Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hạ đường huyết ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Nguyên nhân

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tổng quan – Chẩn đoán phân biệt các rối loạn gây hạ đường huyết ở trẻ em rất đa dạng (bảng 1). Các rối loạn này có thể được phân loại dựa trên đặc điểm chuyển hóa và nội tiết trong cơn hạ đường huyết hoặc sau khi nhịn ăn (sơ đồ 1). Việc phân loại này giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính xác trong đa số các trường hợp. (Xem ‘Phân loại các rối loạn hạ đường huyết’ ở dưới và “Tiếp cận chẩn đoán hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em”.)

  • Các rối loạn do insulin – Đặc trưng bởi tình trạng sụt giảm ketone và acid béo tự do, đồng thời có đáp ứng tăng đường huyết với glucagon. Nhóm này bao gồm tăng insulin máu bẩm sinh (nguyên nhân gây hạ đường huyết thường gặp nhất ở trẻ em), insulinoma và hạ đường huyết do tác động từ bên ngoài (factitious hypoglycemia). (Xem ‘Các rối loạn do insulin’ ở dưới.)
  • Các rối loạn oxy hóa acid béo – Đặc trưng bởi sự sụt giảm ketone kèm theo tăng acid béo tự do. Rối loạn thường gặp nhất trong nhóm này là thiếu hụt enzyme acyl-CoA dehydrogenase chuỗi trung bình (MCADD). (Xem ‘Các rối loạn oxy hóa acid béo’ ở dưới.)
  • Các rối loạn hạ đường huyết kèm tăng ketone – Đặc trưng bởi tình trạng tăng ketone. Nhóm này bao gồm các bệnh dự trữ glycogen (GSDs), thiếu hụt cortisol và hormone tăng trưởng, và hạ đường huyết tăng ketone vô căn. (Xem ‘Các rối loạn hạ đường huyết kèm tăng ketone’ ở dưới.)
  • Các rối loạn tân tạo đường – Đặc trưng bởi tình trạng tăng lactate. Ví dụ điển hình là GSD type I và thiếu hụt fructose-1,6-bisphosphonate. (Xem ‘Các rối loạn tân tạo đường’ ở dưới.)
  • Nguyên nhân khác – Các nguyên nhân gây hạ đường huyết khác bao gồm ngộ độc/uống nhầm thuốc (như sulfonylureas hoặc ethanol), và các bệnh lý cấp tính hoặc nguy kịch, đặc biệt là suy gan, nhiễm trùng huyết và sốt rét ác tính. (Xem ‘Các nguyên nhân gây hạ đường huyết khác’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Các rối loạn hạ đường huyết tuy hiếm gặp, nhưng hậu quả để lại, đặc biệt là ở trẻ em, có thể rất nghiêm trọng và gây tàn phế. Hạ đường huyết nặng có thể dẫn đến co giật và tổn thương não, gây chậm phát triển, khuyết tật về vận động và học tập, thậm chí trong một số trường hợp hiếm gặp là tử vong 1,2. Chính vì những hệ lụy nghiêm trọng này, việc chẩn đoán kịp thời và điều trị phù hợp các rối loạn hạ đường huyết ở trẻ em là hết sức quan trọng.

Nguyên nhân gây hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em được thảo luận dưới đây. Cách tiếp cận chẩn đoán hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, trẻ em và các nội dung liên quan khác có thể tham khảo trong các bài review sau:

TỔNG QUAN

Định nghĩa hạ đường huyết

Hạ đường huyết được định nghĩa là mức glucose huyết tương thấp đến mức gây ra các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn chức năng não (triệu chứng thần kinh do thiếu glucose).

Vì phản ứng với tình trạng hạ đường huyết xảy ra ở nhiều mức nồng độ glucose huyết tương khác nhau, nên không thể định nghĩa hạ đường huyết bằng một giá trị nồng độ duy nhất. Tuy nhiên, vì mục đích chẩn đoán, định nghĩa vận hành của hạ đường huyết là glucose huyết tương <50 mg/dL (2,8 mmol/L), được xác định bằng xét nghiệm tiêu chuẩn phòng thí nghiệm. Ngưỡng này xấp xỉ giá trị mà tại đó các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose có thể xuất hiện, và có giá trị đối với những bệnh nhân không thể mô tả triệu chứng của mình. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ em”, phần ‘Chẩn đoán hạ đường huyết’.)

