Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Điều trị ban đầu và tiên lượng u nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma) IDH-hoang dại ở người lớn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Lưu ý về thuật ngữ

  • Kể từ năm 2021, các khối u trước đây được gọi là glioblastoma hiện được chia thành hai chẩn đoán riêng biệt, dựa trên tình trạng đột biến isocitrate dehydrogenase (IDH) (thuật toán 1): glioblastoma, IDH-wildtype (kiểu dại), độ 4; và astrocytoma, IDH-mutant (đột biến), độ 4. Trong phạm vi chủ đề này, glioblastoma được hiểu là glioblastoma IDH-wildtype trừ khi có quy định khác. Việc điều trị astrocytoma IDH-mutant được xem xét riêng. (Xem ‘Lời mở đầu’ ở dưới và “Điều trị và tiên lượng astrocytoma IDH-mutant ở người lớn”.)

Phẫu thuật cắt bỏ khối u

Tầm quan trọng của xét nghiệm phân tử

  • Việc lựa chọn liệu pháp hậu phẫu phù hợp cho bệnh nhân glioblastoma và các glioma thâm nhiễm khác phụ thuộc vào việc xác định đầy đủ đặc điểm phân tử (bảng 1). Các bệnh phẩm khối u cần được xét nghiệm đột biến IDH và tình trạng methyl hóa vùng promoter của O6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT). (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)

Lựa chọn liệu pháp toàn thân

Xạ trị và temozolomide là nền tảng của liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân mới chẩn đoán glioblastoma có tình trạng chức năng phù hợp. Chất lượng của các bằng chứng hỗ trợ và các lựa chọn điều trị thay thế sẽ thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng methyl hóa MGMT:

  • MGMT-methylated glioblastoma, ≤70 tuổi
    • Chúng tôi khuyến nghị xạ trị hậu phẫu kết hợp với temozolomide liều bổ trợ trong sáu tháng (Khuyến cáo 1A). Phác đồ phối hợp giữa temozolomide và lomustine cùng với xạ trị là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân trẻ và có thể trạng tốt, mặc dù các dữ liệu hỗ trợ về việc cải thiện hiệu quả vẫn chưa thuyết phục và độc tính có thể cao hơn. (Xem ‘MGMT-methylated, tuổi ≤70 năm’ ở dưới.)
  • MGMT-unmethylated glioblastoma, ≤70 tuổi
    • Chúng tôi gợi ý xạ trị hậu phẫu kết hợp với temozolomide liều bổ trợ trong sáu tháng (Khuyến cáo 2B). Bệnh nhân có khối u không methyl hóa MGMT có thời gian sống thêm toàn bộ kém hơn và nhận được ít lợi ích từ temozolomide hơn so với bệnh nhân có khối u methyl hóa MGMT, tuy nhiên hiện vẫn thiếu các lựa chọn thay thế tốt hơn. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia các thử nghiệm lâm sàng. (Xem ‘MGMT-unmethylated, tuổi ≤70 năm’ ở dưới.)
  • Tình trạng methyl hóa MGMT không xác định, ≤70 tuổi
    • Xạ trị kết hợp với temozolomide vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc dựa trên sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về thời gian sống thêm mà temozolomide mang lại cho khoảng 30% đến 40% bệnh nhân được dự đoán có tình trạng methyl hóa MGMT, việc thiếu các lựa chọn thay thế tốt hơn cho các khối u không methyl hóa MGMT, cũng như tính an toàn và khả năng dung nạp tương đối của temozolomide. (Xem ‘Không rõ tình trạng MGMT’ ở dưới.)
  • Tuổi >70 hoặc trạng thái hoạt động thấp

Cách dùng liệu pháp toàn thân

  • Temozolomide được uống khi bụng đói, ít nhất hai giờ sau bữa ăn cuối cùng, kèm theo điều trị dự phòng bằng thuốc chống nôn. Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ công thức máu toàn phần và xét nghiệm chức năng gan. (Xem ‘Cách dùng liệu pháp toàn thân’ ở dưới.)
  • Đối với những bệnh nhân có thêm các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: sử dụng glucocorticoid, giảm bạch cầu lympho), chúng tôi đề xuất dự phòng kháng khuẩn chống viêm phổi do Pneumocystis trong quá trình xạ trị kết hợp với temozolomide (Khuyến cáo 2C). Ở những bệnh nhân khác, nguy cơ từ việc dự phòng có thể lớn hơn lợi ích mang lại do nguy cơ mắc Pneumocystis thấp. (Xem ‘Dự phòng Pneumocystis’ ở dưới.)
  • Chúng tôi tránh sử dụng thường quy các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) như omeprazole, esomeprazole và lansoprazole do có thể liên quan đến việc giảm thời gian sống thêm toàn bộ. (Xem ‘Tránh sử dụng thuốc ức chế bơm proton’ ở dưới.)

Liệu pháp thiết bị hỗ trợ

  • Ngoài xạ trị và temozolomide, chúng tôi cũng thảo luận về lựa chọn liệu pháp trường điện xoay chiều cường độ thấp (TTFields), phương pháp đã giúp cải thiện thời gian sống thêm trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. Việc sử dụng thiết bị này được khuyến khích ở những bệnh nhân có nhu cầu, mặc dù yêu cầu phải mang theo thiết bị và duy trì tình trạng cạo da đầu trong suốt thời gian điều trị có thể là một gánh nặng không phải bệnh nhân nào cũng chấp nhận được. (Xem ‘Trường điện xoay chiều’ ở dưới.)

Tiên lượng

  • Thời gian sống thêm toàn bộ trung vị của bệnh nhân glioblastoma là khoảng 10 đến 12 tháng trong các nghiên cứu dựa trên quần thể và khoảng 15 đến 18 tháng trong các thử nghiệm lâm sàng sử dụng liệu pháp tiêu chuẩn. Các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là tuổi, chỉ số trạng thái hoạt động (performance status) và tình trạng methyl hóa vùng promoter MGMT. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Mua gói truy cập
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa