₂ tin cậy hoặc khí máu động mạch
• CT não nếu rối loạn tri giác kéo dài
• Chẩn đoán hình ảnh tập trung dựa trên nghi ngờ chấn thương

Rối loạn tri giác – Một bệnh nhân bị rối loạn tri giác kéo dài có thể đã bị tổn thương thần kinh do thiếu máu cục bộ – thiếu oxy và/hoặc trạng thái động kinh không co giật. Mục tiêu quản lý là ngăn ngừa tổn thương thần kinh thứ phát do thiếu máu cục bộ tiếp diễn, phù não, giảm oxy máu, mất cân bằng dịch và điện giải, toan chuyển hóa và hoạt động co giật. Nạn nhân đuối nước hôn mê (đặc biệt nếu có hoạt động giật cơ) nên được đo điện não đồ để loại trừ trạng thái động kinh không co giật. (Xem ‘Rối loạn tri giác kéo dài’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có nguy cơ thoát vị não sắp xảy ra (ví dụ: giãn đồng tử một bên), các kỹ thuật hồi sức não chuẩn (ví dụ: nâng cao đầu giường, tăng thông khí, tiêm bolus nước muối ưu trương hoặc mannitol 20% tĩnh mạch) nên được thực hiện càng sớm càng tốt để giảm áp lực nội sọ tạm thời, đóng vai trò là cầu nối cho các can thiệp triệt để hơn. (Xem “Đánh giá và quản lý tăng áp lực nội sọ ở người lớn”, phần ‘Các tình huống khẩn cấp’.)

Hạ huyết áp – Bệnh nhân hạ huyết áp kéo dài có thể do bệnh cơ tim thiếu oxy, giảm cung lượng tim hoặc tăng sức cản mạch máu phổi. Siêu âm tim và/hoặc đặt catheter động mạch phổi có thể hữu ích để xác định nguyên nhân gây hạ huyết áp và cung cấp dữ liệu giúp tối ưu hóa bù dịch và hỗ trợ vận mạch. (Xem ‘Hạ huyết áp’ ở dưới.)

Xử trí và theo dõi – Hầu hết các bệnh nhân đuối nước có triệu chứng sẽ cần nhập viện do mức độ nặng của bệnh, lo ngại về sự suy giảm lâm sàng, nhu cầu chăm sóc hỗ trợ hoặc điều trị các biến chứng cơ quan cụ thể. (Xem ‘Bệnh nhân thiếu oxy và bệnh nhân nặng khác’ ở dưới.)

Bệnh nhân có độ bão hòa oxy và X-quang ngực ban đầu bình thường có thể xuất viện sau 8 giờ theo dõi nếu tri giác bình thường, dấu hiệu sinh tồn phù hợp với tuổi, khám phổi bình thường, không xuất hiện triệu chứng hô hấp mới hoặc nặng hơn và không cần oxy bổ sung. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng với độ bão hòa oxy bình thường’ ở dưới.)

Tiên lượng – Thời gian chìm là yếu tố quan trọng nhất quyết định kết cục; tỷ lệ tử vong hoặc tổn thương thần kinh nặng là thấp khi thời gian chìm dưới 5 phút. Sự hồi phục thần kinh đáng kể đã được báo cáo sau thời gian chìm và thiếu oxy kéo dài. Tuy nhiên, việc không có các cử động tự chủ, có mục đích sau 24 giờ kể từ khi đuối nước là một dấu hiệu tiên lượng xấu. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)