Phân loại các rối loạn hạ đường huyết

Chẩn đoán phân biệt đối với các rối loạn hạ đường huyết là rất rộng. Tuy nhiên, nhiều rối loạn có những đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm đặc trưng, cung cấp những manh mối chẩn đoán quan trọng. Vì đại đa số các đợt hạ đường huyết được khởi phát do nhịn ăn, các rối loạn này có thể được phân loại dựa trên đặc điểm chuyển hóa và nội tiết khi đáp ứng với tình trạng nhịn ăn (sơ đồ 1) 3. Các nhóm này bao gồm:

  • Các rối loạn do insulin
  • Các rối loạn oxy hóa acid béo
  • Các rối loạn hạ đường huyết kèm ceton (ketotic hypoglycemic disorders)
  • Các rối loạn tân tạo đường (gluconeogenesis)
  • Các nguyên nhân khác, bao gồm ngộ độc chất và bệnh lý cấp tính hoặc nguy kịch

Các nguyên nhân cụ thể trong mỗi nhóm được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và trình bày chi tiết dưới đây.

CÁC RỐI LOẠN DO INSULIN

Các rối loạn hạ đường huyết do insulin có đặc điểm là (sơ đồ 1):

  • Giảm nồng độ ketone
  • Giảm nồng độ acid béo tự do
  • Đáp ứng tăng đường huyết dương tính với glucagon

Tăng insulin máu

Tăng insulin máu (Hyperinsulinism – HI) là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ đường huyết kéo dài ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ 4. Việc bài tiết insulin mất kiểm soát từ các tế bào beta của tuyến tụy gây ra tình trạng hạ đường huyết nặng và tái phát. Tình trạng này có thể là đơn gen (do các khiếm khuyết di truyền ảnh hưởng đến các yếu tố điều hòa bài tiết insulin), thoáng qua (do stress trong giai đoạn chu sinh) hoặc nằm trong một hội chứng.

Do mức hạ đường huyết nghiêm trọng và sự thiếu hụt các nguồn năng lượng thay thế (thể ketone), tăng insulin máu tiềm ẩn nguy cơ cao gây tổn thương thần kinh và chậm phát triển, với có tới 50% trẻ em tiến triển thành các bất thường về nhận thức thần kinh 1,5.

Tăng insulin máu có thể được phân loại chi tiết hơn dựa trên cơ chế bệnh sinh:

Ở trẻ sơ sinh suy tuyến yên toàn bộ (panhypopituitarism), đáp ứng sinh hóa với nhịn ăn và nghiệm pháp kích thích glucagon tương tự như ở trẻ sơ sinh tăng insulin máu. Cần nghi ngờ suy tuyến yên toàn bộ ở những trẻ sơ sinh hạ đường huyết có các khiếm khuyết đường giữa (ví dụ: teo xoang mũi hoặc sứt môi hở hàm ếch) hoặc dương vật nhỏ (microphallus). Sau giai đoạn sơ sinh, đáp ứng sinh hóa với nhịn ăn ở trẻ em suy tuyến yên toàn bộ có kèm theo tình trạng cetosis. (Xem ‘Thiếu hụt hormone’ dưới đây.)

Việc đánh giá chức năng tuyến yên là cực kỳ quan trọng trước khi bắt đầu điều trị thử nghiệm bằng hormone tăng trưởng (GH) và/hoặc cortisol. Điều trị thay thế hormone trong suy tuyến yên toàn bộ sẽ giúp giải quyết tình trạng hạ đường huyết. (Xem “Nguyên nhân suy tuyến thượng thận trung ương ở trẻ em”, phần ‘Suy tuyến thượng thận trung ương vĩnh viễn’.)

U tụy tiết insulin (Insulinoma)

U tụy tiết insulin là những khối u tế bào đảo tụy tiết insulin và thường là u lành tính. Tình trạng này đôi khi xuất hiện trong bệnh cảnh hội chứng đa u nội tiết loại 1 (MEN1). Đây là nguyên nhân hiếm gặp gây hạ đường huyết ở trẻ em, nhưng cần được nghi ngờ khi trẻ ở tuổi vị thành niên xuất hiện tình trạng hạ đường huyết tái phát và kéo dài, mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp trẻ chỉ mới hai tuổi.

Ở trẻ em mắc u tụy tiết insulin, các đột biến MEN1 phổ biến hơn so với người trưởng thành; tuy nhiên, u tụy tiết insulin trong hội chứng MEN1 chiếm dưới 50% các trường hợp nhi khoa 15.

Do kích thước khối u thường nhỏ và vị trí thay đổi, có thể cần phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh để định vị khối u 16. Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị khỏi bệnh. Cần thực hiện xét nghiệm di truyền tìm đột biến MEN1 cho bất kỳ trẻ nào được chẩn đoán u tụy tiết insulin 17. (Xem thêm “U tụy tiết insulin (Insulinoma)”.)

Hạ đường huyết do tác động (Factitious hypoglycemia)

Hạ đường huyết do tác động hoặc hạ đường huyết do gây ra là tình trạng cố ý sử dụng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết đường uống bởi cha mẹ, người chăm sóc hoặc chính bản thân đứa trẻ. Cần nghi ngờ chẩn đoán này ở những trẻ hạ đường huyết nặng, khởi phát đột ngột và không có các yếu tố khởi phát điển hình như nhịn ăn hoặc bệnh lý cấp tính.

Để xác nhận chẩn đoán, thường cần thực hiện các xét nghiệm định lượng insulin chuyên sâu và nghiên cứu độc chất học đối với sulfonylurea 18. (Xem thêm “Ngược đãi trẻ em về y tế (Hội chứng Munchausen bằng ủy nhiệm)” và “Tiếp cận hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”, phần ‘Keton thấp và acid béo tự do thấp’.)

Ngoài ra, việc trẻ nhỏ vô tình uống nhầm các thuốc hạ đường huyết đường uống cũng là một tình huống thường gặp. (Xem thêm mục ‘Ngộ độc’ bên dưới.)

Rối loạn glycosyl hóa

Rối loạn glycosyl hóa bẩm sinh gây ra bởi các khiếm khuyết của các enzyme chịu trách nhiệm glycosyl hóa protein, tức là quá trình gắn các chuỗi glycan vào protein 19. Những rối loạn đa hệ thống này có biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm hạ đường huyết tăng insulin máu, chậm phát triển và dị tật bẩm sinh 20.

Các rối loạn glycosyl hóa cụ thể liên quan đến hạ đường huyết tăng insulin máu bao gồm:

(Xem thêm “Sai sót chuyển hóa bẩm sinh: Phân loại”, phần ‘Rối loạn glycosyl hóa bẩm sinh’.)

RỐI LOẠN OXY HÓA ACID BÉO

Các rối loạn oxy hóa acid béo đặc trưng bởi (Sơ đồ 1):

  • Giảm nồng độ ketone
  • Tăng acid béo tự do

Nguyên nhân do các khiếm khuyết di truyền trong con đường enzyme kiểm soát vận chuyển acid béo và quá trình beta-oxy hóa trong ty thể 21; phổ biến nhất là thiếu hụt acyl-CoA dehydrogenase chuỗi trung bình (MCADD; MIM #201450), mặc dù còn nhiều rối loạn khác ít gặp hơn.

Biểu hiện lâm sàng của rối loạn oxy hóa acid béo rất đa dạng, từ giảm trương lực cơ nhẹ đến hội chứng giống Reye (suy gan cấp và bệnh não) hoặc đột tử ở trẻ sơ sinh. Các thể nặng đặc trưng bởi hạ đường huyết, tăng amoniac máu, tăng men gan (transaminase huyết thanh) và suy gan, cùng với bệnh cơ tim và cơ xương. Nhịn ăn kéo dài có thể gây ra cơn khủng hoảng chuyển hóa đe dọa tính mạng. Do đó, cần loại trừ các rối loạn oxy hóa acid béo trước khi thực hiện nhịn ăn chẩn đoán (xem “Tiếp cận hạ đường huyết ở trẻ nhũ nhi và trẻ em”, mục ‘Nhịn ăn chẩn đoán’). Hiện nay, đa số các rối loạn này được phát hiện thông qua sàng lọc sơ sinh và được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền 22. (Xem “Tổng quan về rối loạn oxy hóa acid béo”.)

RỐI LOẠN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KÈM TĂNG KETONE

Nhóm rối loạn hạ đường huyết này đặc trưng bởi tình trạng tăng ketone (Sơ đồ 1).

Rối loạn chuyển hóa glycogen

Bệnh dự trữ glycogen (GSD) là một nhóm bệnh không đồng nhất, gây ra bởi khiếm khuyết các enzyme điều hòa quá trình phân giải và tổng hợp glycogen tại gan và cơ. GSD biểu hiện với các mức độ hạ đường huyết, tăng ketone, tăng men gan và gan to khác nhau (ngoại trừ GSD type 0 – thiếu hụt glycogen synthase). Tình trạng chậm phát triển thường xuyên xuất hiện.

Các thể GSD chủ yếu ảnh hưởng đến gan và gây hạ đường huyết bao gồm type 0, I, III, VI và IX 23:

  • GSD type I đồng thời là một rối loạn tân tạo glucose và sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần dưới. (Xem ‘Bệnh dự trữ glycogen type I’ bên dưới.)
  • GSD type III thường được chẩn đoán ở thời thơ ấu do kiểu hình nghiêm trọng hơn 24. Bệnh cũng đặc trưng bởi tăng lipid máu, trong đó type IIIa (chiếm 85% các trường hợp tại Hoa Kỳ) gây ảnh hưởng đến cơ xương và cơ tim 25.
  • GSD type 0, VI và IX thường biểu hiện hạ đường huyết và bất thường về gan nhẹ hơn, có thể không được phát hiện cho đến thời thơ ấu.

Điều trị GSD bao gồm tránh nhịn ăn kéo dài, bổ sung tinh bột ngô sống và chế độ ăn giàu protein. (Xem “Tổng quan về các rối loạn di truyền trong chuyển hóa glucose và glycogen”.)

Thiếu hụt hormone

Sau giai đoạn sơ sinh, bệnh nhân thiếu hụt cortisol và hormone tăng trưởng có thể biểu hiện tình trạng hạ đường huyết ketotic. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, thiếu hụt hormone hoặc suy tuyến yên có các phát hiện cận lâm sàng tương tự như trong tăng insulin máu (giảm ketone, giảm acid béo tự do và có đáp ứng đường huyết với glucagon). (Xem thêm ‘Tăng insulin máu’ ở trên.)

Thiếu hụt cortisol có thể do rối loạn chức năng tuyến thượng thận nguyên phát (bẩm sinh hoặc mắc phải) hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (thiếu hụt hormone adrenocorticotropic, có hoặc không kèm theo thiếu hụt các hormone tuyến yên khác).

Thiếu hụt hormone tăng trưởng có thể liên quan đến hạ đường huyết trong thời kỳ nhũ nhi, đặc biệt là ở những trẻ thiếu hụt cortisol đồng thời. Hạ đường huyết không phải là biểu hiện thường gặp của thiếu hụt hormone tăng trưởng ở trẻ lớn hơn. (Xem “Chẩn đoán thiếu hụt hormone tăng trưởng ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Nên nghi ngờ suy tuyến yên toàn bộ (hoặc thiếu hụt đa hormone tuyến yên) ở trẻ có thiểu sản dây thần kinh thị giác hoặc các dị tật đường giữa, chẳng hạn như sứt môi, hở hàm ếch, bất thường răng cửa hàm trên trung tâm hoặc dương vật nhỏ. Việc điều trị thay thế các hormone thiếu hụt sẽ giúp ngăn ngừa hạ đường huyết.

Rối loạn sử dụng ketone

Rối loạn sử dụng ketone là những bệnh lý hiếm gặp, đặc trưng bởi các đợt nhiễm toan ceton tái diễn và tăng ceton máu kéo dài. Hạ đường huyết mức độ nhẹ cũng đã được ghi nhận ở những bệnh nhân này. Các rối loạn này bao gồm:

  • Thiếu hụt succinyl-CoA:3-ketoacid CoA transferase (SCOT) (MIM #245050).
  • Aciduria alpha-methylacetoacetic (MIM #203750).
  • Thiếu hụt chất vận chuyển monocarboxylate 1 (MCT1) (MIM #616095).

Hạ đường huyết ketotic vô căn

Hạ đường huyết ketotic vô căn đặc trưng bởi các đợt hạ đường huyết có triệu chứng nhưng không tìm thấy bằng chứng về nguyên nhân nội tiết hoặc chuyển hóa. Tình trạng này thường gặp nhất ở trẻ tập đi và trẻ nhỏ, với đặc điểm là giảm khả năng dung nạp khi nhịn ăn.

Đây là một chẩn đoán loại trừ; do đó, việc loại trừ bệnh dự trữ glycogen (GSD) thể nhẹ hoặc rối loạn sử dụng ketone là rất quan trọng thông qua các phương pháp:

  • Đánh giá đáp ứng trong quá trình nhịn ăn chẩn đoán.
  • Đánh giá các thông số khác (chức năng gan, lipid máu, v.v.).
  • Xét nghiệm di truyền khi có chỉ định 26.

Quá trình đánh giá này đặc biệt quan trọng ở những trẻ có các đợt hạ đường huyết tái diễn và nghiêm trọng, kèm theo các đặc điểm khác như thấp còi, tăng triglyceride máu, gan to, v.v.

Hạ đường huyết ketotic vô căn sẽ tự hết theo tuổi và thường không yêu cầu điều trị đặc hiệu ngoài việc hạn chế nhịn ăn kéo dài.

RỐI LOẠN TÂN ĐƯỜNG

Các rối loạn tân đường đặc trưng bởi nồng độ lactate tăng cao tại thời điểm hạ đường huyết. Tân đường là quá trình gan chuyển đổi các cơ chất như lactate, pyruvate, alanine và glycerol thành glucose, đóng vai trò then chốt trong việc duy trì đường huyết ổn định trong khi nhịn ăn. Sự khiếm khuyết các enzyme trong con đường tân đường dẫn đến các rối loạn tân đường (Hình 1). Các rối loạn này đặc trưng bởi sự suy giảm sản xuất glucose tại gan và các bất thường chuyển hóa nghiêm trọng do sự tích tụ các cơ chất tân đường tại gan.

Bệnh dự trữ glycogen type I

Bệnh dự trữ glycogen (GSD) type I (MIM #232200) là hậu quả của tình trạng thiếu hụt enzyme glucose-6-phosphatase (G6Pase), enzyme xúc tác cho bước cuối cùng của quá trình tân tạo glucose và phân giải glycogen. Đột biến gen G6Pase dẫn đến GSD type Ia và chiếm hơn 80% các trường hợp 27. GSD type Ib gây ra do khiếm khuyết protein vận chuyển G6Pase 28.

Trẻ mắc GSD type I thường biểu hiện hạ đường huyết nặng, gan to rõ rệt và chậm lớn; đối với GSD type Ib, trẻ có thêm tình trạng giảm bạch cầu trung tính ngắt quãng và rối loạn chức năng bạch cầu trung tính 29.

Các bất thường chuyển hóa bao gồm tăng lactate, triglyceride và acid uric. Men aminotransferase thường tăng cao. Khác với các thể GSD gan khác, nồng độ ketone trong GSD type I có thể chỉ tăng nhẹ.

Khi nhịn ăn, trẻ mắc GSD type I có nguy cơ hạ đường huyết nhanh và toan lactic nặng, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng. Cần nghi ngờ chẩn đoán ở những trẻ có tình trạng hạ đường huyết kèm theo các bất thường chuyển hóa đặc trưng này và xác nhận thông qua xét nghiệm di truyền. (Xem thêm “Thiếu hụt glucose-6-phosphatase (bệnh dự trữ glycogen I, bệnh von Gierke)”.)

Việc tránh nhịn ăn là yếu tố then chốt trong quản lý GSD type I. Trẻ sơ sinh thường được điều trị bằng cách cho ăn nhiều bữa hoặc truyền dextrose liên tục qua sonde dạ dày. Sau 9 đến 12 tháng tuổi, trẻ có thể chuyển sang chế độ ăn nhiều bữa kết hợp dùng tinh bột ngô chưa nấu chín qua đường tiêu hóa mỗi 4 đến 6 giờ 30. (Xem thêm “Thiếu hụt glucose-6-phosphatase (bệnh dự trữ glycogen I, bệnh von Gierke)”, phần ‘Điều trị’.)

Thiếu hụt fructose-1,6-bisphosphatase

Fructose-1,6-bisphosphatase chuyển hóa fructose-1,6-bisphosphate thành fructose-6-phosphate; sự thiếu hụt enzyme này làm suy giảm con đường tân tạo glucose (MIM #229700).

Các đặc điểm lâm sàng của rối loạn này tương tự như GSD type I, bao gồm hạ đường huyết, toan lactic nặng, tăng acid uric máu, tăng triglyceride máu và chậm lớn 31. Tuy nhiên, trẻ thiếu hụt fructose-1,6-bisphosphatase vẫn còn khả năng phân giải glycogen, do đó chỉ biểu hiện gan to mức độ nhẹ đến trung bình và nồng độ transaminase bình thường.

Bệnh có thể khởi phát trong giai đoạn sơ sinh hoặc những tháng đầu đời. Tuy nhiên, chẩn đoán có thể bị trì hoãn cho đến thời thơ ấu, khi bệnh nhân xuất hiện cơn khủng hoảng chuyển hóa trong bối cảnh nhịn ăn hoặc bệnh cấp tính.

Chẩn đoán được nghi ngờ dựa trên các bất thường sinh hóa đặc trưng và được xác nhận bằng xét nghiệm di truyền gen FBP1 (gen mã hóa fructose-1,6-bisphosphatase) (Hình 2).

Trẻ sơ sinh thiếu hụt fructose-1,6-bisphosphatase có thể cần truyền dextrose hoặc cho ăn liên tục qua dạ dày qua đêm, trong khi trẻ lớn hơn được quản lý bằng cách cho ăn nhiều bữa và dùng tinh bột ngô chưa nấu chín 32. Tình trạng nhiễm trùng hoặc không dung nạp đường uống có thể gây ra cơn khủng hoảng chuyển hóa đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải nhập viện để truyền dextrose tĩnh mạch.

Thiếu hụt enzyme pyruvate carboxylase

Pyruvate carboxylase (PC) xúc tác chuyển hóa pyruvate thành oxaloacetate, đây là bước đầu tiên trong quá trình tân tạo glucose.

Trẻ thiếu hụt PC (MIM #266150) thường biểu hiện với các cơn co giật, chậm phát triển tâm thần vận động và chậm phát triển thể chất. Các bất thường về chuyển hóa bao gồm hạ đường huyết, toan lactic, tăng amoniac máu, cùng với nồng độ pyruvate và alanine trong huyết tương tăng cao 33. Xét nghiệm amino acid trong huyết thanh và nước tiểu có thể ghi nhận những bất thường về alanine, aspartate, citrulline và lysine. Chẩn đoán được xác nhận thông qua giải trình tự gen PC.

Thiếu hụt PC có thể được chia thành ba phân nhóm kiểu hình chồng lấp nhau:

  • Thể A (thể nhũ nhi) và Thể B (thể sơ sinh nặng): Tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong cao trong giai đoạn nhũ nhi và thời thơ ấu sớm 34,35.
  • Thể C (thể ngắt quãng hoặc lành tính).

Điều trị thiếu hụt PC bao gồm cho ăn thường xuyên, bổ sung amino acid và dùng bicarbonate. (Xem thêm “Sai sót chuyển hóa bẩm sinh: Xác định rối loạn cụ thể”, mục ‘Lactate và pyruvate’.)

