Nhiễm Toxoplasma: Bệnh lý tại mắt

TÓM TẮT

Toxoplasmosis là tình trạng nhiễm trùng do ký sinh trùng nguyên sinh động vật nội bào, Toxoplasma gondii gây ra. Các biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi đa dạng. Một số bệnh nhân nhiễm Toxoplasma ở mắt không có triệu chứng và chỉ phát hiện dấu hiệu bệnh không hoạt động (ví dụ: sẹo) qua thăm khám định kỳ. Ngược lại, một số khác có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh đang hoạt động (thường là viêm màng trung mô phía sau), có thể phát triển trong bối cảnh mới nhiễm trùng hoặc do tái hoạt động của bệnh. (Xem ‘Triệu chứng lâm sàng’ ở dưới.)

Nguy cơ tiến triển thành bệnh có triệu chứng một phần liên quan đến kiểu gen của ký sinh trùng gây nhiễm. Ví dụ, tại Châu Âu và Hoa Kỳ, nơi kiểu gen II phổ biến, có đến 80% đến 90% cá thể nhiễm bệnh không có triệu chứng. Điều này trái ngược với khu vực Nam và Trung Mỹ, nơi kiểu gen I và các chủng không điển hình chiếm ưu thế, dẫn đến tỷ lệ bệnh lý mắt có triệu chứng cao hơn. (Xem ‘Tầm quan trọng của các kiểu gen’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân toxoplasmosis mắt không hoạt động, chẩn đoán thường dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng (sẹo) (hình 1) phát hiện qua thăm khám định kỳ.

Cần nghi ngờ toxoplasmosis mắt đang hoạt động ở những bệnh nhân có biểu hiện giảm thị lực hoặc vẩn đục dịch kính, kèm theo các tổn thương viêm võng mạc hoặc hắc võng mạc đặc trưng (hình 2). Chẩn đoán thường được gợi ý từ kết quả thăm khám nhãn khoa và được hỗ trợ bởi chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (ví dụ: chụp cắt lớp quang học – OCT và chụp mạch huỳnh quang võng mạc), xét nghiệm huyết thanh học và/hoặc phân tích dịch tiền phòng. (Xem ‘Đánh giá và chẩn đoán’ ở dưới.)

Bệnh nhân toxoplasmosis mắt không hoạt động, ngay cả khi mới được phát hiện, thường không cần điều trị. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thể cần điều trị dự phòng bằng thuốc kháng khuẩn để ngăn ngừa tái phát; việc này sẽ được quyết định tùy theo từng trường hợp cụ thể. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Các lưu ý đặc biệt ở trẻ em mắc toxoplasmosis bẩm sinh được trình bày trong một bài đánh giá chuyên biệt khác. (Xem “Toxoplasmosis bẩm sinh: Điều trị, kết cục và phòng ngừa”.)

Ở bệnh nhân toxoplasmosis mắt đang hoạt động, chúng tôi đề nghị điều trị kháng khuẩn (có hoặc không kèm glucocorticoid) cho những người có các dấu hiệu tại mắt hoặc các tình trạng có nguy cơ gây tổn thương đe dọa thị lực như đã mô tả ở trên (Khuyến cáo 2C). Mặc dù hầu hết các trường hợp toxoplasmosis mắt đang hoạt động sẽ tự khỏi sau 4 đến 8 tuần, nhưng việc điều trị kháng khuẩn giúp giảm sự tăng sinh của ký sinh trùng và có vẻ làm giảm nguy cơ tái nhiễm. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Đối với người lớn không mang thai cần điều trị, chúng tôi đề nghị sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). TMP-SMX có hiệu quả tương đương với các phác đồ khác nhưng ít tác dụng phụ hơn. Điều trị bằng pyrimethamine phối hợp sulfadiazine và leucovorin cũng là một lựa chọn hợp lý và theo truyền thống vẫn được coi là phác đồ ưu tiên cho toxoplasmosis mắt. Các phác đồ thay thế (ví dụ: cho bệnh nhân dị ứng sulfonamide) bao gồm atovaquone hoặc azithromycin, lý tưởng nhất là phối hợp với pyrimethamine và leucovorin, cũng như tiêm clindamycin nội nhãn trong một số trường hợp chọn lọc. (Xem ‘Phác đồ ưu tiên’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân có tình trạng thâm nhiễm dịch kính đáng kể, tổn thương lan đến gai thị và/hoặc viêm mạch võng mạc, chúng tôi đề nghị sử dụng thêm glucocorticoid, bắt đầu sau khi đã khởi đầu liệu pháp kháng khuẩn từ 2 đến 3 ngày (Khuyến cáo 2C). Glucocorticoid có thể giúp bảo tồn thị lực và tăng cường sự thuyên giảm các ổ thâm nhiễm dịch kính, từ đó cải thiện khả năng phục hồi thị lực. (Xem ‘Bệnh nhân viêm dịch kính nặng, viêm mạch võng mạc hoặc tổn thương thần kinh thị giác’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân có bệnh lý hoàng điểm (ví dụ: có tổn thương gần hố trung tâm), có thể cân nhắc tiêm clindamycin nội nhãn kết hợp với điều trị toàn thân. (Xem ‘Bệnh nhân có tổn thương hoàng điểm’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng khuẩn nên được duy trì trong ít nhất 6 tuần. Thời gian điều trị cuối cùng phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp, tình trạng miễn dịch, loại thuốc được lựa chọn và việc có sử dụng glucocorticoid hay không. (Xem ‘Theo dõi trong điều trị’ và ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

• Nhiễm các chủng ký sinh trùng độc lực cao (ví dụ: các chủng từ Nam Mỹ) (xem ‘Tầm quan trọng của các kiểu gen’ ở dưới)
• Có tiền sử tái phát thường xuyên (>2 lần) trong vòng một năm qua
• Nguy cơ tái phát tăng (bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người mắc bệnh lý ác tính huyết học và nhiễm HIV giai đoạn tiến triển)
• Có tổn thương tại hoàng điểm hoặc vùng quanh hoàng điểm

Khi sử dụng dự phòng, chúng tôi chỉ định TMP-SMX (160 mg TMP/800 mg SMX) uống cách ngày; đây là phác đồ được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất. Liệu pháp dự phòng thường được duy trì trong ít nhất 12 tháng, mặc dù thời gian tối ưu vẫn chưa được xác định rõ. Dự phòng bằng kháng khuẩn đã được nghiên cứu kỹ nhất ở nhóm bệnh nhân tái phát tại Brazil. Tuy nhiên, dưới góc độ lâm sàng, tỷ lệ lợi ích/nguy cơ thuận lợi ủng hộ việc sử dụng rộng rãi hơn phương pháp này. (Xem ‘Ngăn ngừa tái phát bệnh’ ở dưới.)

Các cân nhắc bổ sung về điều trị ở trẻ em và phụ nữ có thai được thảo luận riêng. (Xem “Toxoplasmosis bẩm sinh: Điều trị, kết cục và phòng ngừa” và “Toxoplasmosis và thai kỳ”.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here