TÓM TẮT
Xử trí cấp cứu – Đối với trẻ nhập viện trong tình trạng nhịp nhanh, việc đánh giá và ổn định huyết động được ưu tiên hàng đầu trước khi tiến hành chẩn đoán chi tiết (xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới):
- Ngưng tuần hoàn không mạch – Bệnh nhân không đáp ứng hoặc không bắt được mạch là tình trạng ngưng tuần hoàn, cần hồi sức tim phổi ngay lập tức theo các phác đồ cấp cứu chuẩn (phác đồ 1). (Xem “Hỗ trợ nâng cao trong cấp cứu nhi khoa (PALS)”, phần ‘Phác đồ ngưng tuần hoàn không mạch’.)
- Không ổn định nhưng còn mạch – Đối với bệnh nhân không ổn định (có mạch sờ thấy được nhưng tưới máu kém) kèm nhịp nhanh QRS giãn rộng, chúng tôi khuyến cáo sốc điện đồng bộ (0,5 đến 1 joule/kg) là can thiệp ban đầu (Khuyến cáo 1C). Với bệnh nhân tỉnh, cần thực hiện an thần trước khi sốc điện nếu việc này không làm trì hoãn quy trình cấp cứu. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
- Nhịp nhanh kháng sốc – Đối với bệnh nhân nhi có nhịp nhanh QRS giãn rộng kháng sốc, chúng tôi gợi ý sử dụng Lidocaine là thuốc chống loạn nhịp lựa chọn đầu tay thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Liều bolus khởi đầu của Lidocaine là 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV), sau đó có thể duy trì truyền tĩnh mạch với liều 20 đến 50 mcg/kg/phút. Nếu hình dạng sóng phù hợp với xoắn đỉnh (Torsades de pointes) (dạng sóng 1A-B), cần tiêm Magnesium tĩnh mạch với liều 25 đến 50 mg/kg (liều tối đa 2000 mg). (Xem ‘Nhịp nhanh kháng sốc’ và ‘Xoắn đỉnh’ ở dưới.)
- Bệnh nhân ổn định – Việc xử trí bệnh nhân ổn định có nhịp nhanh QRS giãn rộng nên được thực hiện thông qua hội chẩn với bác sĩ tim mạch nhi hoặc chuyên gia điện sinh lý tim. Bệnh nhân cần được đánh giá để xác định loại loạn nhịp và nguyên nhân cơ bản. Phương pháp xử trí tùy thuộc vào loại loạn nhịp:
- Nhịp nhanh thất (VT) – Nếu chẩn đoán xác định là VT, điều trị sẽ được điều chỉnh theo nguyên nhân cụ thể. Đối với bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây VT, chúng tôi gợi ý dùng Lidocaine thay vì các thuốc khác để cắt cơn loạn nhịp cấp tính (Khuyến cáo 2C). Sốc điện đồng bộ kèm an thần là một lựa chọn khác để cắt cơn VT ở bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Nhịp nhanh thất’ ở dưới.)
- Nhịp nhanh trên thất (SVT) – Bệnh nhân ổn định có SVT kèm dẫn truyền sai lệch gây nhịp nhanh QRS giãn rộng được xử trí tương tự như các trường hợp SVT khác, như được tóm tắt trong bảng (bảng 3) và thảo luận riêng. (Xem “Xử trí nhịp nhanh trên thất (SVT) ở trẻ em”, phần ‘Xử trí cấp cứu’.)
Đánh giá ban đầu – Khi bệnh nhân đã ổn định, quy trình đánh giá ban đầu ở trẻ có nhịp nhanh QRS giãn rộng bao gồm: khai thác tiền sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim và các xét nghiệm cận lâm sàng, bao gồm cả điện giải đồ huyết thanh. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)
Phân tích chi tiết ECG giúp xác định bản chất của loạn nhịp và định hướng điều trị đặc hiệu. Nhịp nhanh QRS giãn rộng có phân ly nhĩ thất (AV dissociation) giúp xác định cơ chế loạn nhịp là nhịp nhanh thất (VT) (dạng sóng 2). (Xem ‘Điện tâm đồ’ ở dưới.)
Đánh giá bệnh tim tiềm ẩn – Sau khi cơn VT cấp tính được cắt, bệnh nhân cần được đánh giá để phát hiện các bệnh lý tim mạch tiềm ẩn. Quá trình đánh giá bao gồm siêu âm tim (nếu chưa thực hiện) và phân tích ECG khi bệnh nhân ở nhịp xoang.
Các xét nghiệm bổ sung thường được chỉ định nếu:
- Chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau đánh giá không xâm lấn ban đầu
- Bệnh nhân có triệu chứng trong các cơn VT
- Bệnh nhân bị tái phát các cơn VT
- Có tiền sử gia đình có người đột tử do tim
- Đang cân nhắc thực hiện triệt đốt bằng catheter
Việc đánh giá chẩn đoán được điều chỉnh tùy theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Các phương pháp thăm dò có thể bao gồm: cộng hưởng từ tim (MRI), thông tim, Holter ECG 24 giờ, test gắng sức, thăm dò điện sinh lý tim và/hoặc xét nghiệm di truyền. (Xem ‘Đánh giá bệnh tim tiềm ẩn’ ở dưới.)
Quản lý mạn tính nhịp nhanh thất (VT) – Quyết định can thiệp tiếp theo sau khi cắt cơn VT cấp tính dựa trên nguy cơ đột tử do tim (SCD). Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định bao gồm: sự hiện diện của triệu chứng, bằng chứng về bệnh tim cấu trúc hoặc chức năng, tiền sử gia đình, chẩn đoán VT cụ thể, cũng như tác động về điện học và huyết động của cơn loạn nhịp. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)
Bệnh nhân có triệu chứng và nguy cơ cao – Những bệnh nhân có triệu chứng hoặc mắc bệnh lý liên quan đến nguy cơ đột tử do tim cao thường cần được điều trị. Các lựa chọn điều trị bao gồm: dùng thuốc, triệt đốt bằng catheter hoặc phẫu thuật, và/hoặc đặt máy phá rung tự động (ICD). Việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào chẩn đoán cơ bản, năng lực chuyên môn và trang thiết bị tại mỗi trung tâm. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng và nguy cơ cao’ ở dưới.)
Bệnh nhân sống sót sau ngưng tuần hoàn do VT – Chỉ định đặt ICD cho hầu hết bệnh nhân từng bị ngưng tuần hoàn do VT mà không tìm thấy nguyên nhân có thể đảo ngược. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Phòng ngừa thứ cấp đột tử do tim trong suy tim và bệnh cơ tim”.)
Bệnh nhân không triệu chứng
- Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh (CHD) – Hiện chưa rõ liệu bệnh nhân CHD có biểu hiện ngoại tâm thu thất nhưng không kèm triệu chứng có hưởng lợi từ điều trị hay không. Tại trung tâm chúng tôi, quyết định can thiệp dựa trên chẩn đoán tim mạch của bệnh nhân, nguy cơ đột tử do tim, cũng như giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình. (Xem ‘Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tiềm ẩn’ ở dưới.)
- Bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường – Đối với trẻ từng có cơn VT không triệu chứng đã tự hết và có kết quả đánh giá an tâm (bao gồm nhịp tim lúc nghỉ bình thường, ECG bình thường, cấu trúc và chức năng tim trên siêu âm bình thường, không có tiền sử gia đình đáng ngại), chúng tôi gợi ý theo dõi sát thay vì can thiệp điều trị (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Bệnh nhân không triệu chứng không có bệnh tim’ ở dưới.)
Theo dõi – Tất cả bệnh nhân có gánh nặng ngoại tâm thu thất cao cần được theo dõi để phát hiện sớm bệnh cơ tim do loạn nhịp. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