Thiếu hụt enzyme phosphoenolpyruvate carboxykinase

Thiếu hụt phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) (MIM #261680) là một rối loạn cực kỳ hiếm gặp, với rất ít trường hợp được báo cáo trong y văn 36. PEPCK xúc tác quá trình chuyển đổi oxaloacetate thành phosphoenolpyruvate và hiện diện ở cả ty thể cũng như bào tương.

Trẻ thiếu hụt PEPCK biểu hiện với các đợt toan lactic nặng và hạ đường huyết. Rối loạn đa cơ quan cũng đã được báo cáo, bao gồm chậm phát triển thể chất, giảm trương lực cơ, chậm phát triển tâm thần vận động, suy gan, toan ống thận và bệnh cơ tim. Chẩn đoán được thực hiện thông qua phân tích đột biến của các dạng ty thể và bào tương của gen PEPCK.

Galactosemia (Bệnh tăng galactose máu)

Galactosemia (MIM #230400) gây ra bởi một trong số các khiếm khuyết của các enzyme chịu trách nhiệm chuyển đổi galactose thành glucose tại gan. Thể phổ biến và nghiêm trọng nhất là do thiếu hụt enzyme galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT). Người mắc galactosemia không có khả năng chuyển hóa galactose.

Đồng thời, họ cũng không thể chuyển hóa lactose — một đường đôi cấu tạo từ galactose và glucose, vốn là carbohydrate chính trong chế độ ăn của trẻ sơ sinh bú sữa mẹ hoặc uống sữa công thức từ sữa bò.

Các đặc điểm lâm sàng của galactosemia bao gồm hạ đường huyết, tiêu chảy và nôn sau khi dung nạp lactose hoặc galactose. Trẻ sơ sinh có thể biểu hiện chậm phát triển thể chất hoặc nhiễm trùng huyết. Hầu hết trẻ mắc galactosemia được phát hiện thông qua sàng lọc sơ sinh. Galactosemia được thảo luận chi tiết trong một bài tổng quan riêng biệt. (Xem “Bệnh tăng galactose máu (Galactosemia): Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Không dung nạp fructose di truyền

Không dung nạp fructose di truyền (HFI, MIM #229600) gây ra do thiếu hụt enzyme aldolase B, enzyme xúc tác cho quá trình phân tách fructose-1-phosphate thành dihydroxyacetone phosphate và glyceraldehyde trong con đường chuyển hóa fructose (hình 2). Tình trạng này dẫn đến sự tích tụ fructose-1-phosphate cũng như fructose-1,6-bisphosphate, từ đó làm suy giảm các con đường đường phân và tân tạo glucose 37.

Bệnh HFI thường khởi phát khi fructose hoặc sucrose (một loại đường đôi cấu tạo từ glucose và fructose) được đưa vào chế độ ăn. Trẻ em thường xuất hiện tình trạng hạ đường huyết và nôn sau khi hấp thu fructose 38. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm gan to, toan lactic và chậm phát triển. Nếu tiếp tục tiếp xúc với fructose, bệnh nhân có thể tiến triển thành suy gan và rối loạn chức năng ống thận. Những trẻ không được chẩn đoán kịp thời có thể hình thành cơ chế tự bảo vệ bằng cách né tránh các thực phẩm chứa fructose và sucrose 39.

Chẩn đoán có thể được thực hiện thông qua giải trình tự gen ALDOB. Phương pháp điều trị chủ chốt là áp dụng chế độ ăn không chứa fructose; việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn này có thể đảo ngược hoặc ngăn ngừa hầu hết các biểu hiện của bệnh.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHÁC

Ngộ độc và hấp thu chất

Việc vô tình hoặc cố ý hấp thu các chất khác nhau, bao gồm nhiều loại thuốc, có thể gây hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

  • Thuốc hạ đường huyết đường uống – Các thuốc nhóm Sulfonylurea như glipizide hoặc glyburide kích thích bài tiết insulin thông qua tác động lên kênh kali nhạy cảm với adenosine triphosphate (ATP) ở tế bào beta, thường được chỉ định trong điều trị đái tháo đường típ 2. Cần nghi ngờ ngộ độc Sulfonylurea ở bất kỳ trẻ nào khởi phát hạ đường huyết đột ngột, có kết quả xét nghiệm gợi ý cơ chế trung gian insulin và có khả năng tiếp xúc với thuốc. Để chẩn đoán xác định, cần thực hiện xét nghiệm sàng lọc chuyên biệt cho Sulfonylurea vì nhiều xét nghiệm sàng lọc thuốc thông thường không phát hiện được nhóm này. (Xem “Ngộ độc Sulfonylurea” và “Ngược đãi trẻ em về mặt y tế (Hội chứng Munchausen bằng ủy nhiệm)”.)
  • Ethanol – Hấp thu ethanol, đặc biệt ở trẻ nhỏ, có thể gây hạ đường huyết nghiêm trọng, co giật và trong một số trường hợp dẫn đến tử vong. Hạ đường huyết do ethanol xảy ra do quá trình oxy hóa ethanol làm tăng tỷ lệ $\text{NADH}:\text{NAD}$ (nicotinamide adenine dinucleotide), gây cản trở quá trình chuyển đổi lactate thành pyruvate, từ đó ức chế tân tạo đường tại gan 40. Cần xem xét khả năng ngộ độc ethanol ở những trẻ hạ đường huyết kèm theo toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion (anion gap) và tăng lactate máu. (Xem “Tiếp cận trẻ tiếp xúc với độc chất tiềm ẩn” và “Ngộ độc ethanol ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và xử trí”.)
  • Salicylate – Hạ đường huyết do hấp thu salicylate hoặc các dẫn xuất ester của chúng đã được báo cáo ở trẻ em, mặc dù trường hợp này hiếm gặp 41. Cơ chế đề xuất bao gồm kích thích giải phóng insulin hoặc ức chế tân tạo đường tại gan. Salicylate làm mất ghép nối phosphoryl hóa oxy hóa trong cơ xương, dẫn đến sốt và toan chuyển hóa. Các đặc điểm lâm sàng của ngộ độc salicylate bao gồm nôn, lú lẫn, sảng và tăng thông khí. Chẩn đoán được xác định bằng cách đo nồng độ salicylate trong huyết tương. (Xem “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)
  • Thuốc chẹn beta – Thuốc chẹn beta có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết do làm mờ các đáp ứng tự chủ điển hình đối với tình trạng hạ đường huyết, đặc biệt khi trẻ giảm ăn (ví dụ: trong bệnh lý nhiễm virus ở trẻ nhỏ) 42.
  • Pentamidine – Pentamidine có độc tính đối với tế bào beta tuyến tụy; do đó, những bệnh nhân sử dụng pentamidine có nguy cơ gặp cả tình trạng hạ đường huyết và tăng đường huyết 43.
  • 6-mercaptopurine – Hạ đường huyết khi nhịn ăn đã được ghi nhận ở trẻ em điều trị hóa trị bằng 6-mercaptopurine (6-MP). Cơ chế gây hạ đường huyết hiện chưa rõ. Việc chuyển thời điểm dùng thuốc từ buổi tối sang buổi sáng đã giúp ngăn ngừa hiệu quả tình trạng này 44.
  • Quả ackee hoặc quả vải – Hấp thu quả ackee chưa chín có thể gây hạ đường huyết kèm theo nôn, co giật và hôn mê; tình trạng này được gọi là bệnh nôn Jamaica (Jamaican vomiting sickness) 45. Quả ackee là thực phẩm chính trong chế độ ăn của người Jamaica; quả chưa chín chứa hypoglycin, chất gây cản trở quá trình oxy hóa acid béo. Cơ chế tương tự cũng có thể gây độc khi hấp thu quả vải chưa chín, đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng; một mối liên hệ với các đợt dịch hội chứng viêm não cấp ở trẻ suy dinh dưỡng tại Ấn Độ đã được đề xuất 46,47.

Bệnh lý cấp tính hoặc tình trạng nguy kịch

Ở một số bệnh nhân, hạ đường huyết là hệ quả của một bệnh lý nguy kịch tiềm ẩn, vốn đã được chẩn đoán trước đó hoặc dễ dàng được xác định trong quá trình thăm khám ban đầu. Các nguyên nhân quan trọng bao gồm:

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa